Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen Vorlesung F1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, DSM-IV-TR) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)

Vorlesung F1 Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert  Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail: lambert@uke.de

Klassifikationssysteme Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme Klassifikationssysteme International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; akutelle Version ICD-10) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; aktuelle Version DSM-IV-TR) Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV-TR Anwendungsempfehlungen Diagnostische Interviews Der diagnostische Prozess

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen

Diagnostische Prinzipien: Kennzeichen von Klassifikationssystemen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostische Prinzipien: Schaffung deskripiver diagnostischer Kategorien Formulierung operationaler Diagnosekriterien Komorbiditätsprinzip Bereitstellung diagnostischer Achsen Orientierung auf Symptomatik

Ziele von Klassifikationssystemen (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinisch-relevante Ziele Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern Grundlage der klinisch-psychiatrischen Ausbildung Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen sowie ihre Überprüfung am Therapieerfolg Grundlage für kurz- wie langfristige Prognosen

Ziele von Klassifikationssystemen (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Forschungs-relevante Ziele Charakterisierung von Patientengruppen in Therapie- und Verlaufsstudien Fallindikation in epidemiologischen Studien Grundlage empirischer Untersuchungen zu Ätiologie und Verlauf von Störungen und zur Entwicklung, Dokumentation und Überprüfung therapeutischer Interventionen Verbesserung der Kommunikation von Forschungsergebnissen

Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die heute bekanntesten Klassifikationssysteme sind: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; Version ICD- 10; Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; Version DSM-IV-TR; Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen)

Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ICD (World Health Organisationen, alle Erkrankungen) DSM (American Psychiatric Association, psychische Erkrankungen) Ursprünge 1850 Ursprünge 1840 1893 Einführung Bertillon-Klassifikation (Internationale Todesursachenverzeichnis) 1880 7 Kategorien für Geisteskrankheiten 1948 (ICD-6): erste offizielle Klassifikation der WHO 1952 (DSM-I): Ausarbeitung durch die APA 1955 (ICD-7): ohne wesentliche Änderungen 1968 (DSM-II) 1965 (ICD-8): Erweiterung um neue Krankheitsgruppen, internationale Kooperation bei Entwicklung 1980 (DSM-III): 1984 erste deutsche Version 1977 (ICD-9) 1987 (DSM-IIIR, Revision), 1989 deutsch 1992 (ICD-10), 1994 Einführung der ICD Forschungskriterien 1994 (DSM-IV), deutsch 1996 Seit 1.1.2013 gilt das ICD-10-GM 2013 Seit 2000 DSM-IV TR (Text Revision)

Klassifikationssysteme: Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassifikationssysteme: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; aktuelle Version: ICD-10-GM 2013)

ICD-10 (alle Erkrankungen) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ICD-10-GM 2013 Systematisches Verzeichnis: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits-probleme 10. Revision Bernd Graubner (Autor)

ICD-10: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien H. Dilling (Herausgeber, Übersetzer), W. Mombour (Herausgeber, Übersetzer), M. H. Schmidt (Herausgeber, Übersetzer)

ICD-10: psychische Erkrankungen, Forschungskriterien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis Horst Dilling (Herausgeber), Werner Mombour (Herausgeber), M. H. Schmidt (Herausgeber), Elisabeth Schulte-Markwort (Herausgeber)

ICD-10: psychische Erkrankungen, Kinder und Jugendliche Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO Helmut Remschmidt (Herausgeber) Martin H. Schmidt (Herausgeber) Fritz Poustka (Herausgeber)

ICD-10: Gliederung aller Erkrankungen (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kapitel Gliederung Titel I A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten II C00-D48 Neubildungen III D50-D90 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems IV E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten V F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen VI G00-G99 Krankheiten des Nervensystems VII H00-H59 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde VIII H60-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes IX I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems X J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems XI K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems XII L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut XIII M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes XIV N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems

ICD-10: Gliederung aller Erkrankungen (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kapitel Gliederung Titel XV O00-O99 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett XVI P00-P96 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben XVII Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien XVIII R00-R99 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind XIX S00-T98 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen XX V01-Y84 Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität XXI Z00-Z99 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen XXII U00-U99 Schlüsselnummern für besondere Zwecke

ICD-10: Gliederung psychischer Erkrankungen (F00-99) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kapitel Gliederung Titel V F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzstörung F80-F89 Entwicklungsstörungen F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99-F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

ICD-10: psychische Erkrankungen, Überblick weitere Aufgliederung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

ICD-10: Systematisierung und Kodierungsebenen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Entwicklung der operationalen Diagnosemodelle wird jeweils von empirischen Studien begleitet, die insbesondere Fragen der Praktikabilität und der Reliabilität der Diagnosestellung prüfen. Das Kapitel V enthält 100 dreistellige diagnostische Hauptkategorien Psychische Störungen werden mit dem Buchstaben „F“ und einer maximal 5stelligen Ziffernfolge kodiert. Die Ziffern 4 und 5 dienen einer differenzierteren Beschreibung der Störung Für den Bereich der psychotherapeutischen Medizin sind im engeren Sinne Abschnitte F3 - F6 von Bedeutung. Komorbide psychische Störungen werden nebeneinander kodiert.

ICD-10: Kodierungsebenen am Beispiel verschiedener Störungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ebene Kodierung Störung Depressive Störung 2-stellig F 3 Affektive Störung 3-stellig F 32 4-stellig F 32.1 Mittelgradige depressive Episode 5-stellig F 32.11 Mit somatischen Symptomen Angststörung F 4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störung F 40 Phobische Störung F 40.0 Agoraphobie F 40.01 Mit Panikstörungen

Klassifikationssysteme: Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassifikationssysteme: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; aktuelle Version: DSM-IV-TR)

DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) American Psychiatric Association (APA)

DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - Textrevision - (DSM-IV-TR) Henning Saß, Hans-Ulrich Wittchen, Michael Zaudig

Diagnostische Kriterien (DSM-IV-TR) DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (III) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostische Kriterien (DSM-IV-TR) Henning Saß, Hans-Ulrich Wittchen, Michael Zaudig

DSM-IV-TR: 6 Prinzipien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Deskription statt Interpretation Operationalisierung durch genau spezifizierte inhaltliche und zeitliche Kriterien und stärkere Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen Keine Annahme der Diskontinuität zwischen den einzelnen Störungen Keine Annahme der Diskontinuität zwischen Störung und Nicht- Störung Keine Klassifikation von Individuen, sondern von Störungen, die bei Personen vorliegen Gleiche psychische Störung bei verschiedenen Personen bedeutet nicht zwangsläufig auch gleiche Ätiologie und Behandlungsindikation

DSM-IV-TR: Bezug zum ICD Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Das DSM-IV ist ein Ersatz und/oder eine Ergänzung für das ICD. Das DSM-IV ist das Klassifikationssystem der USA. Es beinhaltet im Vergleich zum ICD speziellere und genauere diagnostische Kriterien. DSM-IV berücksichtigt im Gegensatz zur ICD-10 geschlechtsspezifische Unterschiede. Das DSM-IV vergibt keine eigenen Klassifikationsschlüssel, sondern eine von der APA ausgewählte Teilmenge jener Nummern, welche im 1979-1997 gültigen ICD-9 zur Klassifikation psychiatrischer Erkrankungen vorgesehen waren.

DSM-IV: Multiaxiale Einteilung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Achse Inhalt I Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme. Hauptsächlich Zustandsstörungen, schwere mentale Fehlstörung und Lernunfähigkeiten (Beispiele: Schizophrenie, Angststörungen, Störungen der Impulskontrolle, Essstörungen) II Persönlichkeitsstörungen (Beispiele: Borderline-Persönlichkeitsstörung, schizoide oder paranoide Persönlichkeitsstörungen, Antisoziale Persönlichkeitsstörung) und geistige Behinderungen III Medizinische Krankheitsfaktoren. Diese Achse umfasst körperliche Probleme, die bedeutsam für die Psychische Störung sein können IV Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme (Beispiele: Wohnungsprobleme, Berufliche Probleme, Probleme im sozialen Umfeld) V Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala.

DSM-IV: Gliederung innerhalb von Störungsbildern Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gliederung der Informationen zu den einzelnen Störungsbildern nach den Aspekten: Diagnostische Merkmale Subtypen/Zusatzcodierung Zugehörige Merkmale und Störungen Spezifische kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale Prävalenz Verlauf Familiäre Verteilungsmuster Differentialdiagnose

DSM-IV: Auflistung der Störungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gliederung Inhalt Allgemein Unter 300 Organische und psychotische Störungen, Wahn und Autismus Über 300 Neurosen, und (fast) alles andere Speziell 290 = Alzheimer 291-2 = Substanzentzug oder -intoxikation mit Delir, Wahn, organischen Störungen 293 = Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 294 = andere Demenzen 295 = Schizophrenien und schizoaffektive Störung 296 = Affektive Störungen (nicht neurotisch) 297 = Wahn 298 = reaktive und atypische Psychosen 299 = Autismus und andere Entwicklungsstörungen (nicht näher bezeichnet) 300 = Neurosen (im klassischen Sinn) 301 = Persönlichkeitsstörungen 302 = Sexualstörungen (ohne medizinschen Krankheitsfaktor) 303 = Alkoholabhänigkeit und -intoxikation 304 = Abhängigkeit von psychotropen Substanzen 305 = Substanzmißbrauch und -intoxikation 306 = Vaginismus 307 = spezielle Entwicklungs- und Schlafstörungen 308-9 = Anpassungs- und Belastungsstörungen 310 = organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen 311 = depressive Störungen (nicht näher bezeichnet) 312 = Störungen der Impulskontrolle, Monomanien 313 = Bindungs- und Kontaktstörungen bei Kindern 314 = Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität 315 = Sprach-, Rechen- und Motorikstörungen bei Kindern 316 = körperliche Zustände bei denen psychische Faktoren eine Rolle spielen 317-9 = Oligophrenien

Klassifikationssysteme: Unterschiede zwischen ICD und DSM Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassifikationssysteme: Unterschiede zwischen ICD und DSM

ICD-10 und DSM-IV: Unterschiede Viele Versionen je nach Aufgabenstellung Eine Version Entwicklung auf breiterer empirischer Basis Internationales System > im Anhang "kulturspezifische Störungen" Nationales System > keine Rubrik "kulturspezifische Störungen" 3 Achsen 5 Achsen Stärkere Operationalisierung bzgl. klinischer + psychosozialer Relevanz der Symptomatik Noch differenziertere Codierung Diverse Unterschiede auf der Ebene der einzelnen Störungsgruppen bzw. Subgruppen (z.B. unterschiedliche Klassifizierungen der Angst- und Persönlichkeitsstörungen)

Klassifikationssysteme: Anwendungsempfehlungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassifikationssysteme: Anwendungsempfehlungen

Anwendungsempfehlungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ICD-10 zur diagnostischen Kategorisierung von psychischen Hauptdiagnosen und psychischen komorbiden Störungen sowie somatischen Erkrankungen wichtig. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie verwendet im Gegensatz zur Erwachsenenpsychiatrie ein multiaxiales System entsprechend dem DSM. Für Forschung empfiehlt sich die Anwendung von DSM, da es speziellere und genauere diagnostische Kriterien beinhaltet.

Klassifikationssysteme: Diagnostische Interviews Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassifikationssysteme: Diagnostische Interviews

Überblick Interview Inhalt SKID-I und II Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Interview Inhalt SKID-I und II Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse I: psychische Störungen, Achse II: Persönlichkeitsstörungen Klinische Erfahrung notwendig CIDI Composite International Diagnostic Interview Für DSM- als auch ICD-Diagnosen Auch von geschulten Laien anwendbar DIS Diagnostic Interview Schedule Korrespondiert mit Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) Standardisiertes Instrument zur Diagnosestellung DIPS Diagnostisches Interview für Psychische Störungen Erfassung aller psychischer Erkrankungen nach ICD-10

Beispiel Strukturiertes Interview: SKID-I und II Interview für DSM-IV Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Für die Evaluation von psychischen Hauptdiagnosen und psychischen komorbiden Störungen empfiehlt sich das SKID-I und SKID-II Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse I: Psychische Störungen Achse II: Persönlichkeitsstörungen

Der diagnostische Prozess Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Der diagnostische Prozess

Diagnostischer Prozess (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Überblick Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter oben dargestellt). Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik. Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.

Diagnostischer Prozess (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Unterscheidung von 3 Faktoren Faktoren Inhalt Prädisponierende Faktoren Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung bedingen Genetische Disposition, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, Frühentwicklungsstörungen, Traumatische Ereignisse, Alkohol- oder Drogenkonsum Auslösende Faktoren Faktoren, die bei einer erhöhten Vulnerabilität die psychische Erkrankung auslösen Bei hoher Vulnerabilität häufig normale Lebensereignisse, sonst z.B. akute Lebensbelastung, Tod eines Angehörigen, Mobbing durch Kollegen Aufrechterhaltende Faktoren Faktoren, die nach Auslösung der Erkrankung zu deren Aufrechterhaltung beitragen Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenkonsum, medikamentöse Non-Adhärenz, Gesamtbehandlungsabbruch

Diagnostischer Prozess (III) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Überblick Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter oben dargestellt). Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik. Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter: www.uke.de/kliniken/psychiatrie/