Der Arzt als Mandant Augsburger Anwaltverein Monatsveranstaltung 29.09.2011 Kanzlei Bittrich + Winkler Vertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches Berufsrecht Maximilianstraße 85, 86150 Augsburg Tel.: 0821/455055-0 Fax: 0821/455055-20 www.kanzlei-med.de

Der Arzt als Mandant I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten, insbesondere Praxisabgabeverfahren II. Honorar / Abrechungsprüfung / Richtgrößenprüfung III. Ärztliches Berufsrecht

I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten Niederlassung im nicht überversorgten (Planungs-)Bereich (= keine Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss), § 95 SGB V, §§ 19 ff Ärzte-ZV damit im Wesentlichen verbunden: Grundsätzlich voller Versorgungsauftrag (d.h. mind. 20 h/Wo Sprechstunden) – daneben auch Beschränkung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte möglich (sog. „Halbtagszulassung“) Nebentätigkeit nur in geringem Umfang (BSG: max. 13 h/Wo) Residenzpflicht (Wohnung in der nähe der Praxis)

Praxisabgabeverfahren im gesperrten Planungsbereich § 103 Abs Praxisabgabeverfahren im gesperrten Planungsbereich § 103 Abs. (4) SGB V Nach den Bedarfsplanungsrichtlinien unterliegen derzeit folgende Arztgruppen der Bedarfsplanung: Anästhesisten Augenärzte Chirurgen HNO-Ärzte Frauenärzte Hautärzte Facharzt-Internisten Kinderärzte Nervenärzte (auch Neurologen, Psychiater, Psychiater und PT) Orthopäden Psychotherapeuten (PP, KJP) Radiologen Urologen Hausärzte (Allgemein-/Praktische Ärzte, HA-Internisten)

Anwendungsbereich des § 103 Abs. (4) SGB V Ende der Zulassung eines Vertragsarztes in einem Zeitpunkt, in dem für den betreffenden Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen bestehen Ende der Zulassung durch Verzicht, Entziehung und Tod Veröffentlichung der Anordnung von Zulassungssperren in Bayern im „Bayerischen Staatsanzeiger“

Fortführungsgedanke der bisherigen Vertragsarztpraxis Bestehen einer übergabefähigen Praxis, d.h. die Praxis muss noch einen nennenswerten Vermögenswert besitzen (Hauptkriterium: ausreichend hohe Anzahl an abgerechneten Scheinen vor Praxisübergabe) Ausschreibung des Vertragsarztsitzes auf Antrag durch die Kassenärztliche Vereinigung durch amtliche Bekanntmachung

Nachbesetzungsverfahren Zulassungsausschuss (ZA) beraumt Termin zur mündlichen Verhandlung an, d. h. Ladung aller am Abgabeverfahren Beteiligten Bewerbung mittels förmlichem Zulassungsantrages Bewerber muss allgemeine Zulassungsvoraussetzungen erfüllen (insbesondere Approbation, abgeschlossene Weiterbildung, Beendigung eines eventuell noch bestehenden Beschäftigungsverhältnisses)

Auswahlverfahren durch den ZA (1) Nur durchzuführen bei mehreren Bewerbern für den ausgeschriebenen Vertragsarztsitz ZA hat Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen Ermessensentscheidung entfällt, wenn nur ein Bewerber Bei der Auswahlentscheidung sind gesetzliche Kriterien zu berücksichtigen (§ 103 Abs. IV SBG V)

Auswahlverfahren durch den ZA (2) Gesetzliche Kriterien: Berufliche Eignung Approbationsalter Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit Bewerber = Ehegatte, Kind des Abgebers Bewerber = angestellter Arzt des Abgebers Bewerber = bisheriger Gemeinschaftspraxispartner des Abgebers (Job-Sharing Juniorpartner) Dauer der Eintragung in der Warteliste Interessen der oder des in der Praxis verbliebenen Partner/s Wirtschaftliches Interesse des Abgebers (nur insoweit zu berücksichtigen, als der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertes der Praxis nicht übersteigt) Versorgungsstrukturgesetz (VG): u.a. mind. 5-jährige Tätigkeit im unterversorgten Gebiet als zusätzliches Kriterium

Sonstiges Beteiligte (= Bewerber, Abgeber, KV) können gegen die Entscheidung des ZA Widerspruch einlegen  Rechtsfolge: Aufschiebende Wirkung, d.h. z.B. ein abgelehnter Bewerber kann durch den Widerspruch die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit des ausgewählten Nachfolgers zunächst verhindern VG: KV soll bei Nachbesetzungsverfahren ein Vorkaufsrecht bekommen (wenn ZA einen Nachfolger ausgewählt hat und ein Praxiskaufvertrag zustande gekommen ist; kein Vorkaufsrecht der KV wenn Nachfolger u.a. Ehegatte, Kind, bisher angestellter Arzt oder GP-Partner ist)

Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten Sog. Job-Sharing Zulassung oder Job-Sharing Anstellung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 4 und 5 SGB V, §§ 23a ff Bedarfsplanungs-Richtlinie (bei Zulassungsbeschränkungen) Voraussetzung: Verpflichtung zur Leistungsbegrenzung (Budgetdeckelung) Anstellung bei einem bereits niedergelassenem Arzt im nicht überversorgten Gebiet gem. § 95 Abs. (9) SGB V, § 32 b Ärzte-ZV, § 14 a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) Vorteil: keine Budgetdeckelung wie im Rahmen des Job-Sharing Anstellung im überversorgten Gebiet gem. § 104 Abs. (4b) SGB V durch Verzicht und Anstellung (VG: auf Antrag des anstellenden Arztes „Umwandlung“ der Anstellung in Zulassung möglich) Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) gem. § 95 Abs. (1) SGB V bzw. bei Zulassungsbeschränkungen Anstellungsmöglichkeit im Rahmen der Nachbesetzung eines aus dem MVZ ausgeschiedenen Arztes gem. § 103 Absatz (4a) SGB V

Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten Sondertatbestände: Sonderbedarfszulassung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 3 SGB V, §§ 24 ff Bedarfsplanungs-Richtlinie Belegarztzulassung gem. § 103 Abs. (7) SGB V Ermächtigung i. d. R. nur für einzelne Leistungen und zeitlich begrenzt (2 Jahre) gem. § 95 Abs. (1) SGB V, §§ 31, 31a Ärzte-ZV Keine „freie Mitarbeit“ möglich!!

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), § 95 Abs. (1) SGB V Wesentliche Voraussetzungen: Gründungseigenschaft: nur durch Leistungserbringer, die durch Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen - z.B.: Ärzte/Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Heil- und Hilfsmittelerbringer (z.B.: Physiotherapeuten, Sanitätshäuser), Apotheken (VG: nur noch VA, KH und gemeinnützige Träger) Fachübergreifende Tätigkeit, d.h. mindestens zwei Ärzte verschiedener Fachgruppen und/oder verschiedener Schwerpunktbezeichnungen als Angestellte oder als Vertragsärzte Ärztliche Leitung Zulässige Organisationsformen: GbR, PartG, GmbH, AG (wenn im MVZ Vertragsärzte tätig sind  in Bayern nur GbR und PartG)

II. Honorar / Abrechungsprüfung Allgemeines: Kassenärztliche Vereinigung (KV) erhält von den Krankenkassen quartalsweise ein nach dem Honorarvertrag kalkuliertes Eurovolumen, die sog. morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) MGV ergibt sich im Wesentlichen auf der Basis des mit dem regionalen Punktwert bewerteten Leistungsbedarfs im Jahr 2008 MGV ist Grundlage für die Berechung des Regelleistungsvolumen (RLV) und der sog. „qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen“ (QZV)

Honorar / Abrechungsprüfung Honorarbestandteile Sog. freie Leistungen außerhalb der MGV (z.B. Vorsorgeuntersuchungen, ambulante OP, Hausbesuche) Regelleistungsvolumen (RLV) Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)

Regelleistungsvolumen (RLV) (KV-bezogener arztgruppenspezifischer) Fallwert x Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal x Altersfaktor („Morbiditätsfaktor“/praxisbezogen) Minderung des Fallwertes für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe liegenden Fall wie folgt (Abstaffelung): - um 25 %: für Fälle > 150 % bis 170 % der durchschnittlichen Fallzahl - um 50 %: für Fälle > 170 % bis 200 % der durchschnittlichen Fallzahl - um 75 %: für Fälle > 200 % der durchschnittlichen Fallzahl

Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV) QZV sind ein seit dem 01.7.2010 neuer Honorarbestandteil, in denen ein Großteil der bisher freien Leistungen gebündelt wird Pro Arztgruppe gibt es mehrere QZV (z.B. Hausärzte: 22, Augenärzte: 5) Berechnung QZV: QZV-Fallwert x QZV-relevante Leistungsfallzahl Arzt im Vorjahresquartal

Antrag auf Ausnahme von der Abstaffelung Auf Antrag (!) des Arztes können Leistungen über das arzt-/praxisbezogene RLV hinaus vergütet werden (Anerkennung höherer Fallzahlen) Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten (= überdurchschnittliche Fallzahlsteigerung im Vergleich zum Fallzahlanstieg der Fachgruppe) wegen: - urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes der eigenen BAG / eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung - Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen BAG / eines Arztes in der näheren Umgebung - eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Basisquartal geführt hat (z.B. Krankheit, Praxis im Aufbau/Jungpraxis

Antrag auf Erhöhung des RLV / QZV - Fallwertes wegen Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten – bezogen auf den Fallwert - ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag (liegt vor, wenn an die Durchführung der ärztlichen Leistung besondere qualitative oder organisatorische Anforderungen zu stellen sind) oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung (kann aufgrund eines besonderen ärztlichen Leistungsspektrums oder einer besonderen Patientenstruktur vorliegen)  nur auf Antrag ! Zusätzlich: Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten (Verlust > 15 % gegenüber Vorvorjahresquartal) / Härtefallregelung

Richtgrößenprüfung Einleitung von Amts wegen wenn Verordnungsvolumen nach Vorab-Prüfung das Richtgrößenvolumen um 15 % überschreitet Aufforderung der Prüfungsstelle zur schriftlichen Stellungnahme (Frist i.d.R. 2 bis 4 Wochen - keine persönliche Anhörung)

Stellungnahme Arzt an die Prüfstelle Geltendmachung von „Praxisbesonderheiten“ Umstände die es dem Arzt auch bei wirtschaftlichem Verhalten unmöglich machen, die Richtgröße einzuhalten Gegeben bei einem von der Durchschnittspraxis abweichenden verschreibungsintensiven Patientengut und bei teuren Arzneimittelinnovationen Berücksichtigung der „Anlage 2“ zur Richtgrößenvereinbarung (Wirkstoffliste) Keine pauschale Begründung der Praxisbesonderheiten (für jede einzelne Praxisbesonderheit bei dem individuellen Patienten konkret darlegen – und die auf die Besonderheiten entfallenden Verordnungskosten berechnen)

Entscheidung der Prüfstelle Beratung des Vertragsarztes wenn die nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigte Überschreitung des Richtgrößenvolumens zwischen 15 und 25 % beträgt Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung („Regress“) bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % Prüfstelle soll vor ihrer Entscheidung und Festsetzung auf eine entspr. Vereinbarung mit dem VA hinwirken, die eine Minderung des Regresses um bis zu 20 % zum Inhalt haben kann bei Nachweis des VA, dass eine wirtschaftliche Gefährdung vorliegt  Stundung oder Erlass des Erstattungsbetrages durch KV möglich VG: bei erstmaliger Überschreitung um mehr als 25 %  nur individuelle Beratung

Ablauf des Widerspruchverfahrens / Klage Widerspruch der Betroffenen innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe/ Zustellung Widerspruch zum Beschwerdeausschuss (BA) Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung i. d. R. persönliche Anhörung nur auf Antrag Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses hat keine aufschiebende Wirkung, d.h. Regressforderung kann sofort durch Verrechnung mit den Honorarforderungen des Arztes vollzogen werden

III. Ärztliches Berufsrecht Beispiele: GEWERBLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG NEBEN ÄRZTLICHER TÄTIGKEIT Vgl. hierzu vor allem: BGH vom 29.05.2008, Az. I ZR 75/05 OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 18.02.2009 - 6t A 1456/05.T – RID 09-02-210 HeilberG NRW § 31 I; BO NRW §§ 1 I 2, 3 II Leitsatz: Ein Arzt, der in den Räumen seiner Praxis eine gewerbliche Ernährungsberatung durchführt, handelt nicht berufsrechtswidrig, wenn er diese Tätigkeit im Übrigen von seiner freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit in zeitlicher, organisatorischer, wirtschaftlicher und rechtlicher Hinsicht getrennt hält (im Anschluss an BGH, Urt. v. 29.05.2008 - I ZR 75/05 - NJW 2008, 2850 = MedR 2008, 613). ABGABE DIÄTETISCHER LEBENSMITTEL LG Braunschweig, Urt. v. 02.10.2008 – 21 O 312/08 – RID 09-03-189 GesR 2009, 333 Die Abgabe diätetischer Lebensmittel durch einen Arzt stellt jedenfalls dann keinen Verstoß gegen § 3 Abs. 2 BO Ärztekammer Niedersachsen dar, wenn sie sich im Rahmen der erforderlichen Therapie bewegt.

Folgen einer berufsrechtlich relevanten strafrechtlichen Verurteilung des Arztes Z. B. Kapitaldelikte gegen Leib und Leben, Abrechnungsbetrug, Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung von Patienten, Mitarbeitern,.. Wichtig: PRAXISBEZUG, Ansehen der Ärzteschaft Kumulativ je nach Schwere und Relevanz der Straftat möglich: Ruhen/ Widerruf der Approbation Berufsrechtliche Sanktionen Disziplinarmaßnahmen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung Entziehung der (zahn)ärztlichen Zulassung Regresse ( Rückzahlung rechtswidrig erlangter Honorare)

Widerruf/ Ruhen der Approbation Rechtsgrundlage/ Zuständigkeit Rechtsgrundlage: Ruhen: § 6 Bundesärzteordnung (BÄO), § 5 Zahnheilkundegesetz (ZHG) Widerruf: § 5 Abs. 2 BÄO, § 4 Abs. 2 ZHG Zuständigkeit: örtl. zuständige Bezirksregierungen Anhörungspflicht des Betroffenen wegen Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit, Art. 12 GG Behörde hat eigenes Ermessen (Stichwort: „berufsrechtlicher Überhang“) Information erhält die Behörde in der Regel gemäß Nr. 26 MiStrA Achtung: gilt für Urteile als auch für Strafbefehle

Widerruf/ Ruhen der Approbation Verfahren Voraussetzung für Widerruf: Feststellung der Unwürdigkeit und Unzuverlässigkeit zur Ausübung des (zahn)ärztlichen Berufes Unwürdigkeit= wenn der Arzt durch sein in der Vergangenheit gezeigtes Verhalten nicht mehr das zur Ausübung des ärztlichen Berufs notwendige Ansehen und Vertrauen besitzt und dadurch den Berufsstand der Ärzte schwer belastet. Unzuverlässigkeit= wenn der Arzt keine ausreichende Gewähr für eine ordnungsgemäße Berufsausübung mehr bietet. Alternative: freiwilliger Verzicht, § 9 BÄO, § 7 ZHG mit möglichen positiven Konsequenzen für die Wieder-Erteilung

Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/ Zahnärzten Rechtsgrundlage: Heilberufe-Kammergesetze der Länder (HKaG) in Verbindung mit der Berufsordnung für Ärzte (BOÄ) Zuständigkeit Vorstand des örtlich zuständigen (Zahn)Ärztlichen Bezirksverbandes (Art 38 Abs. 1 HKaG) Dieser ist gehalten, zunächst den Arzt/ das Mitglied anzuhören (Art. 38 Abs. 3 HKaG). Gemäß § 2 Abs. 6 Bay BOÄ hat der Arzt die Verpflichtung, hierbei mitzuwirken Inhalt es muss ein Verstoß gegen die jeweilige Berufsordnung vorliegen

Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/ Zahnärzten Vorwurf: Verstoß gegen die Berufsordnung  Verstöße gegen folgende Gesetze bedeuten in der Regel oft auch einen Verstoß gegen die Berufsordnung : Strafgesetzbuch, StGB Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb, UWG Arzneimittelgesetz, AMG Heilmittelwerbegesetz, HWG

Berufsgerichtsbarkeit Mögliche Reaktionen des Bezirksverbands Erteilung einer Rüge bei geringer Schuld (Art. 38 Abs. 1 HKaG) Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens, Art. 39 . 66 ff. HKaG auf Antrag (Art 77 HKaG). Zuständigkeit: Zivilgericht, Landgericht München I bzw. Nürnberg-Fürth, Art. 68 Abs. 2 HKaG.

Mögliche Sanktionen im berufsgerichtlichen Verfahren Verweis Geldbuße bis 50 t € Entziehung der Delegierteneigenschaft oder der Mitgliedschaft oder eines Amts in Organen der Berufsvertretung Entziehung der Wählbarkeit zum Delegierten oder in Organe der Berufsvertretung bis zur Dauer von 5 Jahren Ausschluss aus der Berufsvertretung, wenn die Mitgliedschaft freiwillig ist. vgl. z. B. Art 67 bay. HKaG

Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung Verfahren und Zuständigkeit Zuständigkeit: Kassenärztliche Vereinigung Rechtsgrundlage: Satzungen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen, in Bayern z. B. gemäß § 18 der Satzung der KVB in Verbindung mit § 27 Zulassungsverordnung für Ärzte Verstoß gegen Satzungsrecht und SGB V Bei Straftaten: diese müssen im Zusammenhang mit der vertragsärztlichen Tätigkeit stehen oder auf eine Gefährdung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung oder Patienten schließen lassen

Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung Sanktionen: Geldbuße bis 10 t EURO Ruhen und Entziehung der Zulassung  über Antrag beim Zulassungsausschuss Entziehung der Delegierteneigenschaft

Entziehung der vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung Rechtsgrundlage: § 21 Zulassungsverordnung für Vertrags(Zahn)Ärzte Voraussetzung: Behaftung mit geistigen oder sonst in seiner Person liegenden schweren Mängeln Neigung zu Straftaten= in der Person liegende Mängel Widerruf der Approbation führt automatisch zur Entziehung der Zulassung  Voraussetzung der Zulassung ist das Vorhandensein der (zahn)ärztlichen Approbation

Rückzahlung rechtswidrig zu viel erhaltener Beträge sachlich-rechnerische Richtigstellung § 106 a SGB V

Achtung: Scheingemeinschaftspraxis Vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.06.2010 (Az. B 6 KA 7/09 R) Betroffene Rechtsgebiete: - Gesellschaftsrecht - Vertragsarztrecht/ Sozialrecht - Arbeitsrecht - Strafrecht  Abrechnungsbetrug Folgen: - sachlich-rechnerische Richtigstellung - Disziplinarstrafe - schlimmstenfalls: Zulassungsentziehung

Der Arzt als Mandant Augsburger Anwaltverein, 29.09.2011 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kanzlei Bittrich + Winkler Vertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches Berufsrecht