Harald Seider Neubrandenburg 04.04.2007 Probelehrveranstaltung Management integrierter Netzwerke Harald Seider Neubrandenburg 04.04.2007

Gliederung Netzwerke Management in Netzwerken Netzwerke im Gesundheitswesen Integrierte Versorgung als Beispiel für integrierte Netzwerke Gründungsmanagement am Fallbeispiel IV-Vertrag „Schlaganfall“

Kooperationen Kooperationen sind gekennzeichnet durch: Rechtliche und (partiell) wirtschaftliche Unabhängigkeit der beteiligten Partner Koordination des Verhaltens Motivation einer besseren Zielerreichung als bei individuellen Vorgehen Konstitutives Element ist die Freiwilligkeit der Beteiligten Kooperation kommt dann zustande, wenn alle beteiligten Partner erwarten, sich durch die Kooperation besser zu stellen und sind daher auch bereicht, Autonomieeinbußen hinzunehmen (Lubritz 1998)

Netzwerke Definition nach Sydow (1992): Unternehmensnetzwerke sind Kooperationen zwischen mindestens zwei rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen, die „… auf die Realisierung von Wettbewerbsvorteilen zielende Organisationsform ökonomischer Aktivitäten darstellt. Sie zeichnen sich durch eher kooperative denn kompetitive und relativ stabile Beziehungen aus“ (nach Sydow 1992).

Ziele von Netzwerken Ziel ist die Besserstellung aller Beteiligten in Form von Synergieeffekten (vgl. Corsten et al. 1994) : Ressourcen-Sharing Ressourcen-Kombination Economies-of-scale Economies-of-scope

Fazit: Netzwerkeigenschaften Netzwerke sind Kooperationen mindestens zweier wirtschaftlich selbständiger Unternehmen zur Realisierung von Wettbewerbsvorteilen das heißt Zumeist keine Weisungsbefugnisse zwischen Unternehmen Einzelne Unternehmen verfolgen Eigeninteressen Tendenz zur Instabilität → Kein übergeordnetes rigides Steuerungssystem möglich!

Arten von Netzwerken Unterscheidung nach Netzwerkausrichtung: Horizontal – Unternehmen einer Branche bzw. einer Wertschöpfungsebene Vertikal – entlang der Wertschöpfungskette (logistische Netzwerke) Lateral – Unternehmen aus unterschiedlichen Branchen Unterscheidung nach beabsichtigter Dauer: Temporär befristet (auftrags-, problem- oder projektbezogen) Dauerhaft (Wertschöpfungspartnerschaften…) Unterscheidung nach der Struktur: Fokales Netzwerk: Ein dominierendes Unternehmen Polyzentrisches Netzwerk: Netzwerkmitglieder gleichberechtigt

Management allgemein Management umfasst drei Kategorien (nach Ulrich 1970): Bestimmung der Unternehmensziele, Organisation der Unternehmung und Gestaltung und Lenkung der Prozesse zur optimalen Zielerreichung Instrumente, die zur Umsetzung obiger Kategorien dienen, werden als Managementinstrumente bezeichnet.

Wirkung der Struktur auf das Management Fokusale Polyzentrische Netzwerke Netzwerke Ein Netzunternehmen dominiert das Netzwerk Fokale Unternehmen sind für die strategische Führung innerhalb strategischer Netzwerke verantwortlich, d.h. sie treffen strategisch bedeutsame Entscheidungen und übernehmen die Koordination sowie Kontrolle der strategischen Aufgaben. Netzmitglieder agieren formal und faktisch gleichberechtigt Polyzentrismus steht Hierarchie entgegen. Bei fehlendem Zentralorgan, höhere Koordinationskosten. → Weisungsbefugnisse zwischen Unternehmen zumeist nicht vorgesehen → Trade off zwischen Autonomie und Koordinationskosten → Eigeninteressen der Netzwerkunternehmen

Funktionen des Netzwerkmanagements Gründungsmanagement Selektion Regulation Allokation Management- instrumente Evaluation Operatives Management Quelle: Nach Sydow, Windeler, 1997

Funktionen des Netzwerkmanagements Selektion Selektionsfunktion: → Wer und was soll ins (im) Netzwerk auf- genommen werden? Bestimmung der Aufgaben des Netzwerkes Auswahl geeigneter Netzwerkmitglieder im Hinblick auf Kompetenzen und gemeinsame Ziele Neuaufnahme oder Ausschluss von Netzwerkmitgliedern Regulation Allokation Evaluation

Funktionen des Netzwerkmanagements Selektion Allokationsfunktion → Wie sollen Aufgaben und Ressourcen im Netzwerk verteilt werden? Zuteilung von Zuständigkeiten, Verantwortung Kapazitäten etc. entsprechend der spezifischen Kompetenzen der Unternehmen im Netzwerk Flexibilität von Netzwerken gründet auf Möglichkeit der Re-Allokation der Aufgaben und Ressourcen. Regulation Allokation Evaluation

Funktionen des Netzwerkmanagements Selektion Evaluationsfunktion → Wie sollen Kosten und Nutzen im Netzwerk- zusammenhang bestimmt und verteilt werden? Fortlaufende Beurteilung der Aktivitäten innerhalb eines Netzwerkes (gesamte Netzwerk, einzelne Beziehungen im Netzwerk oder Leistungen einzelner Netzwerkmitglieder) Beurteilung über formale Evaluation oder implizites Monitoring durch Netzwerk selbst oder durch externe Akteure. Beurteilung kann Grundlage der Verteilung kooperativ erwirtschafteter Erträge sein. Regulation Allokation Evaluation

Funktionen des Netzwerkmanagements Selektion Regulationsfunktion → Wie und worüber soll die Erledigung der Aufgaben und die Verteilung der Ressourcen abgestimmt werden? Entwicklung und Durchsetzung von Regeln der Zusammenarbeit z.B. durch formaler Mechanismen wie Verträge, oder mittels informeller Absprachen und Routinen Fortlaufende Regulierung bzw. Anpassung der Anreizsysteme und des Konflikts-, Informations- und Wissensmanagement. Regulation Allokation Evaluation

Typologie der Managementinstrumente Marktliche Koordination: Anreize über Preismechanismus Nichtmarktliche Koordination strukturelle: Hierarchische Weisungen Selbstabstimmung Pläne nicht strukturelle: Koordination durch Ideen und Visionen durch Personen durch Vertrauen Koordinationsinstrumente marktliche nicht- marktliche nicht- strukturelle strukturelle

Managementinstrumente und Unternehmensstruktur Wahl struktureller Koordinationsinstrumente ist abhängig von Unternehmensstruktur: Dezentral vs. zentrale Koordination Technokratische vs. personenbezogene Koordination Programme Selbst- abstimmung dezentrale Koordination (= eher polyzentrisch) Selbst- verpflich- tung Pläne zentrale Koordination (=eher fokal) Weisungen technokratische Koordination personenbezogene Koordination Quelle: Kaluza, Blecker 1996

Managementinstrumente in Netzwerken Wahl der Instrumente ist abhängig von Netzwerkeigenschaften: Abhängigkeit der Unternehmen Handlungsspiel- raum Zielvorgabe durch Anweisung Zuweisung und Entzug von Ressourcen/ Konzeptwettbewerb Hoch Gegenseitige wirtschaftliche Abhängigkeit der Netzwerk-unternehmen Preise Monitoring mittels Benchmarking und Audits Regeln, Programme Selbstverpflichtung Niedrig Freier Wechsel der Transaktions-partner Vertrauen Niedrig Hoch Handlungsspielraum der Netzwerkunternehmen Quelle: Modifiziert nach Wildemann, 1997

Netzwerke im Gesundheitswesen Besonderheiten des Gesundheitswesens Hohe staatliche Regulierungsdichte Eingeschränkte Koordination durch Märkte (z.B. Preisermittlung) Marktstruktur: Versicherungen (Zahler), Patienten (Leistungsempfänger) und Leistungsersteller (Anbieter) Nachfrager Anbieter Leistungs- empfänger Ambulante Versorgung Krankenkassen „Zahler“ Stationäre Versorgung

Rahmenbedingungen von Gesundheitsnetzwerken Externe Rahmenbedingungen Unternehmen im Gesundheitssystem sehen sich einem stärkeren Wettbewerb um Patienten, sinkenden Erlösen und qualitativen Mindestanforderungen gegenüber Staatliche Förderung/Forderung: Integrierte Versorgung §§ 140a ff. SGB V Modellvorhaben §§ 63-65 SGB V Strukturverträge § 73 a SGB V Ziel: Realisierung von Wettbewerbsvorteilen (über Kosten und/oder Qualität und/oder Marktzugang etc.)

Struktur von Netzwerken im Gesundheitswesen Arten von Netzwerken Horizontale Netzwerke z.B. Zusammenschluss von freien Arztpraxen, Krankenhäusern etc. Vertikale Netzwerke Z.B. Netzwerke entlang von Behandlungspfaden (Arzt – Krankenhaus – Reha-Einrichtung) Laterale Netzwerke Praxisnetz und Wellness-Einrichtungen Hausarzt Krankenhaus Rehaeinrichtung Praxis Praxis Sanitätshaus Fitness- einrichtung

Struktur von Netzwerken im Gesundheitswesen Integrierte Versorgungsnetzwerke Entlang von Behandlungspfaden umfasst sowohl horizontale als auch vertikale Netzwerkstrukturen Integrierte Versorgung: Verschiedene Leistungs- sektoren übergreifenden oder interdisziplinär-fächerüber- greifende Versorgung der Versicherten (§ 140a Abs. 1 SGB V) Horizontale Struktur Hausarzt (Gate Keeper) Facharzt Ambulante Pflege Vertikale Struktur Stationäre Behandlung Rehabilitation Quelle: Modifiziert nach Braun 2004

Management integrierter Versorgungsnetzwerke Gründungsmanagement (einmalig) Festlegung der Rahmen- bedingungen und Auswahl der Gründungs- mitglieder Operatives Management (kontinuierlich) Fortwährende Steuerung (Optimierung) Zum Beispiel: Aufgaben des Netzwerks Netzwerkform Auswahl der Netzwerkbeteiligten Kündigungs-/Ausschlusskriterien Qualitätssicherung Arbeitsgruppe/Verwaltungsgremien Zum Beispiel: Fortlaufendes QM Überprüfung Zielerreichung Neuaufnahme von Leistungserbringern Nachverhandlung Leistungsentgelte

Fallbeispiel: IV-Vertrag „Schlaganfall“ Perspektive der MediClin AG Die MediClin AG: 30 Kliniken (Reha und Akut), 8 Pflegeeinrichtungen und 3 Medizinischen Versorgungszentren Umsatz: 40% Akut, 60 % Reha Raum Offenbach/Bad Orb in Hessen: Ausgangslage: Reha-Klinik in Bad Orb. Räumlich isoliert von anderen MediClin Einrichtungen (vor allem Akut). Ziel/Strategie: Sichere Einbindung in ein Versorgungsnetz (Sicherung von Patientenströmen) Verkürzung Kommunikations- und Informationsschnittstellen

Ziele integrierter Versorgungsnetzwerke Ziel des Netzwerkes: Realisierung von Wettbewerbsvorteilen Individuelle Ziele/Strategien der Beteiligten: →Beteiligten können deckungsgleiche Ziele haben (müssen aber nicht) Krankenkassen Leistungserbringer Gestaltung der Behandlungsqualität Effizienz und Wirtschaftlichkeit (Kostensenkung) Marketing Marktgestaltung durch Einkaufsmodelle Einbindung in ein Versorgungsnetz Zugang zur ambulanten Behandlung Schließen von Versorgungslücken Budget und Kapazitätssteuerung Patientenbindung Lernkurvenfortschritte

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Selektion Selektion Leistungen des integr. Versorgungsnetzwerkes: Zuweisung durch Vertragsarzt gem. definierter Indikation → Schlaganfall (v.a. ICDs I61, I63 ) Behandlung → durchgängiger Behandlungspfad: relevante Aktubehandlung, stationäre Kurzzeitpflege sowie stationäre und ambulante Reha Auswahl der Netzwerkbeteiligten (Kassen und Leistungserbringer) → KV: Barmer und AOK, LE: MediClin, Klinikum Offenbach, Sanitätshaus Schneider & Picha Kündigungs-/Ausschlusskriterien (Bedingungen, Fristen etc.) Netzwerkform Regulation Allokation Evaluation

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Wahl der Netzwerkform Die Wahl ist abhängig von Gegenstand des integrierten Versorgungsvertrages (Komplexität), den Zielen des integrierten Versorgungsnetzwerkes, den Teilnehmern (Praxen, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, Reha etc.) den Strategien der Teilnehmer (z.B. Ausweitung der Leistungen von Krankenhäuser auf den ambulanten Bereich etc.) … Unterschieden werden können drei Grundtypen integrierter Versorgungsnetze: Generalunternehmermodell Gemeinschaft von Leistungserbringern Managementgesellschaftsmodell

Netzwerktypologien der integrierten Versorgung Generalunternehmermodell Steuerung durch einzelnes Unternehmen, z.B. Krankenhaus (=fokales Unternehmen) Vertragliche Einbindung weiterer Leistungs- erbringer im Innenverhältnis Fokales Unternehmen bestimmt Aufnahme anderer Leistungserbringer ins Netzwerk Steuerung der Behandlungsprozesse → Klare Zuweisung der Verantwortung ermöglicht hohen Integrationsgrad Voraussetzung: Vertrauen zw. Generalunternehmer und Krankenkassen bzw. zw. Generalunternehmer und anderen Leistungserbringern IV-Netzwerk Krankenkasse(n) Leistungserbringer Leistungs- erbringer Leistungserbringer Leistungserbringer Leistungserbringer IV- Vertrag Einzel- verträge

Netzwerktypologien der integrierten Versorgung Gemeinschaft von Leistungserbringern Krankenkasse schließt mit allen beteiligten Leistungs- erbringern Verträge ab kein fokaler Leistungs- erbringer im Netzwerk → schwierigere Koordination der Netzwerkaktivitäten → einfachere Einbindung kritisch eingestellter Gruppen von Leistungserbringern IV-Netzwerk Krankenkasse(n) Leistungserbringer Leistungserbringer Leistungserbringer Leistungserbringer Einzelverträge

Netzwerktypologien der integrierten Versorgung Managementgesellschaft Möglichkeiten: Unbeteiligte Managementgesellschaft Gründung einer Managementgesellschaft durch Netzwerkteilnehmer Vorteile: Existenz eines unparteiischen fokalen Unternehmens (→ organisatorische Eigenschaften wie beim Generalunternehmermodell) Haftungsrechtliche Einschränkungen Möglichkeit der Aufnahme externen Know-hows. IV-Netzwerk Krankenkasse(n) Leistungserbringer Management- gesellschaft Leistungserbringer Leistungserbringer Leistungserbringer IV- Vertrag Einzel- verträge

Fallbeispiel: IV-Vertrag „Schlaganfall“ Netzwerkstruktur im Fallbeispiel: Gemeinschaft von Leistungserbringern IV-Netzwerk Krankenkassen Reha – Bad Orb Kurzpflege Einzelverträge

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Selektion Allokation Vorgabe der Zuständigkeiten bzw. Leistungen der einzelnen Leistungserbringer → Klinikum Offenbach (1070 Betten) übernimmt die Akutversorgung und Teile der ambulanten Reha → MediClin gründet Kurzzeitpflege-Einrichtung mit 14 Betten im Klinikum Offenbach → MediClin Bad Orb (292 Betten davon 187 in Neurologie) übernimmt stationäre Reha und Teile der ambulaten Reha → Sanitätshaus liefert Heil- und Hilfsmittel v.a. für den häuslichen Bereich Kompetzenzen der Arbeitsgruppe aus Vertretern aller Netzwerkmitglieder zur Regelung aller absprachebedürftiger Fragen Regulation Allokation Evaluation

Fallbeispiel: IV-Vertrag „Schlaganfall“ Stationärer Bereich Ambulanter Bereich Einrichtung Offenbach Reha-Einrichtung Bad Orb Reha-Einrichtung Bad Orb Ambulante Reha nach erfolgreicher medizinischer Reha Reha mit hohem pflegerischem Auf- wand und akutmed. Behandlungsmögl. Reha – Bad Orb Kurzpflege Phase E Phase C Medizinische Reha im klassischen Sinn Reha – Bad Orb Reha-Einrichtung Offenbach Phase D Ambulante Reha nach erfolgreicher medizinischer Reha Akutbehandlung Phase A Phase E Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln (v.a. häusl. Bereich) Anmerkung: Phase B „Reha mit hohem Anteil an Einzelförderung und Intensiv- medizin“ nicht vorgesehen

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Selektion Evaluation Qualitätssicherung (QM-Maßnahmen bzw. Anforderungen) → z.B. Klinische Ergebnismessung: Untersuchung und Einstufung aller eingeschriebenen Patienten zum Aufnahmezeitpunkt, zum Entlassungszeitpunkt und ein halbes Jahr nach der Entlassung gemäß einem standardisierten Bogen. Definition organisatorischer, betriebswirtschaftlicher, medizinischer und medizin-technischer Voraussetzungen Einheitliche Softwareausstattung (Installation eines Moduls „Elektronische Therapieanforderung“ in das bestehende Shiva-Programm) EDV-Vernetzung der ärztlichen Bereiche Optimierte Auslastung verfügbarer Therapiekapazitäten unter Nutzung von Therapiebausteinen und Beachtung wirtschaftlicher Aspekte Regulation Allokation Evaluation

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Selektion Regulation Festlegung des Dokumentationskonzeptes z.B. Beilage der Untersuchungsberichte bei Übergabe zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen Zeitgerechte Bearbeitung der Therapieanforderung (z.B. innerhalb der ersten 3 Tage) – insbesondere bei Neuanreisen Festlegung von verbindlichen Behandlungspfaden (Schnittstellenmanagement) → z.B. Erarbeitung gemeinsamer Behandlungsleitlinien für die gemeinsamen Bereiche Akut und Reha Vergütungsform (einschließlich der Regelung über Anpassung) → Fallpauschalen (Möglichkeit der Nachverhandlung aufgrund med. technischen Fortschritt) Rechnungslegung (Übermittlung der erbrachten Leistungen, Fristen etc.) Regulation Allokation Evaluation

Fallbeispiel: Gründungsmanagement IV-Netzwerk „Schlaganfall“ Bewertung (Perspektive MediClin): Ziel/Strategie: Sichere Einbindung in ein Versorgungsnetz (Sicherung von Patientenströmen) Verkürzung Kommunikations- und Informationsschnittstellen Zielerreichung: negativ: Gründung stationärer Kurzzeitpflege (mit Reha) in Offenbach Geringere Fallpauschalen als ohne IV-Vertrag positiv: Großteil der Schlaganfallpatienten aus dem Klinikum Offenbach kommen in stationäre MediClin-Reha Bad Orb Außenwirkung (Marketing) Engere Abstimmung über Vernetzung (z.B. besseres Fallmanagement als ohne Netzwerk) Aus Patientensicht: Bessere Versorgung

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