Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen Rehabilitation: Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen PD Dr. med. Petra E. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf petra.franke@lvr.de Reha-Vorlesung 11/2011

15,9 Mrd. Euro Volkswirtschaftliche Kosten durch Alkoholkonsum Indirekte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen Produktionsausfälle durch alkoholbedingte Erkrankungen und Fehlen am Arbeitsplatz (17%) Erhöhte Sterblichkeit durch alkoholbedingte Erkrankungen und Unfälle (69%) (3) Frühzeitige Berentung (14%) 15,9 Mrd. Euro (Forberger & Rehm, 2010)

8,5 Mrd. Euro Volkswirtschaftliche Kosten durch Alkoholkonsum Direkte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen Stationäre Behandlungen (29%) Ambulante Behandlungen (45%) nicht-medizinische direkte Kosten (16%) Rehabilitation (10 %) 8,5 Mrd. Euro (Forberger & Rehm, 2010)

24,4 Milliarden € pro Jahr (2002) Direkte und indirekte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen: Geschätzter volkswirtschaftlicher Schaden durch alkoholbezogene Morbidität und Mortalität in D: 24,4 Milliarden € pro Jahr (2002) (Forberger & Rehm, 2010)

Epidemiologie: Alkoholismus Riskanter Konsum Männer: > 30 g Reinalkohol (Tag) 10,4 Mio. Personen Frauen: > 20 g/Tag Missbrauch 2,7 Mio. (3,8%) DSM-IV/ICD-10 Kriterien Abhängigkeit 1,7 Mio. (2,4%) DSM-IV/ICD-10 Kriterien in Behandlung* 163 000 Personen * = Entwöhnungsbehandlungen, Rehabilitation = 1-2 % Quelle: IFT München, 2004: 18-59 jährige Personen in Deutschland

Definition: Rehabilitation lat.: rehabilitatio  „das Wiederherstellen (eines Zustandes)“ (Wieder)Eingliederung eines Kranken, körperlich oder geistig Behinderten in das berufliche und gesellschaftliche Leben

Welche unterschiedlichen Rehabilitationsformen gibt es ? 1. ambulante Rehabilitation 2. ganztägig ambulante Rehabilitation 3. ambulante Nachsorge nach abgeschlossener stationärer Rehabilitation 4. stationäre Rehabilitation ca. 30% im Jahr 2004; nach Köhler et al. 2007

Gesetzliche Grundlage: Rehabilitation Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen vom 04.05.2001 Vereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger bei der Akutbehandlung (Entzugsbehandlung) und medizinischen Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung) Abhängigkeitskranker

§ 1 Gegenstand Regelt die Zuständigkeit und das Verfahren bei der Bewilligung von Leistungen für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige (Abhängigkeitskranke), wenn Leistungen der Krankenversicherung und/oder der Rentenversicherung in Betracht kommen. Zudem definiert sie die an die Rehabilitationseinrichtungen zu stellenden Anforderungen (Anlagen 1 und 2). (2) Eine Abhängigkeit i. S. der Vereinbarung liegt vor bei — Unfähigkeit zur Abstinenz oder Verlust der Selbstkontrolle oder — periodischem Auftreten eines dieser beiden Symptome (3) Ambulante und stationäre Entwöhnungs- sowie Entzugsbehandlungen.

§ 2 Ziele der medizinischen Rehabilitation (1) Abstinenz zu erreichen und zu erhalten, - körperliche und seelische Störungen weitgehend zu beheben oder auszugleichen, die Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft möglichst dauerhaft zu erhalten bzw. zu erreichen. (2) Besonderheit: Rehabilitation Drogenabhängiger in Rehabilitationseinrichtungen für Abhängigkeitskranke bei übergangsweisem Einsatz eines Substitutionsmittels (Anlage 4)

§3 Entwöhnungsbehandlungen (1) Eine Entwöhnungsbehandlung wird bewilligt, wenn die persönlichen/medizinischen (Rehabilitationsbedürftigkeit ‚ - fähigkeit und -prognose) und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind Maßnahmen der Beratung und Motivierung vorangegangen sind und der Abhängigkeitskranke motiviert und zudem bereit ist, eine ggf. erforderliche Nachsorge in Anspruch zu nehmen. Vor der Entwöhnungsbehandlung muss erforderlichenfalls eine Entzugsbehandlung (§ 4) durchgeführt worden sein. Kriterien, die bei der Entscheidung über die im Einzelfall zweckmäßige Leistungsform zu berücksichtigen sind (Anlage 3). Art, Ort, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Entwöhnungsbehandlungen bestimmt der Rehabilitationsträger unter Berücksichtigung der Schwere der Krankheit und der persönlichen Verhältnisse des Abhängigkeitskranken. Die im Sozialbericht hier zu enthaltenen Anregungen sollen angemessen berücksichtigt werden. Berechtigten Wünschen des Abhängigkeitskranken wird entsprochen. Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sind zu beachten.

§ 5 Zuständigkeit Für die Bewilligung der Entwöhnungsbehandlung (§ 3) ist zuständig 1. der Rentenversicherungsträger, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 9 bis 11 SGB VI (§§ 7 und 8 ALG) erfüllt sind und kein gesetzlicher AusschIuss gegeben ist, 2. die Krankenkasse, wenn die Voraussetzungen nach Nr. 1 nicht vorliegen, jedoch die Voraussetzungen der § 27 und 40 SGB V erfüllt sind. (2) Für die Entzugsbehandlung (§ 4) ist die Krankenkasse zuständig.

§ 6 Verfahren Der Antrag auf medizinische Leistungen zur Reha ist auf speziell dafür vorgesehenen Vordrucken zu stellen. Dem Antrag sind beizufügen: - ärztliches Gutachten/Befundbericht über die medizinische Notwendigkeit der Rehabilitation mit Prognose -ein aussagekräftiger, fachgerecht erstellter Sozialbericht (Vordruck)

§ 8 Finanzierung Die Vergütungssätze für medizinische Leistungen zur Rehabilitation werden zwischen den Rehabilitationsträgern und den Leistungserbringern gesondert vereinbart. (2) Die Kosten für die Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation, soweit sie ausschließlich therapeutische Einzel- bzw. Gruppengespräche enthalten, werden pauschaliert vergütet. Über die Höhe der Pauschale stimmen sich die Krankenkassen und die Rentenversicherungsträger ab.

Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärer Anlage 2 zur <Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen> vom 04.05.2001 Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärer medizinischer Leistungen zur Rehabilitation I Der Träger der Einrichtung muss 1.1. Mitglied in einem Verband der Freien Wohlfahrtspflege sein oder 1.2. juristische Person des öffentlichen Rechts sein oder 1.3. eine Anerkennung als gemeinnützige Einrichtung besitzen oder 1.4. ein privater Träger sein und über eine Konzession nach § 30 der Gewerbeordnung verfügen. Für die Belegung durch die gesetzlichen Krankenkassen ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V Voraussetzung.

Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärer medizinischer Leistungen zur Rehabilitation II 2. Die Einrichtung muss ein wissenschaftlich begründetes Therapiekonzept vorlegen, das u. a. Aussagen zum diagnostischen Vorgehen, zu den Leistungen und zu den therapeutischen Zielen einschließlich der Leistungsdauer enthält. 3. Die Einrichtung muss bereit sein, sich an Qualitätssicherungs- programmen einschließlich Effektivitätskontrollen zu beteiligen und die durchgeführten Leistungen dokumentieren. 4. In der Einrichtung müssen auf dem Gebiet der Suchtkrankenarbeit qualifizierte und erfahrene Mitarbeiter zur Verfügung stehen: 4.1. Ärzte, 4.2. approbierte psychologische Psychotherapeuten oder Diplom-Psychologen 4.3. Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagogen sowie 4.4. Ergotherapeuten (i. S. d. Ergotherapeutengesetzes), Arbeitserzieher oder vergleichbare Qualifikation

Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärer medizinischer Leistungen zur Rehabilitation III Die Einrichtung muss einen ärztlichen Leiter haben. Dieser ärztliche Leiter soll die Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharzt für Psychotherapeutische Medizin abgeschlossen haben oder eine andere Facharztqualifikation mit der Zusatzbezeichnung <Psychotherapie> oder <Psychoanalyse> besitzen. Im Leitungsteam müssen außerdem die Fachbereiche Psychologie und Sozialarbeit vertreten sein. Zur abgestimmten Planung und Umsetzung der Rehabilitationsziele ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit des Rehabilitationsteams sicherzustellen.

Erfolg von Entwöhnungsbehandlungen im Langzeitverlauf „Tübinger Modell“- 6 Wo. stat./1 J. amb. Katamnesestudie Max-Planck-Institut nach 1 Jahr abstinent: 65.5 % abstinent nach Rückfall: 8,7 % rückfällig: 25.8 % Küfner et al. 1988, 4-Jahres Katamnese; Mann & Batra, 1993, Zobel et al. 2004, nach: Köhler et al. 2007

Einflussvariablen auf Therapiedauer und -erfolg Trend für verkürzte Behandlungszeiten im internationalen Vergleich Individualisierung der Therapiebausteine Durchschnittliche Behandlungszeit 3-4 Monate Längere Behandlungszeiten bei schwerer Ausprägung Wirksame Therapieformen (Metaanalyse aus USA/Kanada): 1. gemeindenahes Verstärkermodell 2. behaviorale Kommunikations- und Paartherapie 3. Motivational Interviewing werden in Deutschland nicht routinemäßig in Einrichtungen der Suchtrehabilitation angewendet nach: Köhler et al. 2007

Statistik zur Bewilligung von Rehabilitationsleistungen kontinuierlicher Anstieg der Antragsverfahren seit 1995 (z.B. 1995: 16.000; 2004: 28.000) kontinuierlicher Anstieg der Bewilligung von Rehabilitationsleistungen (Alkoholabhängigkeit: 84 %; Drogenabhängigkeit: 13 %; Medikamentenabhängigkeit: 3 %) → höhere Zugangsquote für Rehabilitation → Ausweitung der Suchtrehabilitation seit 2004 im ambulanten Bereich → Rückgang der Suchtrehabilitation im stationären Bereich RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Inanspruchnahme von Suchtrehabilitationen konstante Quote der Inanspruchnahme von Rehabilitation Männer nehmen häufiger Rehabilitationsleistungen in Anspruch Inanspruchnahme in den neuen Bundesländern geringer Nichtantrittsquote bei der Suchtrehabilitation konstant zu hoch Alkoholabhängigkeit: 17 % Drogenabhängigkeit: 20 % Mehrfachabhängigkeit: 24 % 4,2 % (nicht-Sucht-Reha) RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Komorbide Störungen in der Rehabilitation Suchtkranker Zeitdauer bis ein Patient mit Alkoholabhängigkeit die Rehabilitation in Anspruch nimmt: 13 Jahre Notwendigkeit zur Mitbehandlung psychischer und somatischer Folge- und Begleiterkrankungen ambulant stationär > 4 Begleitdiagnosen 7 % 50 % RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Häufigste Begleiterkrankungen in der stationären Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten PNP Adipositas Neurosen Hypertonie Rückenbeschwerden Affektive Störungen Stoffwechselstörungen Persönlichkeitsstörungen Lebererkrankungen Nikotinabhängigkeit nach: Schmidt et al. 2008

Sozialmedizinischer Verlauf nach der Rehabilitation Alkoholabhängiger 2 Jahres Verlauf regulär entlassener Patienten ambulant stationär durchgehend beschäftigt lückenhaft beschäftigt vorzeitig berentet Altersrente verstorben 74 % 18 % 4 % 2 % 92 % 65 % 22 % 8 % 2 % 3 % 87 % RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007, basierend auf Daten des Jahres 2000

Modus der Entlassung aus der stationären Rehabilitation Suchtkranker reguläre Entlassung: 68,6 % Wechsel in ambulante Reha: 9,3 % vorzeitige Entlassung: 19,6 % disziplinarische Entlassung: 1,3 % Verlegung: 1,2 % nach: Schmidt et al. 2008

Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitationsprozess 1. Erhalt der Erwerbstätigkeit erleichtert die suchtspezifischen Rehabilitationsziele: - Sicherung der Abstinenz - Minimierung von Rückfallrisiken 2. Anteil der Arbeitslosen unter Suchtrehabilitanden: > 35 % 3. Arbeitslosigkeit nach Reha-Suchtbehandlung: - 3,5-fach höheres Risiko in die frühere Alkoholabhängigkeit zurückzufallen. Ergänzung suchtrehabilitativer Maßnahmen durch arbeitsfördernde Maßnahmen entscheidend für erfolgreiche Wiedereingliederung

Angewandte Therapieverfahren und Inanspruchnahme in der stationären Rehabilitation Alkoholabhängiger Information und Schulung kognitive VT Soziales Kompetenztraining Sozialarbeit Organisation Nachsorge Sozialarbeit berufliche Integration Rückfallprävention Nichtrauchertraining Motivationsförderungstherapie psychische Komorbidität 93,3 % 85,4 % 79,1 % 72,8 % 45,7 % 29,6 % 17,3 % 14,8 % 11,2 % Auszug aus: Schmidt et al. 2008

Ungeklärte Fragen in Zusammenhang mit der Rehabilitation Suchtkranker und Forschungsbedarf Wie kann die Inanspruchnahme von Suchtrehabilitationen allgemein gesteigert werden ? Wie gelingt es Abhängigkeitskranke zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf ihrer Erkrankung für die Inanspruchnahme von Rehabilitation zu motivieren ? 3. Bisherige Datenerhebung der Rentenversicherungsträger zu wenig auf wissenschaftliche Fragestellungen ausgerichtet. 4. Einige evidenzabsierte Therapieverfahren werden bislang noch nicht umfassend in der Rehabilitation angewandt. Köhler et al. 2007; Schmidt et al. 2008

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