Der diagnostische Prozess (I): Diagnosesysteme, Explorationsverfahren Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf

Propädeutik der Psychiatrie Einführung in die Psychiatrie Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

Diagnosesysteme in der Psychiatrie Psychopathologische Befunde Verfolgungswahn Akustische Halluzinationen Syndromale Diagnose Paranoid-halluzinatorisches Syndrom

regelhafte Verbindung definierter psychopathologischer Symptome Syndrom = regelhafte Verbindung definierter psychopathologischer Symptome

Psychopathologische Syndrome (1) Delirantes Syndrom Dämmerzustand Dementielles Syndrom Organische Wesensänderung Depressives Syndrom Manisches Syndrom

Psychopathologische Syndrome (2) Paranoid-halluzinatorisches Syndrom Katatones Syndrom Hypochondrisches Syndrom Angstsyndrom Zwangssyndrom Konversionssyndrom Suizidales Syndrom

Psychiatrische Klassifikationssysteme Psychiatrische Diagnose = Postulierte Krankheits- oder Diagnoseeinheiten (empirisch abgesicherte hypothetische Konstrukte) Klassifikation nach (postulierten) Ursachen Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf

Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach (postulierten) Ursachen „Triadisches System“ (K. Jaspers) Körperlich begründbare „organische“ Psychosen z.B. bei Enzephalitis, Hirntumoren, Multipler Sklerose Endogene Psychosen (noch) nicht körperlich begründbare Psychosen z.B. Schizophrenie, manisch-depressive Erkrankung Abnorme Variationen seelischen Wesens z.B. Neurosen, Süchte, sexuelle Deviationen, Persönlichkeitsstörungen

Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf „Multiaxiale Diagnostik“ Achse 1 Achse 2 Achse 3 Achse 4 Achse 5 Psychische Persönlichkeits- Körperliche Psychosoz. Psychosoz. Störung störung Störungen Belastungs- Funktions- Entwicklungs-/ Faktoren niveau Intelligenz- Störung in der ICD-10 zusammengefasst

Multiaxiale Diagnostik (DSM-IV) Achse I Klinische Störungen Andere klinisch relevante Probleme Achse II Persönlichkeitsstörungen Geistige Behinderung Achse III Medizinische Krankheitsfaktoren Achse IV Psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme Achse V Globale Beurteilung des Funktionsniveaus

Psychiatrische Klassifikationssysteme DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual, 4th revision (American Psychiatric Association) ICD-10 = International Classification of Disorders, 10th revision (World Health Organisation) Psychische Erkrankungen = Kapitel F z.B. ICD-10 F20.0 Schizophrenie, paranoid-halluzinatorischer Typ

Störungsklassen nach ICD-10 F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen F8

Störungsklassen F4, F5, F6 (Auswahl; nach ICD-10) Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) F40 phobische Störung F41 andere Angststörungen F42 Zwangsstörung F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45 somatoforme Störungen F48 andere neurotische Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) F50 Essstörungen F51 nicht-organische Schlafstörungen F52 sexuelle Funktionsstörungen, nicht organisch verursacht F53 psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett F55 Missbrauch von Substanzen ohne Abhängigkeitspotential Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) F60 spezifische Persönlichkeitsstörungen F62 andauernde Persönlichkeitsänderungen F63 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64 Störungen der Geschlechtsidentität F65 Störungen der Sexualpräferenz

Der Weg zur psychiatrischen Diagnose Angehörige PATIENT Zusatzuntersuchungen Laborbefunde cCT, cMRT EEG Fremdanamnese in der Exploration erfragbare Symptome z.B. Stimmenhören beobachtbare Symptome z.B. Abgelenktheit Organische Ursache ? Syndromale Diagnose Diagnose nach ICD-10

Alles Seelische ist nur durch den Ausdruck hindurch zugänglich, durch expressive Sprache, Schrift, Mimik und die übrige Motorik. K. Schneider (1971)

Gesprächsformen und Fragetypen in der Arzt-Patient-Interaktion Gesprächsformen Definition und Zielsetzung Interview Zielgerichtete mündliche Kommunikation zwischen Arzt und Patient - frei Keine Vorgaben zum Ablauf der Befragung - (halb-)strukturiert Zunehmend festgelegter Ablauf der Befragung (Wortlaut, Reihenfolge, Antwortkategorien) - standardisiert Festgelegter Ablauf der Befragung, Kodierung und Auswertung Gespräch Ungezielte Kommunikation zwischen Arzt und Patient Exploration Gezielte psychopathologische und anamnestische Befragung Fragetypen Offen Themenvorgabe ohne Beschränkung der Antwort Sondierend Einengung des Themas Direkt Präzisieren von Informationen Alternativ Vorgabe von einer oder mehreren Antwortalternativen Suggestiv Nahelegen einer Antwort Reflexiv Aufgreifen von Äußerungen des Patienten Konfrontierend Aufgreifen von Äußerungen oder Informationen und dem Ziel einer Kommentierung durch den Patienten

Elemente der psychiatrischen Untersuchung Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese) Spezielle Anamnese Vorstellungsgrund, akute Symptomatik Entwicklung der aktuellen Symptomatik Psychiatrische Vorgeschichte Allgemeine Anamnese Biographie Persönlichkeitsentwicklung Soziale Anamnese Familienanamnese Körperliche Vorerkrankungen Delikte Psychopathologische Untersuchung Körperliche Untersuchung Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung

Psychiatrische Anamnese Familienanamnese Eigenanamnese - Biographische Daten Frühe Entwicklung Soziale Beziehungen - in der “Altfamilie” - ggf. in der “Neufamilie” - Sonstige Partnerbeziehung und Sexualität Freizeitgestaltung Schule und Beruf Einstellung Allgemeine Anamnese Genuss- und Arzneimittel Gynäkologische Anamnese Frühere Krankheiten Spezielle Krankheitsanamnese

Psychische Störungsdimensionen (nach AMDP*) Bewusstseinsstörungen Orientierungsstörungen Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen Formale Denkstörungen Befürchtungen und Zwänge Wahn Sinnestäuschungen Ich-Störungen Störungen der Affektivität Antriebs- und psychomotorische Störungen Circadiane Besonderheiten Andere Störungen (z.B. Suizidalität) * Arbeitsgemeinschaft Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie

Ziele der psychiatrischen Exploration Medizinische Informationsbeschaffung Beziehungsaufnahme Festlegung von Behandlungszielen Kennenlernen des sozialen Hintergrundes Therapieanbahnung

Psychiatrische Diagnostik Gestörter Lebensvollzug Spezielle Vorgeschichte Klinische Psychopathologie Zusatzdiagnostik* Diagnostische Klassifikation (ICD-10) Psycho-biologische Funktionsanalyse** Funktionale (ätiopathogenetische) Klassifikation** * Internistisch-neurolo- gische Unters., Test- psychologie, Labor, Liquor, EEG, Bildgebung ** zukünftig

ENTWURF EINES KÜNFTIGEN MULTIAXIALEN SYSTEMS (DSM-V) Axis I: Genotype Identification of disease-/symptom-related genes Identification of resiliency/protective genes Identification of genes related to therapeutic responses to and side effects of specific psychotropic drugs Axis II: Neurobiological phenotype Identification of intermediate phenotypes (neuroimaging, cognitive function, emotional regulation) related to genotype Relates to targeted pharmacotherapy Axis III: Behavioral phenotype Range and frequency of expressed behaviors associated with genotype, neurobiological phenotype, and environment Relates to targeted therapies Axis IV: Environmental modifiers or precipitants Environmental factors that alter the behavioral and neurobiological phenotype Axis V: Therapeutic targets and response Charney et al. (2002)

Zusammenfassung Psychiatrische Syndrome Psychiatrische Klassifikationssysteme (Triadisches System) ICD-10 DSM-IV Psychiatrische Gesprächsformen Interview Gespräch Exploration Psychiatrische Untersuchung Eigen- und Fremdanamnese Psychopathologische Befunderhebung Körperliche Untersuchung

Der diagnostische Prozess (II): Psychopathologie Wolfgang Gaebel Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf

Propädeutik der Psychiatrie Einführung in die Psychiatrie Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

Psychopathologische Funktionsdiagnostik Zugrundeliegende neuro- biologische Funktionsstörung Beobachtbares Symptom 1 Beobachtbares Symptom 2 Beobachtbares Symptom 3 Zusammenfassung zu einem psychopathologischen Syndrom Berücksichtigung von Krankheitsverlauf, Eigenanamnese, Fremdanamnese, Zusatzuntersuchungen Diagnose

Interpersonelles Kommunikationsmodell McCroskey/Larson/Knapp (1971) PERSON A PERSON B SOURCE FUNCTIONS RECEIVER FUNCTIONS Encoding Decoding Channel A B Transmission Response Idea Formation and Behavior Selection Idea Formation and Behavior Selection RECEIVER FUNCTIONS SOURCE FUNCTIONS Decoding Encoding Channel A B Response Transmission

Psychopathologische Befunderhebung: Zwei Gesprächsphasen Beziehungsaspekt Erstkontakt Aktueller Aufnahmegrund Drängende Probleme und aktuelle Situation klären Therapie- und Hilfsangebot Vertrauen aufbauen Phase 2: Informationsaspekt Strukturiertes Erfragen anamnestische und psychopathologische Befundbereiche, die nicht schon in Phase 1 evident waren Das Explorationsgespräch kann laufend zwischen beiden Phasen wechseln

Neuroanatomische Strukturen psychischer Funktionen (I) Funktion wichtige Strukturen Bewusstsein, Wachheit (“arousal”) Cortex, Formatio reticularis des Hirnstammes, thalamische Projektionssysteme, Rhinencephalon Aufmerksamkeit präfrontaler Cortex, Thalamus (v.a. Nucleus reticularis) Wahrnehmung parietal-temporal-okzipitaler Assoziationscortex Orientierung (räumlich) parieto-okzipitale Region Gedächtnis - implizit neocortikale Assoziationsgebiete Basalganglien, Amygdala, Cerebellum - explizit (deklarativ) mediobasale Temporalregion Hippokampus, dienzephale Regionen Sprache perisylvische Region der sprachdominanten, meist linken Hemisphäre

Neuroanatomische Strukturen psychischer Funktionen (II) Funktion wichtige Strukturen Exekutive Funktionen (Informations- dorsolateraler präfrontaler Cortex, medialer analyse, Planungsprozess, Ausführen Thalamus und Kontrolle von Handlungen) Affekt, Emotionen, Stimmung limbische (v.a. Amygdala und Hippokampus- formation) und paralimbische Strukturen, Hirnstamm, Hypothalamus, Thalamus, präfrontaler Cortex Motivation, Antrieb limbisches System, frontaler Cortex, Basalganglien Motorik motorischer Cortex, Basalganglien Rückenmark, präfrontaler Assoziationscortex

Psychopathologische Grundbegriffe Bewusstseinsstörungen Bewusstseinsverminderung Störungen der Wachheit: Somnolenz Sopor Koma Bewusstseinstrübung Störung der Wahrnehmung und Integration verschiedener Aspekte der eigenen Person und der Umwelt Bewusstseinseinengung Fokussierung der bewussten Wahrnehmung auf einen engen Aspekt Bewusstseinsverschiebung erweitertes Bewusstsein im Sinne gesteigerter Wachheit und intensiverer Wahrnehmung

Psychopathologische Grundbegriffe Orientierungsstörungen zeitlich örtlich situativ zur Person

Psychopathologische Grundbegriffe Auffassungs- und Konzentrationsstörungen Auffassungsstörung Störung der Erkennung des Bedeutungsgehaltes von Wahrnehmungen (z.B. Sprichwörter erklären) Konzentrationsstörung Störung der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu bündeln und dauerhaft aufrecht zu erhalten (z.B. Subtraktionsreihen)

Psychopathologische Grundbegriffe Mnestische Störungen Immediatgedächtnis einfache Begriffe können nicht sofort wiederholt werden Merkfähigkeitsstörung vorgegebene Begriffe nach 10 Minuten abfragen Gedächtnisstörungen länger zurückliegende Ereignisse Konfabulation Erinnerungslücken werden durch falsche Angaben gefüllt, die der Untersuchte allerdings meist für richtige Erinnerungen hält Paramnesien Scheinerinnerung im Sinne vermeintlicher Vertrautheit oder Fremdheit, Steigerung der Er- innerungsfähigkeit, Störung der zeitlichen Ein- ordnung von Erinnerungen

Psychopathologische Grundbegriffe Formale Denkstörungen gehemmt, verlangsamt umständlich eingeengt Perseverationen Grübeln Gedankendrängen Ideenflucht, assoziative Lockerung Vorbeireden Gedankenabreißen, Gedankensperre inkohärentes, zerfahrenes Denken Neologismen

Psychopathologische Grundbegriffe Zwang Zwangsgedanken Gedanken, die der Patient als funktionslos erlebt, die er aber nicht abstellen kann Zwangshandlungen wiederholte Handlungen, die vom Patienten als sinnlos erlebt werden, die sich dem Patienten aufdrängen und denen er sich nicht oder nur schwer entziehen kann

Psychopathologische Grundbegriffe Inhaltliche Denkstörungen Wahn Objektiv falsche Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird. Wahnkriterien: subjektive Gewissheit und Evidenz durch Erfahrung nicht beeinflussbar oder korrigierbar Unmöglichkeit des Inhalts der Inhalt wird nicht von der soziokulturellen Gemeinschaft oder einem wesentlichen Teil geteilt

Psychopathologische Grundbegriffe Wahn Wahnstimmung Wahnwahrnehmung Wahneinfall Wahngedanken Systematisierter Wahn Wahndynamik Beziehungswahn Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn Eifersuchtswahn Schuldwahn Verarmungswahn Hypochondrischer Wahn Größenwahn Phantastischer Wahn Folie a deux

Psychopathologische Grundbegriffe Sinnestäuschungen Illusionen Halluzinationen akustisch optisch taktil gustatorisch olfaktorisch Zoenästhesien

Psychopathologische Grundbegriffe Ich-Störungen Derealisation Depersonalisation Gedankenausbreitung Gedankenentzug Gedankeneingebung Gelenktwerden

Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (1) Ratlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Affektarmut Affektstarre Störung der Vitalgefühle Insuffizienzgefühle Deprimiertheit Hoffnungslosigkeit Angst Hypochondrie Phobie Innere Unruhe

Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (2) Euphorie Dysphorie/Gereiztheit Aggressivität Ambivalenz Parathymie Affektlabilität Affektinkontinenz

Psychopathologische Grundbegriffe Antriebs- und psychomotorische Störungen Antriebsarmut Antriebshemmung Antriebssteigerung Motorische Unruhe Parakinesen Stereotypien Manieriert-bizarres Verhalten Theatralisch Mutistisch Logorrhoisch

Psychopathologische Grundbegriffe Zirkadiane Besonderheiten Morgens schlechter („Morgentief“) Abends schlechter

Psychopathologische Grundbegriffe Störung des Sozialverhaltens Sozialer Rückzug Soziale Umtriebigkeit Pflegebedürftigkeit

Psychopathologische Grundbegriffe Andere Störungen Suizidgedanken Suizidhandlungen Selbstschädigendes Verhalten Mangel an Krankheitsgefühl Mangel an Krankheitseinsicht

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!