Forensische Aspekte des Organscreenings für den Niedergelassenen Hurghada 2009

Forensische Probleme 1. Salzburger Fall 2. Klagenfurter Fall 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare 4. Ökonomische Machbarkeit 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise 6. sonstige Vorkehrungen

Salzburger Urteil 1997 22.SSW, Akademikerin, V.a. Varizelleninfektion (nicht verifiziert) Lt. KG FW verm., schmaler Thorax „Sie gehn mir jetzt in die Risikoambulanz!“ 32. SSW, Polyhydramnion, Double-bubble, CC, Down Syndrom Aufklärungspflicht!!

Diskrepanz: Justiz - Medizin MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist fakultativ MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist Biometrie und Ausschluss bzw. Nachweis von Hinweiszeichen Ein Stufe I Ultraschaller kann/muss nicht wissen, was die HWZ im Detail bedeuten MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist kein Organscreening!

Folgen: Aufklärungspflicht! …was kann das bedeuten, was ich gesehen bzw. nicht gesehen habe? HWZ!

Klagenfurter Fall Behandlungsfehler einer Ärztin unvollständige US – Untersuchung, HWZ für Spina bifida übersehen (Extremitäten nicht darstellbar – Klumpfüße, Hydrozephalus) Geburt eine Kindes mit Spina bifida

Klagenfurter Urteil in KA keine Vorsorge, um für unklare Fälle einen Spezialisten beiziehen zu können Wenn ein Stufe II Inhaber im Krankenhaus, US – US immer Stufe II Qualität OGH verurteilt KA nicht nur zum Ersatz der Mehrkosten, sondern zum Ersatz des gesamten Unterhaltes!

OGH – Senat 5 … ein niedergelassener Facharzt, … wenn er sieht, dass nicht alles aufscheint, den Patienten nochmals zum Organscreening schicken muss … … dass eine in der 20.SSW festgestellte MMC jedenfalls eine Indikation für einen Abbruch ist …

Diskrepanz: Ethik – Justiz - Medizin Ein Kind kann kein Schaden sein … (entsprechende Urteile des OGH bei fehlerhaft vorgenommenen Sterilisationen) Ein Kind, das behindert ist, ist ein Schaden? Die Eltern konnten glaubhaft machen, dass ... Wer einen Schaden verursacht, verantwortet diesen zur Gänze

Es wird nicht Recht gesprochen, sondern ein Urteil gefällt Wenn gut aufgeklärt, sorgfältig gearbeitet und gut dokumentiert wird, ist die Chance etwas besser vor Gericht Nachher ist man (fast) immer klüger (alle anderen sowieso, insbesondere der Gutachter) Medizin und Justiz

Feldkircher Fall Emil klagt Republik, dass ein Kind – egal ob behindert oder nicht – niemals ein Schaden sein kann.

Was ist die Ursache? ÖÄK: Ausbildungshoheit der Primarärzte ÖGGG: Ausbildungskatalog (Zahl der Curettagen, vaginalen HE usw. – „wettoperieren“ – keine PNM miteinbezogen!) KK: Qualität ist wurscht! US ist US! Anreiz 0! ÖGUM: zu wenig Durchsetzungsvermögen, Warnungen wurden ins Lächerliche gezogen (Privatverein, Schwingen mit der Forensikkeule …) ÖGPM: reagieren statt agieren

Folgen für Krankenhäuser Diese Untersuchung findet nach den ÖGUM/DEGUM Bestimmungen des Organscreenings Stufe I statt. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass auch unter besonderer Sorgfalt des Untersuchers Fehlbildungen nicht zu 100% erkannt werden können.

Nachhaftung? In A 30 Jahre EU – weit 10 Jahre

Nachhaftung … Reaktion der Ärztekammer? Was machen die Fachgesellschaften heute? Bedingte Erberklärung Haftpflichtversicherung Karteikarten 30 Jahre aufheben

Forensische Probleme 1. Salzburger Fall 2. Klagenfurter Fall 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare 4. Ökonomische Machbarkeit 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise 6. sonstige Vorkehrungen

Wenn Mu-Ki-Pa US durchführen (Philanthrop …) Im 1. Trimenon … Im 2. Trimenon … Im 3. Trimenon … Invasive Diagnostik (CB, AZ)

US im 1. Trimenon Chorionhöhle messen und eintragen SSL messen und eintragen HA registrieren und eintragen Mehrlinge - Anenzephalus nachweislich über die Möglichkeit eines Firsttrimester – Screenings informieren und/oder selbst durchführen und eintragen (Vorsicht mit Bildern, Videos!) … Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose!!! Was tun bei versäumtem Firsttrimester – Screening?

US im 2. Trimenon in der Stufe I Was muss ich der Patientin sagen? Was muss ich noch machen, um mich abzusichern? Was soll man sehen? Was muss man sehen? Was muss man wie dokumentieren?

ÖGGG – ÖGPM – ÖGUM Revers

ÖGUM – DEGUM – SGUM Revers

Screening 2 20. SSW (19. - 22. SSW)

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Allgemein Vitalität (Herzaktion) Mehrlinge: Chorionizität und Amniozität (sofern erkennbar), FFTS Plazentalokalisation und Plazentastruktur FWM KBW Eichhorn, Schramm, Bald, Hansmann, Gembruch, US. Med. 27 (2006) 185-187

Bundestagsausschuß Chorionizität, Mai 2008 1. Monochorionizität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität der Kinder aus monochorialen Mehrlingsschwangerschaften ist etwa um das Dreifache erhöht (Evidenzlevel II und III) 2. Durch eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon (transabdominal und/oder transvaginal) kann Monochorionizität mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden. (Evidenzlevel II und III) 3. Für die wichtigste Komplikation der monochorialen Mehrlingschwangerschaften, das feto-fetale Transfusionssyndrom, existieren wirksame therapeutische Verfahren (Evidenzlevel I-IV), mit denen Mortalität und Morbidität gesenkt werden können.

Der UA Familienplanung empfiehlt, den sonografischen Ausschluss einer Monochorionizität bei Mehrlingsschwangerschaften als neuen Inhalt in die erste Ultraschallscreeninguntersuchung (9.-12. Schwangerschaftswoche) der Mutterschaftsrichtlinien aufzunehmen und den Mutterpass entsprechend anzupassen.

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Biometrie Kopf (BPD, FOD oder KU) ATD, ASD, AU Femur und Humerus Interpretation: Erkennen von Dysproportionen, Beseitigen von Terminunklarheiten Erkennen von Hinweiszeichen auf Retardierung und Makrosomie

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Hals: Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Hals: Konturauffälligkeit (z.B. Hygroma colli)

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Thorax: Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Thorax: Diskrepanz Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des Herzens Arrhythmie fehlende Darstellung des 4-Kammerblicks intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Abdomen: Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Abdomen: Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand fehlende Darstellung oder atypische Position des Magens atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen fehlende Darstellung der Harnblase

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ) Rücken: unregelmäßige Kontur im Längsschnitt

Planum frontooccipitale Abdomenquerschnitt mit Magen Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Dokumentation: Planum frontooccipitale Abdomenquerschnitt mit Magen Femur oder Humerus 4-Kammerblick

Befunddokumentation 20. SSW, Stufe1 schriftlich: Anatomie - WS, Magen, Nieren, Harnblase, Extremitäten, Konturen, Cerebellum sind Standard auch in der Stufe 1 Sichtbedingungen dokumentieren!!!

Indikation für weiterführende Diagnostik Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Indikation für weiterführende Diagnostik Auffälligkeiten im Rahmen der I. und II. Screeninguntersuchung (MuVo) Differenzierung/Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien inkl. Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik gezielter Ausschluss bzw. Nachweis einer fetalen Anomalie/Störung bei anamnestischem, maternalem und fetalem Risiko psychische Belastung (Fehlbildungsangst der Patientin) Durchführung invasiver Eingriffe

Beratung vor der Ultraschalluntersuchung Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen Beratung vor der Ultraschalluntersuchung Möglichkeiten und Grenzen – Revers! Untersuchungsbedingungen individuell gestaltet und sorgfältig dokumentiert

Was kann man, außer ordentlich arbeiten, noch tun, um sich weitgehend abzusichern? jeder Schwangeren nachweislich Angebot zu höherwertigem US – wenn Zuweisung, Befund anschauen! Geräteausstattung – Service (Weißliste – www.oegum.at) Gute Versicherung abschließen (Nachhaftung!) Fortbildungen besuchen selbst keinen US durchführen – informieren, überweisen