12.01.2011 Eine Veranstaltung des Arbeitsrechtsforums Hannover Die Anstellung von (Zahn)Ärzten im Bereich der ambulanten Versorgung – neues Betätigungsfeld für Arbeitsrechtler? 12.01.2011 Eine Veranstaltung des Arbeitsrechtsforums Hannover Referent: RA Luis Fernando Ureta Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Handels- und Gesellschaftsrecht Kanzlei lehmann und partner rechtsanwälte – fachanwälte Zeppelinstr. 8, 30175 Hannover & Kokenhorststr. 13, 30938 Burgwedel © RA Luis Fernando Ureta

Gliederung Allgemeines - Einführung und Begrifflichkeiten Rechtsgrundlagen Arztstelle (Anstellung) erschaffen und behalten Steuerliche Fragestellungen Vergütung und Haftung des angestellten Arztes nachvertragliches Wettbewerbsverbot Besonderheiten Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Exkurs: Tätigkeit von niedergelassenen Ärzten in einer Klinik Fazit – offene Fragen Ureta

1. Allgemeines - Einführung und Überblick Ureta

1. Allgemeines Bis 2004 Anstellung i.d.R nur als Assistent oder im sog. Jobsharing >> wirtschaftlich zumeist uninteressant 2004 (GMG) Anstellung erleichtert, insb. für die neu eingeführten Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), welche bisher strengen Sektorengrenzen aufbrechen 2007 (VÄndG) deutliche Erleichterung der Anstellung KBV (Humanmediziner) hat ca. 137.000 Mitglieder, angestellte Ärzte in MVZ von 960 (1/2006) auf 6.200 (1/2010) angestiegen Gesundheitssektor ist (der) Wachstumsmarkt Ureta 4 4

1. Allgemeines Zivilrecht Steuerrecht Vertrags(zahn) -arztrecht Berufsrecht z.B. Berufs-ordnung, Weiterbildungs-ordnung z.B. SGB V, ZV-(Zahn)ärzte, BEMA , EBM , GOÄ, GOZ z.B. Miet-, Kauf-, Arbeits- oder Gesell-schaftsrecht z.B. Umsatz-, Einkommens- oder Gewer-besteuer Ureta 5 5

1. Begrifflichkeiten Vertragsarzt, Facharzt, Schwerpunktbezeichnungen Arztstelle („Angestelltenzulassung“) Gemeinschaftspraxis, Berufsausübungsgemeinschaft, Praxisgemeinschaft, Jobsharing ambulanter und stationärer Sektor Planungsbezirk MVZ KV/KZV, Zulassungsausschuss Budget, Punktwert, RLV, QZV Arzneimittel- und Honorarregresse Ureta 6 6

1. Allgemeines – die Zulassung Zulassung zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung Voraussetzung für die Versorgung von GKV-/Kassenpa-tienten in den meisten Fachgruppen gesperrte Planungsbezirke Beachte: bei Zahnärzten seit 2007 keine Zulassungsbe-schränkungen mehr kompliziertes Abrechnungssystem im KV/KZV-Bereich mit restriktiven Vorgaben und allenfalls begrenzten Umsatz-steigerungsmöglichkeiten Die Erlangung der KV-/KZV-Zulassung sowie deren Erhalt und die Abrechnungsmöglichkeiten bestimmen regelmäßig die Gedankenwelt der Mandanten und ihrer Berater Ureta 7 7

2. Rechtsgrundlagen, Literatur Ureta

2. Rechtsgrundlagen § 95 IX SGB V Anstellung Ärzte i.R.d. Bedarfsplanung § 103 IVa SGB V Verzicht Zulassung zugunsten einer Arztstelle § 19 II MBO-Ärzte Anstellung fachfremde Ärzte § 19 III MBO-Ärzte angemessene Vergütung des Angestellten § 32b Ärzte-ZV Konkretisierung und Verweis auf BMV §§ 14, 14a, 15 BMV-Ärzte konkrete Vorgaben Anstellung §§ 23i-23m BedarfsplRL-Ärzte konkrete Vorgaben Anstellung Ureta 9 9

Literaturempfehlungen Schallen, Ärzte-ZV; Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar ZVO-Ärzte; Ratzel/Luxenburger, HdBuch Medizinrecht; Ratzel/Lippert, Kommentar MBO-Ärzte Schäfer-Gölz, RFragen um den angestellten Arzt, ZMGR 2009, 190ff Clausen/Schröder-Printzen, Kooperationsverträge zw. Kran-kenhäusern und niedergelassenen Ärzten, ZMGR 2010, 3 ff Zeitschriften: MedR, GesR, ZMGR, AMR www.kbv.de; www.baek.de; www.kvn.de; www.aekn.de; www.kzbv.de; www.zaekn.de; www.sozialgerichtsbarkeit.de Die Zweigpraxis hat durch die jüngsten Lockerungen ihrer Genehmigungsvoraussetzungen eine erhebliche Aufwertung in der Beratungspraxis erfahren. Die Voraussetzungen „beschränken“ sich nunmehr auf eine Verbesserung der Patientenversorgung am Ort der Zweigpraxis und eine Gewährleistung der Patientenversorgung am Sitz des Vertragsarztes. Was unter einer Verbesserung der Patientenversorgung verstanden werden darf, ist jedoch stark umstritten. Anfangs wurde sogar vertreten, dass jede Zweigpraxis eine Verbesserung der Patientenversorgung darstellt. Diese Auffassung ist unvertretbar. Die Gegenauffassung, wonach die Voraussetzungen denen eines Sonderbedarfs (sehr hoch!) entsprechen sollen, ist aber gleichfalls nicht überzeugend. Da der Referent aktuell in verschiedenen (streitigen) Verfahren in Großraum Hannover mit dieser Problematik berät, wird an dieser Stelle auf eine eigene Stellungnahme verzichtet. Beachte: auch hier kann wieder Gewerbesteuer drohen, bspw. bei Beschäftigung von angestellten Ärzten in der Zweigpraxis. Ureta 10 10

3. Arztstelle schaffen und erhalten Ureta

3. Arztstelle schaffen und erhalten Ausgangsfall: Gemeinschaftspraxis aus 3 Ärzten mit je einer Vertragsarztzu-lassung, Arzt 3 soll zukünftig als Angestellter arbeiten Gemeinschaftspraxis 50% Gesellschaftsver-mögen Arzt1: Arzt 2: Gewinn = Fixum 0% Gesellschaftsver-mögen Arzt 3: Zum Thema Scheingemeinschaftspraxis: BSG 23.06.10 Ureta 12 12

3. Arztstelle schaffen und erhalten Fall: Arzt 3 verzichtet auf seine Zulassung zugunsten einer Arztstelle (= Anstellung). Es wird mit Arzt 3 eine Probezeit von 6 Monaten vereinbart, Kündigungsfrist 2 Wochen – Arzt 3 kündigt nach 3 Wochen § 103 IV b SGB V: … auf seine Zulassung verzichten, um bei einem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden … Zulassungsgremien verlangen wg. Wortlaut § 103 IV b SGB V i.d.R. Anstellungsdauer von 1-2 Quartalen des verzichtenden Arztes vor einer Nachbesetzung mit einem Dritten! „... um ... tätig zu werden ...“ Beachte: Umwandlung von Arztstelle in Vertragsarztzulas-sung nach h.M. ausgeschlossen Ureta 13 13

3. Arztstelle schaffen und erhalten Arzt muss nach h.M. zugunsten eines konkreten Vertrags-arztes auf Zulassung zwecks Umwandlung in eine Arztstelle verzichten, auch bei Anstellung in Gemeinschaftspraxis (GP) anders: Verzicht zugunsten MVZ Probleme/Fragen: Wer ist Arbeitgeber des angestellten Arztes in GP? Wem gehört die Arztstelle/Zulassung, wenn Gemein-schaftspraxis gekündigt wird? Fall: Arzt 3 hat zugunsten von Arzt 1 verzichtet, Arbeitgeber ist die Gemeinschaftspraxis. Arzt 1 und 2 streiten sich, Gemeinschaftspraxis wird von Arzt 1 gekündigt. Wem gehört die Arztstelle (=Zulassung=Budget=Umsatz)? Ureta 14 14

4. Steuerliche Fragestellungen Ureta

4. Steuerliche Fragestellungen Fallbeispiele aus der Praxis: 2 Anästhesisten (Gemeinschaftspraxis) beschäftigen einen Kollegen auf einer Arztstelle. Alle 3 Ärzte sind regelmäßig in verschiedenen OP-Zentren und Kliniken tätig 2 Allgemeinmediziner beschäftigten einen Kinderarzt und einen Gynäkologen Zahnarzt beschäftigt einen Kollegen, die Praxis arbeitet im Schichtsystem Problem Gewerbesteuer: ausreichende Prägung/Überwachung der Tätigkeit des Angestellten? was, wenn Überwachung fachlich, räumlich oder zeitlich nicht möglich? Ureta 16 16

5. Vergütung und Haftung des angestellten Arztes Ureta

5. Vergütung des angestellten Arztes Fälle aus der Praxis Arzt erhält monatliche Grundvergütung i.H.v. 1,-- €/brutto zzgl. Beteiligung i.H.v. 35% an den von ihm erwirtschafteten Umsätze. Arzt erhält eine Bruttovergütung i.H.v. 35% der von ihm erwirtschafteten KV-Umsätze sowie 45% seiner privatärztlichen Umsätze, mind. aber 5.000 €/mtl. Probleme bei Umsatzbeteiligung generell: Wie ermitteln im Bereich KV/KZV? Ausschluss von Manipulationen/Patientensteuerung? Umgang mit veranlassten Leistungen (z.B. Labor, Ernährungs- beratung, Zahnreinigung u.s.w.) keine Konstanz im GKV-Bereich – z.T. Schwankungen 10-20% Ureta 18

5. Haftung des angestellten Arztes typische Klausel: „Der Arzt haftet für die von ihm (anteilig) verursachten Regresse (z.B. Arznei- oder Hilfsmittelverordnung, Honorar) und Ansprüchen Dritter anlässlich der Behandlung von Patienten, soweit diese nicht durch eine Haftpflichtversicherung abgedeckt sind“ Fragen/Probleme: (un)zulässige Haftungsverlagerung? Schadensverursachung ermittelbar? I.d.R. mehrere Jahre, bis Schaden fest steht (z.B. wg. Verfahrensdauer Regressverfahren) Ureta 19

6. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot Ureta

6. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot Fall aus der Praxis: Wie Ausgangsfall (Gemeinschaftspraxis mit 3 Partnern), es verzichtet aber der Senior zugunsten einer Anstellung. Kaufpreis für Anteil beträgt 250.000 € Nachvertragliches Wettbewerbsverbot im Kaufvertrag: „Verbot einer ambulanten ärztlichen Betätigung in einem Radius von 5 Kilometern um den Praxissitz für einen Zeitraum von 2 Jahren nach Übernahme.“ Nach 2 Jahren Anstellung kündigt der angestellte „Senior“ und lässt sich in direkter Nachbarschaft (als Privatarzt) nieder Frage: kann Wettbewerbsverbot aus Anteilskaufvertrag für Dauer der Anstellung ruhen und danach aufleben oder muss ein solches auch im Anstellungsvertrag vereinbart werden? Ureta 21

6. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot Klausel zur Karenzentschädigung: „Der ArbN muss sich auf die Karenzentschädigung an-rechnen lassen, was er durch anderweitige Verwertung seiner Arbeitskraft während der Dauer des Konkurrenz-verbotes erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Vorstehendes gilt nur dann, wenn die Entschädigung unter Hinzurechnung dieses Betrages den Betrag des zuletzt vom ArbN bezogenen vertragsmäßigen Arbeitsentgelts um mehr als 10% übersteigt. In gleicher Weise wird das von der BfA an den ArbN gezahlte Arbeitslosengeld auf die Entschä-digung angerechnet.“ (Vertragsmuster ZÄKN) ►► Ureta 22

6. Nachvertragliches Wettbewerbsverbot ►► Folge: Arzt verdiente bisher 2.200 €/mtl. in neuer Anstellung 2.100 €/mtl. Karenzentschädigung verringert sich von 1.100 auf 320 €/mtl. 2.100 + 1.100 = 3.200; Diff. zu 2.200 = 1.000; 10% von 2.200 = 220; 1.000 - 220 = 780; 1.100 - 780 = 320,-- € Ureta 23

7. Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Ureta

Im MVZ sind 2 Orthopäden und der Anästhesist als Angestellte tätig. 7. Besonderheiten MVZ Fall: Wie Ausgangsfall: Arzt 3 (Anästhesist) verzichtet auf seine Zulassung zugunsten einer Arztstelle (= Anstel-lung) im MVZ, welches gerade gegründet wird. Im MVZ sind 2 Orthopäden und der Anästhesist als Angestellte tätig. Anästhesist kündigt nach 3 Monaten, aber noch während der Probezeit (2-Wochen-Frist) Klinik findet in 6 Monaten keinen Nachfolger Folgen für das MVZ? Ureta 25 25

7. Besonderheiten MVZ Voraussetzungen MVZ: ärztlich geleitet fachübergreifend (mind. 2 versch. Vollzulassungen / Arztstellen) Träger müssen Leistungserbringer ambulante Versorgung sein Probleme: Wenn Zulassungsvoraussetzungen (-), dann Verlust Zulassungsstatus als MVZ, dann Entschädigungsloser Verlust der Arztstellen (Zulassungen) Frage: Arzt wird für mehrere Monate freigestellt – Zulassungsvoraussetzung noch gegeben? Ureta 26 26

7. Besonderheiten MVZ Konsequenzen im Ausgangsfall falls nicht spätestens binnen 6 Monaten Arztstelle mit Anästhesist neu besetzt, Verlust der entsprechenden Arztstelle Verlust Kriterium „fachübergreifend“ (nur Orthopäden) d.h. Verlust Zulassungsvoraussetzung d.h. Verlust Zulassung MVZ d.h. Verlust auch der beiden orthopädischen Zulassungen/Arztstellen Ureta 27

8. Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Klinik Ureta

8. Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Klinik Typische Fallgestaltungen: Belegarzt: niedergelassener Arzt behandelt eigene Patienten in Klinik im eigenen Namen und auf eigene Rechnung, Klinik rechnet Hotel- und Pflegeleistung mit Krankenkasse oder Patient ab Konsiliararzt: (niedergelassener) Arzt wird zur Beratung in seinem Fachgebiet hinzugezogen Honorararzt (schwarzer/unechter Belegarzt): erbringt als freier Mitarbeiter ärztliche Hauptleistung, Klinik rechnet gesamte Leistung ggü. Krankenkassen / Patienten ab. Ureta 29

8. Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Klinik Frage: Darf eine Klinik Leistungen eines „unechten“ Honorararztes abrechnen? NEIN: z.B. LSG Sachsen v. 30.04.2008, Klage im Rahmen der Revision vor BSG zurückgenommen; SG v. 24.11.2010 JA: z.B. VerwG Hannover v. 22.07.2010, Berufung erfolgt; VerwG FaM v. 09.02.2010 in Literatur höchst umstritten Konsequenz wenn unzulässig: kompletter Verlust des Vergütungsanspruchs (streng formale Betrachtungsweise) z.T. bieten Kliniken daher Ärzten nur Anstellung an

8. Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Klinik BILD v. 29.09.10 – Der Skandal um Schwarzarbeit in hanno-verschen Kliniken: Haben Top-Manager Sozialversicherungen und Fiskus betrogen? Im Januar durchsuchten 150 Beamte von Steuerfahndung und Zoll die 13 Krankenhäuser des Klinikums der Region Hannover. Jetzt stehen die Ermittlungen vor dem Abschluss: Nach BILD-Informationen bereitet Staatsanwalt Dr. Daniel Blankenburg (31) die Anklage vor – drei Vorstände sollen sich vor Gericht verantworten! Im Visier der Fahnder: die Klinikum-Geschäftsführer …… . Es geht um Schwarzarbeit, Nichtabführen von Sozialversicherungsbeiträgen. Die Manager sollen dafür verantwortlich sein, dass von Sommer 2005 bis März 2009 mehr als 140 Mitarbeiter als so genannte Scheinselbständige von der Krankenhausgesellschaft beschäftigt wurden. Darunter Rettungs- und Transportsanitäter, Rettungshelfer, Ärzte, Krankenschwestern, Patientenbetreuer, Kraftfahrer und Mitarbeiter der Fuhrparklogistik. ...... Ureta 31

8. Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Klinik Rechtlicher Status des Honorararztes - Arbeitnehmer oder Selbständiger? Konsequenzen in unterschiedlichen Bereichen: Arbeitsrecht (Kündigungsschutz, Tarifrecht, Betriebs-/Personalrat …)? Sozialversicherungspflicht? Lohnsteuerpflicht? Auswirkungen auf Position des Chefarztes (CA) - CA-Verträge i.d.R. mit Entwicklungsklausel: Wenn durch KoopVerträge mit niedergelassenen Ärzten Ab-rechnungsmöglichkeiten des CA beeinflusst werden? vgl. dazu Clausen & Schröder-Printzen, ZMGR 2010, 3/13; BAG 12.01.2005 zu CA-Verträgen (Änderungsvorbehalte, Widerruf, Transparenz u.s.w.) Ureta 32

9. Fazit - Fragen Noch Zeit? Noch Fälle? Noch Fragen? 33 Ureta/Lange

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