Klinik und Poliklinik für Urologie 1

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Strukturierung des KF HWI 1

Lernziele Urologie Mikrobiologie Gesundheitsökonomie Pädiatrie Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie Mikrobiologie Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL Gesundheitsökonomie Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose Pädiatrie HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose 1

Definition und Epidemiologie Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion des Urothels auf Bakterien, die mit einer Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht 20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI 1

Mechanismen der Keimbesiedelung Aszendierende Infektion: Häufigste Ursache von HWI Darmbakterien im Bereich des Perineum und der Vulva aszendieren durch die Urethra, Frauen > Männer Hämatogene Infektion: selten Tbc., renale und perinephritische Abszesse, Epididymitis Lymphogene Infektion: selten und ungesichert Spekulationen über die lymphogene Ausbreitung von rektalen Bakterien zu Prostata, Blase und inneren weiblichen Geschlechtsorganen. Direkte Ausbreitung von Nachbarorganen: selten durch intraperitoneale Abszesse, Fistelung (M. Crohn, Sigmadivertikulitis, Karzinome) 1

Erregerspektrum (akute unkomplizierte Zystitis) Gramnegativ Escherichia coli 77 Proteus mirabilis 5 Klebsiella pneumoniae 2–3 Andere Enterobacteriaceae 2 Grampositiv Staphylococcus saprophyticus 3 Staphylococcus aureus 2 Andere Staphylokokken 4 Enterococcus spp. 3 1

Bakterielle Virulenzfaktoren Vermehrte Adhärenz wird von Fimbrien oder Pili vermittelt. Typ 1-Pili Diese Bakterien können an spezifischen Zuckersequenzen des Epithels haften → verantwortlich für die Bindung am Urothel Typ 2 Pili Diese Bakterien können an Glykolipid-Rezeptoren der Epithelien haften → ermöglicht die Infektion Die meisten HWI entstehen durch E. coli mit Typ1- und Typ 2-Pili. 1

Weibliche Risikofaktoren Kurze Urethra Gesteigerte sexuelle Aktivität Verwendung von Diaphragma/ Spermaziden Schwangerschaft (hormonbedingte Weitstellung der Harnwege) Postmenopause - verminderte Östrogenkonzentration führt zur Atrophie der vaginalen Schleimhäute - verminderte Besiedelung durch Laktobazillen - vermehrten Besiedelung der Vagina mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern 1

Männliche Risikofaktoren Fehlende Zirkumzision bei Kindern Verminderte Sekretion von Zink durch die Prostata Geschlechtsverkehr mit einer infizierten Partnerin Vorhauterkrankungen 1

Klassifikation HWI (EAU, European Association of Urology) Unkomplizierter HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis 1

Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter HWI Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne funktionelle und anatomische Veränderungen vorliegt. Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender Faktoren gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich beeinflussen (anatomisch, funktionell, strukturell). 2 Kriterien müssen erfüllt sein: 1) Positive Urinkultur, 2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste

Risikoliste komplizierter HWI Selbstkatheterismus Dauerkatheter, DJ-Schiene oder Harnröhrenstent Restharn > 100 ml Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine) Vesicorenaler Reflux Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum Z.n. Bestrahlung kl. Becken Jeder peri- und postoperativer HWI Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus Immunschwäche

Harnwegsinfekte bei Männern Cave Harnwegsinfekte bei Männern Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen)

Zystitis Pyelonephritis Symptome des HWI Zusätzlich: Pollakisurie AZ↓ Fieber, Schüttelfrost Flankenschmerzen Pyurie Leukozytose CRP-Anstieg Übelkeit Erbrechen Pollakisurie Algurie retrosymphysäre Schmerzen Makrohämaturie 1

Diagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung Urinstix/ Urinsediment Urinkultur Sonografie (CT-Abdomen) 1

Urinbefunde bei HWI Leukozyturie ggf. Nitrit pos. ggf. Erythrozyturie ggf. Proteinurie Bakteriurie

Urinkultur bei steriler Harnblasenpunktion → jeder Keimnachweis pathologisch vorbestehender Harnblasenkatheterisierung und bei Mittelstrahlurin → Gefahr der Kontamination Kass’sche Zahl: 105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) = HWI 103 bis 104 Keime/ml = bei typischer Klinik ggf. klinisch relevant 1

Diagnostik Pyelonephritis Zusätzlich: Sonographie der Nieren: Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes Harnleiterkonkrement) Bei unklarem Sonobefund: CT Frage: Abszess 1

Amoxicillin/ Clavulansäure Cefuroxim Axetil 10,8 17,1 Resistenzlage Deutschland E. coli (ARESC-Studie) Antibiotikum %R (R+I) Fosfomycin Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin 3,6 4,1 9,9 6,8 Nalidixinsäure Amoxicillin/ Clavulansäure Cefuroxim Axetil 10,8 17,1 TMP/ SMZ Ampicillin 30,6 66,8 In Germany and Brasil (the first figure refers to Germany) FOS, MEc, NIT and CIP are active on more than 90% of the strains. Co-trimoxazole and Ampicillin are both not appropriate/usefull agents Wagenlehner F, Naber KG et al., 2010, Urologe 1 20

Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Standardregime bei unkomplizierter Zystitis Fosfomycin (Monuril ®) 3 gr 1x1 Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 (5-7 Tage) TMP-Sulphamethoxazol (SMX) 160/800mg 1-0-1 3 Tage (Cotrim ®) * *wenn lokale Resistenzlage < 20% Alternativ: Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1 3 Tage 500 mg 1-0-0 3 Tage 1

Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Standardregime bei unkomplizierter Pyelonephritis Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB Bei stark ausgeprägter Klinik intravenöse AB Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin 500 1-0-1 Cephalosporin Gruppe 3 a (Ceftriaxon, …) Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…) Aminoglykosid (Gentamycin,…) Therapiedauer 7-10 Tage 1

Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Standardregime bei komplizierter Pyelonephritis Dauer Cephalosporin Gruppe 2/ 3a Fluorchinolon* Aminopenicillin/ BLH Aminoglykosid 3-5 Tage nach Entfieberung oder Kontrolle/ Elimination des komplizierenden Faktors Substanzen für die initiale empirische Behandlung bei schweren Infektionen Cephalosporin Gruppe 3b Acylaminopenicillin/ BLH Carbapenem Kombination: Aminoglykosid, Fluorchinolon 1

Therapie Pyelonephritis Bei Nierenstau Harnableitung durch Doppel-J-Schiene oder Nephrostomie Bei Abszess CT-gesteuerte Punktion 1

Asymptomatische Bakteriurie Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Asymptomatische Bakteriurie Therapie für: - Schwangere Frauen - Vor erwartungsgemäß Schleimhaut traumatisierenden Interventionen im Harntrakt Keine Therapie für: - Nicht schwangere Frauen - Frauen mit Diabetes mellitus - Ältere Personen, zu Hause lebend - Ältere Personen, in Heimen lebend - Patienten mit Dauerkatheter 1 27

Asymptomatischer HWI in Schwangerschaft - signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin ≥105 KbE/µl -in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis - orale Antibiose für 3 Tage Aminopenicillin Cephalosporin

Chronische/ Rezidivierende HWI symptomatische Episoden ≥2 pro Halbjahr oder ≥3 pro Jahr Ca. 10-20 % der Frauen betroffen → Erweiterte Diagnostik erforderlich

Zusätzliche Diagnostik: Chronische/ Rezidivierende HWI Zusätzliche Diagnostik: Urinkultur Sonografie i.v. Urogramm MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm) ggf. Zystoskopie

i.v. Urogramm (normal)

i.v. Urogramm (Abflußstörung links)

MCU

Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut

Zystoskopie: Akute Zystitis

Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis

Chronische/ Rezidivierende HWI Prophylaxe bei rezidivierendem HWI Nitrofurantoin 50 mg 1x1 Ciprofloxacin 100 mg 1x1 Trimethoprim 100 mg 1x1 Trimethoprim-Sulphamethoxazol 40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche AB-Therapie für 6-12 Monate 1

Antibiotische Prophylaxe chron. HWI AB für 6-12 Monate nach Langzeitprophylaxe 8x seltener HWI jedoch: nach Absetzen der AB in 60% der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4 Monaten 1

Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d) Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1) Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von Bakterien) Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...) korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...) einmalige Antibiose nach GV lokale Östrogenbehandlung (Menopause)

Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis 1

HWI mit Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Definition Urosepsis HWI mit Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Leukozytose >12.000 oder < 4.000 Temperatur > 38 Grad oder < 36 Grad Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg Hyptonie RR < 90 mmHg 1

Körperliche Untersuchung Sonographie Ggf. Computertomographie Diagnostik Urosepsis Körperliche Untersuchung Sonographie Ggf. Computertomographie Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III) Urinkultur, Resistogramm 1

Therapie Urosepsis Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 20- 40% Obstruktion bei Harntransportstörung durch Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene beseitigen Resistenzgerechte Antibiose Intensivmedizinische Betreuung Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung 1

Vielen Dank für Ihre Aufmerk-samkeit! 1