Referat von Katrin Gwosdz 17.07.2003 ADHS - Familien: Besonderheiten und Herausforderungen Anregungen für Maßnahmen im familialen Umfeld Referat von Katrin Gwosdz 17.07.2003

„Ob ein Kind zu einem warmherzigen, offenen und vertrauensvollen Menschen mit Sinn für das Gemeinwohl heranwächst oder aber zu einem gefühlskalten, destruktiven, egoistischen Menschen, das entscheiden die, denen das Kind in dieser Welt anvertraut ist, je nach dem, ob sie ihm zeigen, was Liebe ist, oder aber dies nicht tun. Auch künftige Politiker und Staatsmänner werden zu Charakteren geformt, noch bevor sie das fünfte Lebensjahr erreicht haben - das ist erschreckend, aber es ist wahr“ (Astrid Lindgren in ihrer Dankesrede für den Friedenspreis des Deutschen Buchhandels, am 22. Oktober 1978).

Gliederung 1 Einführung 2 Übersicht 3 Besondere Auffälligkeiten bei ADS - Familien anhand der Studie von Schachar & Wachsmuth 4 Exemplarische Familienvorstellung auf Video 5 Ausschnitte von Trainigsprogrammen für Eltern Inhalte nach Cousin & Weiss Struktur nach Barkley Beispielaufgaben nach Lauth & Schlottke Praxisbeispiel aus Praxis Dr. Wolf 6 Diskurs „Eltern als Therapeuten?“

3 Familiendysfunktion und Psychosoziale Not: Ein Vergleich von ADHD und CD (conduct disorder) Querschnittsstudie von Russell J. Schachar & R. Wachsmuth Abteilung der Psychiatrie der Kinderklinik an der Universität von Toronto Motivation Ist psychosziale Not ein Grund für Entwicklung eines ADHD? Welche Muster an psychosozialer Not sind für das ADHD spezifisch? Ansatzpunkt für mögliche Interventionsstrategien Welche spezifischen Zusammenhänge gelten für das ADHD und welche für das CD spezifizierte Betrachtuung der Komorbidität von ADHD mit CD

3.1 Ein Vergleich der Muster Familiärer Dysfunktion und psychosozialer Not bei ADHD und CD (oppositionelles, aufsässiges, aggressives Verhalten) Fragestellung: Unterscheiden sich die Muster bei Kindern mit Hyperaktivität von denen mit Verhaltensstörung, mit internalisierten Verhaltensproblemen, (wie Überspannung, Phobien oder Depressionen, Kindheitsschwierigkeiten ohne psychiatrische Störung) ohne Diagnose (Kontrollgruppe)

3.2 Methoden 3.2.1 Probanden 3.2.2 Diagnostische Bewertung und Kriterien 3.2.3 Indizien für psychosoziale Not 3.2.4 FAM („Family Assessment Measure“)

3.2.1 Probanden Familien von 102 Jungen im Alter von 7 - 11 Jahren mit Lern- oder Verhaltensproblemen, die an eine kinderpsychiatrische ambulante Abteilung verwiesen waren Familien von 18 Jungen ohne Diagnose

3.2.2 Diagnostische Bewertung und Kriterien Nach DSM III ADHD (N = 18) CD (N = 15): wiederholte permanente Verhaltensmuster, in welchen die Basisrechte anderer (aggressiver Subtyp) oder die Mehrheit altersentsprechender sozialer Normen verletzt werden (nonaggressiver Subtyp) ED (N = 20): z.B. Phobien, Zwänge, Trennungsangst LD (N = 22): Ausschluss von ED, CD, ADHD; IQ-Wert war durchschnittlich oder höher, Standart-Lese- oder Rechtschreibtest war unter Prozentrang 25 Kontrollgruppe (N = 20): ohne Diagnose Codiagnose möglich Elterninterview Lehrereinschätzung Interview mit Kind Psychologisch-Pädagogische Bewertung

3.2.3 Indizien für psychosoziale Not Beruflicher Status (höhere Wertung, wenn beide Eltern arbeiten) Nicht-intakte Familie (biologischen Eltern getrennt) Großfamilie (mehr als 5 Personen) Ehescheidung (ein Elternteil mind. 1 x geschieden) Ehetrennung (ein Elternteil für einige Tage oder länger getrennt wg. Unstimmigkeit) Gewalt vorhanden (ein Elternteil hat geschlagen oder Sachen geworfen) starke Gewalttätigkeit (Kind wurde „krankenhausreif“ geschlagen) Verlassenes Kind (Kind unter 6 Jahre wurde zu Hause unbeaufsichtigt allein gelassen) Arbeitslos (ein Elternteil war mind. 1 Jahr in den letzten 5 Jahren arbeitslos)

3.2.4 FAM („Family Assessment Measure“) 1 Identifikation mit Familienzielen und -aufgaben 2 Kommunikation 3 Rollenverteilung 4 Gefühlsausdruck und -austausch 5 Einfühlungsvermögen 6 Gegenseitige Beeinflussung des Verhaltens (Kontrolle) 7 Werte und Normen

3.4 Ergebnisse I Charakteristik der Gruppen: keine Unterschiede im Durchschnittsalter (8a11mon) Kinder in Kontrollgruppe = höheren Durchschnitts-IQ (120 vs. 110) kein signifikanter Altersunterschied bei Müttern und Vätern Codiagnose ED war zwischen den Diagnostischen Gruppen nicht signifikant CD (27%) ADHD + CD (11%) ADHD (11%) Familienfunktionsmaßnahme: 96% der Mütter haben Bewertungsskalen vollständig ausgefüllt 73% der Väter 71% beide Elternteile (davon waren 88% der Väter biologisch, 12 % Adoptiv- oder Stiefvater)

3.4 Ergebnisse II Mutter-Kind-Beziehung: Vater-Kind-Beziehung: ADHD + CD und CD signifikant höhere Werte, besonders bei Problemen zur Rollenverteilung, Kommunikation und gegenseitiger Verhaltensbeeinflussung Vater-Kind-Beziehung: ähnliches Muster: ADHD + CD und CD waren signifikant höher als alle anderen Gruppen, besonders bei Problemen zur Rollenverteilung, Identifikation mit Familienzielen und -aufgaben, Werte und Normen, Kommunikation

3.4 Ergebnisse III

3.5 Interpretation I Hyperaktivität in der Kindheit wurde mit Umweltfaktoren assoziiert, wie elterliche Psychopathologie: mütterliche Depression Vaters (z.B. Barkley 1985 und 1991) Eltern „überstimmulieren“ ihr Kind haben pessimistische Einstellung über intellektuelle Kompetenz ihres Kindes sind weniger einfühlsam ADHD war der einzige Typ von Verhaltensauffälligkeit, die keine Familiendysfunktion bei FAM aufwies, Eltern bewerten die Beziehung zu ihrem Sohn nicht als problematisch, sondern als nah und einlassend (kein Unterschied zur Kontrollgruppe und LD) Eltern von CD-Kindern und ADHD+CD-Kindern berichten von Problemen

3.5 Interpretation II Insgesamt war die psychosoziale Not bei ADHD weniger als bei CD Gegenüber NC und LD lag ADHD höher (Nicht-intakte Familie, Trennung von Mutter oder Vater bei Eltern-Kind-Trennung war die höchste Korrelation bei ADHD, was eine direkte kausale Beziehung anzeigen könnte FAM Daten waren bei ADHD + CD und bei CD höher, aber nicht bei der reinen ADHD-Gruppe: ungünstige psychosoziale Faktoren könnten die Entwicklung einer CD bei ADHD fördern

3.5 Ergebnisse III Studie zeigt, dass das „reine“ ADHD im Kontext weniger harter Not ungewöhnlicher ist als mit CD ADHD ist gekoppelt mit normalen Familienfunktionen CD entwickelt sich bei Diagnose ADHD in Kontext sozial-abweichender Eltern-Kind-Beziehungen Kritik: FAM-Daten erfassen nicht alle Aspekte einer dysfunktionalen Eltern-Kind-Beziehung oder Eltern-Kind-Problemen keine definitiven Daten, da ultimative Daten für Ausprägung CD bei ADHD in Abhängigkeit von psychosozialer Not nicht über Querschnittstudie erhoben werden können

Mögliche Interventionsmöglichkeiten Schlussfolgerung Mögliche Interventionsmöglichkeiten entsprechen pädagogischen Maßnahmen, die für das Erziehungsverhalten bei Kindern ohne besondere Diagnose ebenfalls gelten einfühlsame Eltern-Kind-Interaktion klare Alltagsstrukturierung und Regeln Lernen über Belohnung und Konsequenz (operante Konditionierung)

5 Ausschnitte von Trainigsprogrammen für Eltern 5.1 Inhalte nach Cousin & Weiss 5.2 Struktur nach Barkley 5.3 Beispielaufgaben nach Lauth & Schlottke 5.4 Praxisbeispiel aus Praxis Dr. Wolf

5.1 Elterntraining nach Lorne Cousins & Gabrielle Weiss (Inhalte) Ermutigung der Eltern zum: Erkennen der Bedeutung von Sozialer Kompetenzentwicklung und positiven „Peer“-Status (Zeigen von unkorrektem Verhalten am Videoband und nennen der Komponenten einer Alternative) beiläufigen Lehren und anwenden von Selbstreflexionsstrategien strategischen Organisieren des sozialen Lebens des Kindes (zusammen mit Kind erstellen Liste von möglichen Freunden und möglichen Aktivitäten, Diskussion und Evaluation der Kontakte und Erlebnisse) „Case manager“, um die Konsequenz zwischen den notwendigen Erwachsenen in der „Kindesumwelt“ zu erleichtern (Austausch und Absprache mit Lehrern, Trainern)

Beiläufiges Lehren und Selbstreflexionsstrategien I Positive Rückmeldung spezielle Benennung dessen, was gut gemacht worden ist sofort nach erwünschtem Verhalten (Sekundenfenster) Wahrheit Ignorieren und Preisen ignorieren des unerwünschten Verhaltens Aufmerksamkeit auf ein Kind mit guten Verhalten und loben loben des Kindes mit Missverhalten, wenn es sich jetzt gut verhält Interaktion lehren Unterbrechen einer störenden Aktion mit positiver Deutung des negativen Verhaltens Kind nach alternativem Verhalten fragen, wenn es nichts weis, eine Alternative vorgeben Kind bitten, sich erwünscht zu verhalten Kind loben, wenn es sich gut verhält Kind die Hausaufgabe geben, das erwünschte Verhalten zu üben

Beiläufiges Lehren und Selbstreflexionsstrategien II Direkt wenn Ignorieren nicht funktioniert nicht oft und nicht mit negativem Ton verwenden ruhige Stimme und Blickkontakt verwenden knappe Erklärung zum Missverhalten Beobachten des entsprechenden Verhaltens, loben Sitzen und Beobachten (oder „Time-Out“) Prozedur Kind wird für 2 - 5 Minuten von Gruppe ausgeschlossen wenn Kind in physische Aggression oder Temperamentsausbrüchen kommt wird ignoriert und darf wieder zur Gruppe, nur wenn es die letzte Minute des „time out“ ruhig war Training der Strategien in Rollenspielen, Hausaufgaben und Evaluation in der Elterngruppe

5.2 Elterntraining nach Russell Barkley (Struktur) Alter: Eltern von 2 - 11 jährigen Kindern (Vorschul- Grundschulalter) Format: Elterngruppen oder Einzelpaare (bei bes. störendem Verhalten oder mehrschichtigen Familienproblemen) Sitzungen: 8 -10 Bewertung: Interviews, Eltern- & Lehrerfragebögen, Verhaltensbeobachtung positive Verstärker: Teilnahme am Spiel, soziale Antwort & „Token systems“ Konsequenz: „Time-out chair“ & „Token systems“

10 Schritte nach Barkley I 1 Typische Gründe für Missverhalten des Kindes in der eigenen Familiensituation identifizieren + Anregung die Stressoren zu verringern (z.B. Anweisungen für Aufgaben im Haushalt schriftlich fixieren) 2 Überblick über das Störungsbild ADHD 3 Eine angenehme Interaktion mit dem Kind gestalten (z.B. spezielle tägliche Spielzeit von 15-20 min, in der das positive Verhalten des Kindes gesehen und das negative ignoriert wird) 4 Techniken, um positives Verhalten effektiv zu preisen/ verstärken 5 Gestaltungsmöglichkeiten, dass Kinder das unabhängige Spiel lernen, während die Eltern beschäftigt sind

10 Schritte nach Barkley II 6 „Home Chip Program“ („Token system“) zur Verstärkung positiven Verhaltens sollte mindestens 1 Woche durchgeführt werden, bis das Kind ein Privileg oder die Belohnung bekommt 7 Anwendung des „Time-out“ zum Umgang mit unerwünschtem Verhalten 8 Methoden, um das Verhalten der Kinder in der Öffentlichkeit zu steuern (Vereinbarungen treffen und Konsequenz festsetzen) 9 Diskussion der Techniken, die Kindern helfen, sich zu strukturieren und Eigensteuerung zu entwickeln 10 Instruktionen in Steuerungsmechanismen, für zukünftiges Verhalten der Kinder (z.B. Vorkehrungen für Stärkungsaktionen)

5.3 Beispielaufgaben nach Gerhard Lauth & Peter Schlottke I Hausaufgabensituation gleicher Raum, gleiche Zeit 15-Minuten-Einheiten Hausaufgabenplan (Zeiten, in denen bestimmte Aufgaben gelöst werden sollen) Uhr auf dem Arbeitstisch positionieren gemeinsame Kontrolle + evtl. Korrektur (Bewertungsskala 1-5 von je Kind und Elternteil pro Aufgabe ausfüllen) Punkteverteilung für Bewertungen von mind. „4“ Belohnung bei insgesamt 20 Punkten

5.3 Beispielaufgaben nach Gerhard Lauth & Peter Schlottke II Zu-Bett-Gehen vorher mit Kind spielen Zu-Bett-Geh-Ritual mit einem Elternteil (abwechselnd) 1. Wiederaufstehen: knappe Anweisung von entsprechendem Elternteil, zurück in Zimmer bringen, keine weitere Aufmerksamkeit 2. Wiederaufstehen: knappe Anweisung, gleicher Ablauf bei weiteren Wiederaufstehen Wiederholung des Vorgehens

Elterntraining Zusammenfassung Einbindung in Behandlungsrahmen (Medikation, Kindertraining, Verhaltenstherapie) Die höchste Investition bei der Behandlung von ADHD liegt bei den Eltern Die alltäglichen Problemsituationen werden über die Eltern direkt erreicht Training basiert auf Programmen, die für Kinder mit Verhaltenssörungen oppositioneller und aggressiver Art entwickelt worden sind (Ergänzung: Döpfner „THOP“)

5.4 Beispiel Persönlichkeitstraining nach Rolf Wolf Entspannungsübung nach Jacobsen ADHD-Theorie Lerngesetze Körperbezogenes Interaktionstraining (KIT) Entwicklungspsychologie (Sexualentwicklung/ Rituale) Konsequenztraining („Ziehen“ nach Jansen) Soziale Kompetenz Alternative Behandlungsmethoden

Konsequenztraining „Ziehen“ nach Fritz Jansen

6 Dikurs „Eltern als Therapeuten?“ Können Eltern die Kinder rückmelden, trainieren begleiten? Wo ist Unterschied zwischen Therapie in der Praxis und Begleitung und Führung durch die Eltern? Gibt es diesen überhaupt? Wird den Eltern die Vermittlung von Sozialkompetenz zugestanden (in ihrer Fähigkeit zugesprochen)?