Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie Tobias Zeus Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

Aufgaben des Schrittmachers Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD) Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI) Ungefähr 1.500.000 Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher In Deutschland ca. 250.000

Der internationale (NBG-) Schrittmachercode DDDR 1. Stelle: Wo wird stimuliert? 2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung? A: Vorhof V: Ventrikel D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel 0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung 3. Stelle: Reaktionsart I: Inhibition T: Triggerung D: Inhibition und Triggerung 0: Starrfrequent 4. Stelle: Spezialfunktion R: Rate Response M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen) 0: Keine

Indikationsstellung allgemein Anamnese Körperliche Untersuchung Laboruntersuchung Röntgen-Thorax Ruhe- und Belastungs-EKG Langzeit-EKG Echokardiographie Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU

Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS) AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB) Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA) Karotissinussyndrom (KSS)

Prinzipielle Schrittmacherindikationen Symptomatische Bradykardie: Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST) Ausschluss anderer Beschwerdeursachen Dokumentation der symptomatischen Bradykardie Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen Beschwerden reproduziert werden

Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall Schwindelbeschwerden Herzinsuffizienz Angina pectoris Belastungseinschränkung Symptome cerebraler Minderperfusion

Sinusknotendysfunktion Klare Indikation Symptomatische Bradykardie Sympt. chronotrope Inkompetenz Synkope unklarer Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU Mögliche Indikation Minimal oder asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage

AV-Block I. Grades Mögliche Indikation Klare Indikation PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität Klare Indikation Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit

AV-Block II. Grades, Typ 1 AV-Block II. Grades, Typ 2 Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome AV-Block II. Grades, Typ 2 Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome Breitkomplexiger Ersatzrhythmus Indikationen wie für AV-Block III°

AV-Block III. Grades Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten Nach AV-Knotenablation Postoperativer AV-Block III. Grades Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block III. Grades

Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope Mögliche Indikation Ausgeprägte kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage Situative vasovagale Synkope Klare Indikation Synkope bei Stimulation des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage) Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation)

SM-Indikatoren bei BAA (DGK) Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen

Wahl des Schrittmachersystems I Reine ventrikuläre Modi Vorteile Kostengünstig Leicht zu implantieren Programmierung + Kontrolle leicht durchzuführen Nachteile Kein Langzeiteffekt des hämodynamischen Benefits Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung) Risiko der Induktion von Vorhofflimmern

Wahl des Schrittmachersystems II Zweikammermodi Vorteile Anpassung des venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion Prävention von Vorhofflimmern Nachteile Hoher Preis Schwieriger zu programmieren Längere Implantationszeit Mehr Komplikations-möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.) Zeitaufwendige Kontrollen

Wahl des Elektrodensystems Bipolare vs. unipolare Elektroden signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor) Steroidfreisetzende Elektroden niedrigere Reizschwellen kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking) Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon dünnere, flexiblere Elektroden Hochohmelektroden niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant weniger Stromverbrauch

Ventrikeldemandschrittmacher / VVI - Funktion - - Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel - EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex - Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikel und somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert - Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz, Frequenzhysterese

Ventrikeldemandschrittmacher / VVI - Indikation - - Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz - Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit

Zweikammerschrittmacher / DDD - Funktion - - Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert - „Physiologischer Herzschrittmascher“ - EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD) - Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV- Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption, Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron- frequenz, Mode switch

Zweikammerschrittmacher / DDD - Indikation - - DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen - DDDR: Sinusknotensyndrom - DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB) - DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom - + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF

Kontrollintervalle Vor Entlassung aus dem Krankenhaus Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung) Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme) Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!

Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert: Nach externer Kardioversion Unter Therapie mit bestimmten Medikamenten Nach Einsatz ablativer Verfahren Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-Dysfunktion Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-assoziierten Beschwerden