Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung Gesundheitsökonomie Begriff Sektoren Was ist erster, zweiter, dritter Sektor?

Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus? Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum, Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.

Träger und Arten stationärer Versorgung Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH) Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke) Reha-Kliniken Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser: Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der Betten Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der Betten Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten

Träger der stationären Versorgung Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit 1993: Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30% Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20% Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%

Häuser, Betten und Tage seit 1993

Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken 1993: 2350 2003: 2200 = -6%

Stufen der stationären Versorgung Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betten Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betten Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner Maximalversorgung: ca. 1000 Betten Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner

Der Krankenhausplan Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des Landes Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung, anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung: Land: Investitionskosten Kassen: Betriebskosten

Kennzahlen 1990 - 2004

Charakteristika der stationären Versorgung in Deutschland Trennung („Abschottung“) von der ambulanten Versorgung Unterschiedliche Trägerschaft Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform (Angestellte- oder Beamte) Marktmodell der Facharztweiterbildung Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege (dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“

Bettendichte im internationalen Vergleich

Verweildauer in Tagen im internationalen Vergleich

Anteil der Krankenhauskosten im internationalen Vergleich

Finanzierung des Krankenhauses Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993) Budgetierung es ante nach tagesgleichen Pflegesätzen (ab 1993) Fallpauschalen (ab 2004-2009)

Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung

Die aktuelle Zukunft: Die DRGs DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen Hauptdiagnosegruppen (N > 23)

Diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups) Gruppierungskriterien: Hauptdiagnose nach ICD-10 Nebendiagnosen nach ICD-10 Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ, nichtoperativ, sonstige) Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)

DRG-Code Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“

DRG-Code Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“ F = Hauptdiagnosegruppe 60 = Prozedur B = Schweregrad der DRG

Fallpauschalensystem (DRG) Weitere eingehende Faktoren: Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht, Beatmungsdauer Grenzverweildauern Entlassungsart (anderes KH?) Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte, Beteiligung an Notfallversorgung

Berechnungsmodus des DRG-Budgets Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem Ressourcenaufwand ein Relativgewicht (Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CW-Wert) Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis ausgehandelt Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“ eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landes- bzw. bundeseinheitlichen Fallwert

Berechnungsmodus der DRG-Budgets Preis = Relativgewicht x Basisfallwert RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis 5.400 Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x Fallzahl x Strukturkomponente

Berechnungsmodus des DRG-Budgets Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index (CMI) eines KH/einer Abteilung = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 = 0,3% aufwändiger als Durchschnitt) = in der Übergangsphase Grundlage für Budgetverhandlungen

Die vermuteten Folgen 1 Verweildauerkürzung Belohnung der Wirtschaftlichkeit Konzentrationsprozesse, Spezialisierung, Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund (Portalkliniken) Integrierte Versorgung Verlagerung von stationär zu ambulant Transmurale Leistungserbringung Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen Krankenhausplan und Kassen

Die vermuteten Folgen 2 Aber auch: Qualitätssenkung? Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und Drehtürmedizin? Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen Handelns? Transparenz und Betriebsvergleiche USA: Keine Kostensenkung insgesamt

Die unvermuteten Folgen Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12 %in den letztern 10 Jahren Insgesamt : - 8%

Personalstruktur 1993 - 2004

Die Folgen für den ärztlichen Dienst Behandlungspfade und Leitlinien Case management Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit: Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische Verrichtungen Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung, Rehabilitation, Geriatrie Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung, Entlassung etc. Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand

Die Leiden der Krankenhausärzte