Rolle der Pflegenden bei der Verabreichung der Chemotherapie Kantonsspital Baden AG, Schweiz Eveline Holdener-Mascheroni, MNS Liebe Kolleginnen und Kollegen Zuerst Mal ein herzliches Dankeschön für die Einladung nach Heidelberg. Als ich in meinem Bekanntenkreis meine Reise nach Heidelberg ankündigte, meinten viele, hoffentlich verliest Du Dein Herz nicht in Heidelberg. Aber ich bin nicht, um mein Herz zu verlieren, sondern Ihnen etwas zur Rolle der Pflegende in der Schweiz bei der Applikation der Chemotherapie vorzustellen. Ich habe den Auftrag erhalten, zu den folgenden Fragen Stellung zu nehmen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Fragen ? Was sind die pflegerischen Aufgaben? Gibt es eine klare Aufgabenteilung zu den Ärzten? Wie müssen Pflegende darauf vorbereitet sein? Wie ist die Zufriedenheit der Patienten? Fragen in Bezug auf die Die Aufgaben und Kompetenzen der Pflegekraft bei der Applikation von Chemotherapien Etwas über die Aufgabenteilung zwischen Arztdienst und Pflege Eine wichtige Frage betrifft die Qualifikationen und die Vorbereitung auf die Aufgaben der Pflegenden Und die Frage nach der Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten in Bezug auf die Durchführung der Chemotherapie Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Antworten aus der Sicht: Pflegende im Ambulatorium Leiterin Pflegeentwicklung Pflegestandard zur Verabreichung von Zytostatika Onkologiepflege Schweiz Bei der Vorbereitung des Referates habe ich bemerkt, dass ich durch meinen beruflichen Werdegang aus verschiedenen Rollen die Fragen beantworten werden. Einerseits aus den persönlichen Erfahrungen meiner eigenen Praxisarbeit im Ambulatorium Andererseits als Leiterin der Pflegeentwicklung am Kantonsspital mit der Aufgabe „best practice – best care“ und dies auch für die onkologischen Patienten und Patientinnen Und in der Rolle als Leiterin der Arbeitsgruppe, die im Auftrag der der Onkologiepflege Schweiz, einen Pflegestandard zur Verabreichung von Zytostatika erarbeitet hat. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Aufgaben und Kompetenzen Anlegen eines peripheren Venenzugang Anstechen des implantierten venösen Kammersystems Richten der Chemotherapie Verabreichen der Prämedikation Verabreichen der Chemotherapie Überwachen der Therapie und des Patienten. In Abgrenzung zum Arztdienst führt die Pflegende die eigentliche Chemotherapie durch, indem sie Einen peripheren Venenzugang anlegt, Bei schlechten Venenverhältnissen kann sie den Arztdienst darüber informieren und die Frage der Indikation eines Portsystem mit ihm diskutieren, z.Teil werden bei bestimmten Therapien grundsätzlich Ports, d.h. implantierte Kammersystem bereits im voraus eingelegt. In diesem Falle, sticht sie diesen an. Je nach Institution wird das Auflösen und Aufziehen der Medikamente und Zubereiten der Infusionslösung zentral in der Spitalapotheke vorbereitet oder dann dezentral auf der Station nach den Sicherheitsvorschriften gerichtet. Sie verabreicht die Chemo und überwacht den Patienten Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Anlegen eines peripheren Venenzuganges Abb. 11 Abb. 12 Material? Ich nehme nun kurz die einzelnen Aufgaben nochmals auf und gebe einen groben Überblick, welche Anforderungen an die Pflegende in Bezug auf ihre Qualifikation gestellt wird. Vorweggenommen: Das Anlegen eines peripheren Venenzuganges und die Prinzipien der Infusionstherapie sind in der Schweiz feste Bestandteile in der Grundausbildung zur diplomierten Pflegefachfrau und werden nicht erst im Zusammenhang mit der Verabreichung von Zytostatika erlernt. Da es sich aber bei den Zytostatika zum Teil um venentoxische Substanzen handelt und der Patient in Bezug auf diagnostische Blutentnahmen und weitere Therapien auf intakte Venen angewiesen ist, erfordert die Punktion und Durchführung besondere Sorgfalt und Technik. D.h. Die Pflegende weiss, welche Venen geeignet sind und welche nicht Kennt die Vor- und Nachteile der verschieden Veneverweilkanülen Und sie hat Sicherheit in der Punktion auch bei schwierigen Veneverhältnissen. Sicherheit in der Punktion Venenwahl? Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Komplikationen erkennen Kenntnisse: Aseptisches Vorgehen Technik der Punktion Probleme und Komplikationen erkennen Das Anstechen eines Port wird in der Grundausbildung theoretisch behandelt, aber in der Regel kommt die Schülerin je nach Praktikumseinsatz gar nie dazu, dies in der Praxis durchzuführen. Aber so wie man um Autofahren zu lernen sich mit dem Fahrlehrer ins Auto setzt und erst durch die Praxiserfahrung mit einer gewissen Sicherheit im Strassenverkehr alleine bewegen kann, so verhält es ich mit dem Anstechen des Ports. .Diese Qualifikation muss sie sich in der Praxis mit einer erfahrenen und versierten Pflegenden aneignen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Richten der Chemotherapie SUVA-Richtlinien  Unfallversicherungsgesetz Zytostatika gehören zu CMR-Medikamente. (Cancerogen, mutagen und reproduktionstoxisch) Zum Schutz des medizinischen Personals sind deshalb in zahlreichen Ländern Richtlinien für den Umgang mit Zytostika ausgearbeitet worden. Was bei Ihnen die TRGS / Technische Regeln für Gefahrenstoffe sind, ist bei uns die SUVA = Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, die Aufgrund der Verordnung über die Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten Richtlinien und Vorschriften über den sicheren Umgang mit Zytostatika herausgegeben hat und diese auch überwacht. Die Pflegenden müssen diese Richtlinien kennen und beachten. Neben den Richtlinien zur Zubereitung benötigt es auch Kontrollen durch eine zweite Person, die das richtige Präparat, die korrekte Umrechnung, die richtige Verdünnungslösung, die richtige Infusionslösung und Volumen kontrolliert. Sicherheitsanker / Kontrollen Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Richten und Verabreichen Substanznahme / Handelsname Wirkungsmechanismen Auflösung und Verdünnung Häufig und unerwünschte Wirkungen Information des Patienten Durch den Fortschritt der Krebsforschung haben wir heute eine Vielzahl von Medikamenten, die gegen den Krebs eingesetzt werden. Gute Kenntnisse dieser Medikamente sind nötig für alle Beteiligten an der Pflege von Tumorpatienten. Die gilt auch besonders für Pflegende, die diese Medikamente selbst verabreichen oder zubereiten. Das Buch von Kroner, Margulies und Taverne ist echt eine Hilfe für die Praxis, um sich im Dschungel von Substanznamen und Handelsname zurecht zu finden. Das Buch gibt eine Übersicht über die Wirkungsmechanismen, Auflösung und Verdünnung, die häufig unerwünschten. Nebenwirkungen, welche Information der Patient benötigt, Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Verabreichen Information des Patienten: Übersicht über den Ablauf der Chemotherapie Wissensdefizit eruieren Patient ermuntern Fragen zu stellen Bei der Durchführung der Chemotherapie ist Sorgfalt und Einfühlungsvermögen vom Betreuungspersonal gefordert. Einerseits soll dem Patienten fachlich technische Kompetenz vermittelt werden und andererseits hat die Information eine hohe Priorität in Bezug auf die Zufriedenheit des Patienten mit der Durchführung der Chemotherapie. In der Regel haben mit dem Patienten bereits verschiedene Gespräche mit dem zuständigen Onkologen statt gefunden, in denen er über die grundsätzliche Wirkung der Therapie, ihre Nebenwirkungen und das Procedere informiert wurde. Das Pflegepersonal hat deshalb die Aufgabe, primär eine Übersicht über den Ablauf der Verabreichung der Therapie zu vermitteln, andererseits kann sie aber auch während der Therapie Wissnesdefizite des Patienten aufnehmen, offene Fragen beantworten oder an den Arzt weiter leiten. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Prävention von Paravasaten Qualifiziertes Personal Patient instruieren Sicherer Venenzugang Lagekontrolle Einstichstelle und Venenverlauf überwachen Da es sich zum Teil um sehr gewebsnekrotischen Substanzen handelt, hat die Vermeidung eines Paravasates hohe Priorität. Die Oncology Nursing Society und verschiedene Autoren wie zum Beispiel Mader et al., sind sich einig, dass ein perfekt gelegter Zugang zur Vene durch geschultes und erfahrenes Personal, sowie eine korrekte Verabreichung der Chemotherapie und deren Überwachung ein wesentlicher Beitrag zur Verhinderung von Paravasat ist. Weiter gehört die Aufklärung und Instruktion des Patienten in Bezug auf Symptome und deren Beachtung zur Früherkennung von Paravasaten. Obwohl viele Paravasate ohne initiale Zeichen von Schmerzen oder Brennen einhergehen müssen, können Schwellungen um die Einstichstelle herum, ein erstes Zeichen von einem Paravasat sein. (Mader et al., 2006) Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Überwachen Umgebung beim implantierten Kammersystem beobachten Befindlichkeit des Patienten Unerwünschte Wirkungen Vitalzeichenkontrolle je nach Medikament Neben der Kontrolle der Einstichstelle und Veneverlauf, die beide sichtbar sein müssen, beinhaltet die Überwachung die Beobachtung der Befindlichkeit des Patienten und evt. Unerwünschte Wirkungen des betreffenden Medikamentes. Je nach Medikament müssen Vitalzeichenkontrollen durchgeführt werden. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Inhalt des Standards Aspekte betreffend Patienten Erwartungen an die Pflegenden Fragen betreffend Venenwahl, Material und Überwachung des Patienten Komplikationen mit Schwerpunkt Paravasat Leitfaden, Checklisten, Arbeitsabläufe Zu all diesen Aufgaben, die ich kurz vorgestellt habe, hat die Onkologiepflege Schweiz einer Arbeitsgruppe von Expertinnen und Experten den Auftrag gegeben, das grundsätzliche und aktuelle Wissen für eine sichere Verabreichung der tumorhemmenden Medikamente in einem Standard zusammen zufassen. Neben den Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien werden folgende Themen beleuchtet: die Bedeutung für den Patienten die Erwartungen an die Pflegenden Fragen betreffend Venenwahl, Material und die Überwachung des Patienten sowie Prävention des Paravasats Ein Praxisteil enthält Checklisten, Leitfaden, Tabellen in Bezug auf die Venentoxität von den wichtigsten Zytostatika. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Chemotherapien Jahresbericht 2006 stationäre 866 ambulante 2`949 Kantonsspital Baden 380 Betten Einzugsgebiet: 350'000 Einwohner Chemotherapien Jahresbericht 2006 stationäre 866 ambulante 2`949 Wie sieht nun die Durchführung konkret im Alltag aus? Welches sind die Herausforderungen und Probleme? Ich möchte dies nun anhand vom Kantonsspital Baden zeigen. Zuerst kurz ein geografischer Hinweis: Baden liegt zwischen Zürich und Bern und etwas südlich von Basel. Ein Spital mit 380 Betten mit den Fachbereichen: Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, der Geburtshilfe und einer Kinderklinik. Im Jahr 2006 wurden fast 900 stationäre Chemotherapien und 3`000 ambulante Chemotherapien durchgeführt. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Ambulante Chemotherapie Dipl. Pflegefachpersonal mit einer zwei jährigen Zusatzausbildung Onkologiepflege (HöFa I) ~3`000 Chemotherapien / 6 Therapieplätze Richten der Chemotherapien Täglicher Rapport Pflege- und Arztteam Wöchentliche Fortbildungen Interdisziplinäre Fallbesprechungen Supervision Im ambulanten Bereich arbeiten in der Regel diplomierte Pflegefachfrauen mit einer zwei jährigen Zusatzausbildung in Onkologiepflege (HöFa I). Wir haben 6 Theapieplätze und bereiten unter Vorkehrungen der vorgeschriebenen Sicherheitsmassnahmen die Infusionslösungen selber zu. In wöchentlichen Fallbesprechung und Fortbildungen durch die leitenden Onkologen bildet sich das Personal weiter. Zudem finden regelmässige Supervisionen statt, welche die Möglichkeit geben, belastende Situation zu besprechen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Ausgangssituation 2004 Medizin: 118 Betten auf fünf Stationen verteilt ~ 600 Chemotherapien / pro Jahr Pro Station 2-3 Chemotherapien pro Woche Diplomiertes Pflegefachpersonal ohne Onkologiepflegeausbildung Interner Fortbildungstag (ein Tag) Zunahme Komplexität der Chemotherapien (neue Medikamente und Abläufe) Im Gegensatz zum Ambulatorium sieht es auf betreffend de Durchführung der stationären Chemotherapie etwas anders aus. Kurz die Ausgangssituation im Jahre 2004: Die stationären Chemotherapien werden auf allen fünf medizinischen Stationen durchgeführt. Im Schnitt sind dies 600 Therapien pro Jahr. Rechnerisch sind dies pro Woche zwischen zwei bis drei Chemotherapien. Auf den Inneren arbeiten diplomiertes Pflegepersonal ohne spezifische Onkologiepflegeausbildung. Bevor sie eine Chemo durchführen, haben sie einen internen Fortbildungstag zum Thema besucht. Die Zunahmen der Komplexität der einzelnen Chemos nimmt zu und dies blieb nicht ohne Folgen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Folgen Unsicherheiten im Umgang mit Chemotherapien, weil wenig Erfahrung Belastung der Abteilungen Verlust von Fachwissen und Kompetenz (Fluktuation des Personals) Durch die Zunahme der Komplexität der Chemotherapien an sich und die wenigen Möglichkeiten für das diplomierte Personal diese durchzuführen, führt zur Verunsicherung bei einem Teil der Pflegenden. Eine anonyme Umfrage hat dann ergeben, dass sich die Pflegenden mehr Unterstützung wünschen. . Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Unterstützungskonzept Eine Stelle Ressource Pflegende Onkologie (RPO) Entlastung des Pflegepersonals Verminderung der Unsicherheiten im Umgang mit Chemotherapien Qualitätsverbesserung bei der Betreuung der Patienten Mit einem Unterstützungskonzept wurde diesem Bedarf Rechnung getragen. Es wurde eine Stelle, Namens Ressource Pflegenden Onkologie kurz genannt RPO, die für alle fünf Stationen zuständig ist geschaffen. Sie hat die Aufgabe, das Pflegepersonal auf der Station bei der Verabreichung zu unterstützen und die Betreuungsqualität der Patienten zu verbessern. Da sie im Rahmen ihrer Funktion alle stationären Patienten und Patientinnen besucht, haben diese immer die gleiche Ansprechsperson, auch wenn die Patienten beim z.B. bei einem weiteren Zyklus auf eine andere Abteilung zu liegen kommen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Aufgabenbereich - RPO Organisation/Administration (25%) Patientenbesuche/-beratung (20%) Instruktion Pflegepersonal (20%) Aufziehen Chemotherapie (15%) Durchführen Chemotherapie (5%) Hier sehen sie eine Übersicht des Aufgabenbereiches der RPO = Ressource Pflegende Onkologie. Der organisatorische und administrative Bereich ist deshalb so hoch, weil sie bevor der Patient wieder hospitalisiert wird, in Bezug auf die Patientendokumentation und den schriftlichen Verordnungen einiges zu erledigen hat, damit beim Eintritt des Patienten sehr schnell mit der Chemo begonnen werden kann und sich die Hospitalisationsdauer nicht wegen mangelnder Koordination der administrativen Abläufe unnötig verlängert. Aber bereits an zweiter Stelle steht der Kontakt mit dem Patienten und damit auch verbunden die Patientenberatung, die als der befriedigendste Aufgabenbereich gilt. Die RPO arbeitet auch sehr eng mit dem Personal im Ambulatorium zusammen. Es findet ein Austausch über das Befinden der stationären Patienten statt finden, die zum Teil vorher oder auch später dort wieder zu Konsultationen oder Therapien erscheinen. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Fragen beantwortet  Was sind die pflegerischen Aufgaben?  Gibt es eine klare Aufgabenteilung zu den Ärzten?  Wie müssen Pflegende darauf vorbereitet sein?  Wie ist die Zufriedenheit der Patienten? Nun nochmals zurück zur Arbeit im Ambulatorium am Kantonsspital Baden. In der Mittagspause diskutierten meine Kolleginnen und ich immer wieder über unser „Bauchgefühl“, dass die Patienten mit ihren Bedürfnissen zu kurz kommen. Diese Diskussion hat mich motiviert, im Rahmen meiner Masterarbeit der Frage nach zu gehen, welche Bedürfnisse haben die onkologischen Patienten im Ambulatorium und welche sind erfüllt bzw. welche sind nicht erfüllt. Im Anbetracht der Zeit stelle ich nun kurz einige Resultate meiner Arbeit vor. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Nicht erfüllter Bedarf Energiemangel / Müdigkeit Dinge nicht tun können, die man gewöhnlich tun kann Angst, dass sich der Krebs ausbreitet Besorgnis um die Sorgen und Ängste der Angehörigen Angstgefühle (Holdener-Mascheroni, 2003) In zwei onkologischen Ambulatorium bin ich mittels eines übersetzten Fragebogens von Australien dieser Frage nachgegangen. Mit einer Rücklaufquote von 51% konnte ich 118 Fragebögen auswerten. Hier kurz der „nichterfüllte“ Bedarf an Unterstützung zu den Themen: Energiemangel/Müdigkeit Dinge tun können, die man gewöhnlich tun kann Die Angst, dass sich der Krebs ausbreitet Die Besorgnis um die Sorgen und Ängste der Angehörigen und Angstgefühle. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Resultat: „offene Fragen“ Das „Unangenehmste“ im Ambulatorium Wartezeit Wartezone Mangelnde Privatsphäre Therapie an sich Venenpunktion durch Lernende (Holdener-Mascheroni, 2003) Neben dem validierten Fragebogen habe ich noch zwei offene Fragen an die Patienten gestellt. Was ist „angenehmste“ und was das „unangenehmste“? Am häufigsten wurde betreffend das Unangenehmste die lange Wartezeit erwähnt. Im Zusammenhang mit der Wartezeit wurde auch die Ausstattung der Wartezone von einzelnen erwähnt. Die mangelnde Privatsphäre während der Therapie und oder im Wartezimmer war für einige ein Thema. Überraschend war die Rückmeldung eines Ambulatorium, dass auch Schülerinnen der Grundausbildung beschäftigt. Als das Unangenehmste wurde explizit die misslungenen Venenpunktion durch die Lernenden erwähnt. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Aspekte der Zufriedenheit... Technisches fachliches Können Zwischenmenschliche Aspekte Patientenschulung und –beratung Multidisziplinäre Teamarbeit Umgebung der Behandlung Erreichbarkeit des Krankenhauses (Sitzia&Wood, 1999) Die Autoren haben nach Faktoren, die die Zufriedenheit von onkologischen Patienten und Patientinnen gesucht. Folgende Bereich spielen eine Rolle in Bezug auf die Zufriedenheit: Auch hier wird neben dem zwischenmenschlichen Aspekt die fachlich technische Kompetenz erwähnt. Ein weiteres Anliegen ist Patientenberatung und -schulung ein wichtiges Anliegen. Die Umgebung der Behandlung und die Erreichbarkeit des Krankenhauses. Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Teil des Betreuungsteam Rolle der Pflegenden Teil des Betreuungsteam Pflege Andere Dienste Onkologe Psychoonkologe Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Rolle der Pflegende Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Patientenzufriedenheit Information Menschlichkeit Fachkompetenz Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007

Krebs-Kompetenzzentrum Expertin Onkologie Pflegende Onkologie Onkologie 80% Dipl. Pflegende Krankenhaus / Poliklinik Basispflege / Spitalexterne Pflege Foubert 2006, EONS Eveline Holdener-Mascheroni, Heidelberg, 16. Mai 2007