Qualitätssicherung an einer Abt. f. gyn. Endoskopie C Tempfer

1) Menschen machen Fehler 2) Fehler sind immer zu erwarten Fehlerforschung 1) Menschen machen Fehler 2) Fehler sind immer zu erwarten 2

Heinrich‘sche Zahl Katastrophe Unfall Zwischenfall 1 29 300 Heinrich, H. W. 1941 Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, 2d ed. New York: McGraw-Hill 3

Schweizer Käse-Modell 4

Krankenhaus Harvard Medical Practice Study (NEJM 1991;324:370-6) In 3.7% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten Zwischenfällen 13.6% sind fatal Utah/Colorado (Inquiry 1999; 36:255-64) In 2% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten Zwischenfällen 8.8% sind fatal 5

Anwendung auf die Medizin Sicherheitsprinzipien Luftfahrt Etablierung und Durchsetzung eines permanenten Programms zu Identifikation, Analyse und Verhinderung von Risiken Die Vermeidung von Unfällen ist ein lang anhaltender Prozess Berichten aller Ereignisse, Zwischenfälle und Beinahe-Unfälle, denen ein Lernpotential zugeschrieben werden kann Zwischenfallberichte (Incident Reporting) werden als der wesentliche Faktor zur Lernstrategie des Unternehmens angesehen. Unfälle sind nur die “Spitze des Eisbergs” Implementierung eines Reporting-Systems vollständige Immunität Bei Unfallberichten wird das gesamte Umgebungsgeschehen und der Hergang des Unfalls berücksichtigt Die hierzulande herrschende Beschuldigungs-Kultur durch sichere Prozessabläufe und Handlungen verändern In den meisten Fällen entstehen Fehler durch ein fehlerhaftes System und nicht durch bewusste Nachlässigkeiten der handelnden Personen Auswirkungen der Fehler durch ein System von Redundanz, Standardisierung und Checklisten Eine fehlerfreie Umgebung gibt es nicht Anwendung auf die Medizin Sicherheitsprinzipien Luftfahrt 6

AEM Adverse event monitoring Erfassung von definierten ungünstigen Ereignissen (z.B. Tod, Vertauschen, Komplikationen) Sentinel Event Reporting Report von Schlüsselereignissen Critical incident reporting Erfassung und Analyse aller Zwischenfälle 7

Adverse Event Monitoring AEs AE – adverse patient outcomes Gynecologic endoscopy Minor complications 9 to 26% (Mereu 2007; Sizzi 2007) Major complications 0.5 to 2% (Malzoni 2006; Laberge 2006) Systematic monitoring - challenges Reluctance to disclose errors Fear of personal/legal consequences Poor medical record documentation

Adverse Event Monitoring AEs Systematic monitoring Surgery (Thomas 2000; Kable 2002) Obstetrics (Forster 2006), Gynecology (Matsaseng 2005) No data on Gynecologic Endoscopy

Methods Single-center, prospective cohort study 12/2005 to 3/2007 Dept. Gyn. Endocrinology & Reproductive Medicine All consecutive surgical patients, no exclusion criteria

Methods Training Two training sessions Risk manager Definition of 11 AEs AE sheet Copy in every chart; designated box Two observers AE investigation; electronic chart On-site Monitoring

Predefined AEs Postoperative Fever Conversion Wound Breakdown Organ Injury Packed Erythrocytes Blood Loss >500ml Surgical Revision Surgery Cancelled Unplanned Readmission Other AEs ICU Transfer

Results Patients 796 patients Type of Surgery* Age 39.9 (±12.6) yrs BMI 24.2 (±4.9) Previous surgery 62%; surgery naive 38% Type of Surgery* Laparoscopy 318 (40%) Hysteroscopy 447 (56%) Other 187 (23%) *double citations possible

Results: AEs 60 AEs in 45 patients Risk 6% (95%CI 1-11%) Multiple events in 6 patients Risk 0.8% (95%CI 0-2%)

Results n Postoperative Fever 1 Wound Breakdown 1 Packed Erythrocytes 6 Surgical Revision 7 Unplanned Readmission 5 ICU Transfer 1

Results n Conversion 8 Organ Injury 9 3 Blood Loss >500ml 15 Surgery Cancelled 4 Other AEs 60

Results 41/796 (5%) minor + major intra-/postop. complications Endoscopic Surgery 41/796 (5%) minor + major intra-/postop. complications 10/796 (1%) surgery cancelled

Clinical Characteristics

Clinical Characteristics

Preventable AEs most AEs are not preventable 48/60 AEs not preventable 12/60 AEs preventable most AEs are not preventable

Preventable AEs Patient Type of Adverse Event System Error Medical Error Preventable Management Outcome 1 Uterine Perforation No Yes Laparoscopy Uneventful Recovery 2 No Wrist Identification Band Patient Sent Back; Staff Re-Training Identification, Subsequent Surgery 3 Surgery Cancelled New Date of Surgery Scheduled Patient Did Not Return 4-12 Surgery Performed On New Date

Medical Errors 1/60 AEs (0.001%) medical error AE due to wrongful medical intervention or decision 11/60 AEs (0.01%) system problem AE due to defective procedural circumstances

Limitations/Strengths 1) Arbitrarily defined AEs 2) No screening for triggers 3) Applies only to Gyn. Endoscopy 4) Lack of association due to number of AEs 1) Prospective design 2) Homogenous cohort 3) Lack of data on AE monitoring in OB/GYN

Zusammenfassung AEs bei 6% aller Pat. gyn. Endoskopie OP-Dauer – Risikofaktor Verm. Fehler: Med. Fehler 1/796 Verm. Fehler: Systemfehler 11/796 Implementierung, Akzeptanz Awareness – Kultur Werkzeug – Prozessqualität gyn. Endoskopie