medizinische - ethische Grenzen? Kinderwunsch in späten Jahren - medizinische - ethische Grenzen? F. Fischl Universitätsfrauenkliniken Wien/Mainz FIS - KW Gran Canaria 08

Späte Mutterschaft  Es gibt die späte spontane Mutterschaft – jenseits des 40 Lbsj.  Späte Mutterschaft – Erstgebärend > 35a  Späte Graviditäten und Geburten mittels ART zwischen 39 – 43 Lbsj.  Späte Mutterschaft mittels ART und egg-Donation vom < 50 Lbsj. aufwärts FIS - KW Gran Canaria 08

Späte Mutterschaft Benefits  späte spontane Mutterschaft ist häufig mit einer sehr hohen Lebenserwartung vergesellschaftet  unter den Hundertjährigen ist der Anteil von Frauen, die über 40a spontan noch ein Kind bekamen, deutlich erhöht  als eine Ursache der späten Mutterschaft wird die Verlangsamung des Alterungsprozesses vermutet, der es wiederum ermöglicht, ein hohes Alter zu erreichen. Möglicherweise ist dabei auch eine späte Menopause von Bedeutung (Hypothese)  zunehmend mehr Frauen bzw. Kinderwunschpaare nehmen in immer späteren Jahren die ART in Anspruch  ob für diese die gleichen Voraussetzungen gelten, wie bei der späten spontanen Mutterschaft, kann auf Grund der kurzen Zeit, in der diese Techniken erfolgreich angewandt werden, noch nicht beurteilt werden FIS - KW Gran Canaria 08

EVOLUTION Heritability and genetic constraints of life-history trait evolution in preindustrial humans Jenni E. Pettay *, Loeske E. B. Kruuk , Jukka Jokela , and Virpi Lummaa - *Section of Ecology, Dep. of Biology, University of Turku, FIN-20014, Turku, Finland; Institute of Evolutionary Biology, School of Biological Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh EH9 3JT, United Kingdom; Dep. of Biology, University of Oulu, POB 3000, FIN-90014, Oulu, Finland; and Dep. of Animal and Plant Sciences, University of Sheffield, Sheffield S10 2TN, United Kingdom Edited by Kristen Hawkes, University of Utah, Salt Lake City, UT, and approved January 4, 2005 (received for review September 10, 2004) FIS - KW Gran Canaria 08

Primordialfollikel - Pool Max. Zahl der Primordialfollikel im 6. Monat der Schwangerschaft mit ca. 6 Millionen Follikel - bei der Geburt ca. 1,2 Millionen, beim Eintritt in die Pubertät ca. noch 400.000 Follikel  nur ca. 400 Primordialfollikel entwickeln sich zu antralen Follikeln  nur diese haben Potential zur Ovulation FIS - KW Gran Canaria 08

Alter und Fertilität Alter Fertilität % 20 - 24 100 25 - 29 95 30 - 34 85 35 - 39 60 40 – 44 25 45 – 49 5 50 – 54 55 - 59 Alter Ovulat% Luteald% anovul% 20 - 25 60 30 10 26 - 30 80 15 5 31 - 35 85 36 - 40 41 - 45 70 20 46 - 50 50 35 Kuhl, 2006 FIS - KW Gran Canaria 08

PNAS (Proceedings of the National Academy of Science) Rethinking the evolutionary theory of aging: Transfers, not births, shape senescence in social species Ronald D. Lee  Dep. of Demography and Economics, University of California, 2232 Piedmont Avenue, Berkeley, CA 94720-2120 - Edited by Samuel H. Preston, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA and approved June 3, 2003 (received for review January 16, 2003) Genetics The Forkhead Box m1b (Fox M1B) transcription factor is essential for hepatocyte DNA replication and mitosis during mouse liver regeneration Xinhe Wang, Hiroaki Kiyokawa, Margaret B. Dennewitz, and Robert H. Costa * - Department of Molecular Genetics, University of Illinois College of Medicine, 900 South Ashland Avenue, Chicago, IL 60607 Edited by Peter K. Vogt, The Scripps Research Institute, La Jolla, CA, and approved October 22, 2002 (received for review Sept.19, 2002) FIS - KW Gran Canaria 08

„Lebenszyklus“ von Frauen heute & früher Menarche 12,3 a Primordialfollikel 500 000 - 1 Million Alter Erstgebärender 29,6 a Anzahl der Kinder/Familie 1,32 Stilldauer (in Monaten) 3,5 Menopausenalter 51/52 a Lebenserwartung der Frau 82,1 a Durchschnittliche Zahl von Menstruationen ca. 400 – 550 95% der Frauen erleben die Menopause und leben danach noch 30 Jahre und mehr Früher (um 1850) Menarche mit 14,5/15,5 a Primordialfollikel 500 000 - 1 Million Alter Erstgebärender 20,2 a Anzahl der Kinder/Familie 5-6 Stilldauer (in Monaten) 22 Menopausenalter 45/46a Lebenserwartung der Frau 53,4 a Durchschnittliche Zahl von Menstruationen ca. 50 – 130 95% der Frauen starben 6-8 Jahre nach Eintritt der Menopause FIS - KW Gran Canaria 08

Die Tabelle zeigt die Abhängigkeit des Risikos für die Geburt eines Kindes mit einem Down Syndrom vom mütterlichen Alter. Im Anfang der Schwangerschaft ist das Risiko für eine chromosomale Anomalie naturgemäß höher als zum Zeitpunkt der Geburt, da viele Trisomien zu spontanen Aborten führen. Alter (Jahre) Risiko für Trisomie 21 . bei Geburt in der 12. SSW* 20 1 von 1526 1 von 1018 25 1 von 1351 1 von 901 30 1 von 894 1 von 596 32 1 von 658 1 von 439 34 1 von 445 1 von 297 36 1 von 280 1 von 187 38 1 von 167 1 von 112 40 1 von 96 1 von 64 42 1 von 55 1 von 36 44 1 von 30 1 von 20 *(SSW = Schwangerschaftswoche) FIS - KW Gran Canaria 08

Trend zur späten ersten Mutterschaft In der westlichen Gesellschaft wird seit etwa rund 15 Jahren ein zunehmender Trend zur späten ersten Mutterschaft (1. Kind ab 35 a) festgestellt. Mitte der 80er Jahre waren 3,5% der Mütter älter als 35 bei der Geburt ihres ersten Kindes, heute liegt die Quote bei 16,9% . Ab dem 40 Lbsj. waren die Quoten Erstgebärender 1991 noch 0,8%, 2000 1,8% und 2003 bereits 3,9% (Gender Datenreport der Bundesregierung) Gründe für den späten Kinderwunsch  Geändertes Frauenbild  Hochqualifizierte Ausbildung mit langen Ausbildungszeiten  Stärkeres berufl. Engagement – Planung von Karriere u. Kind  Finanzielle Gründe – optimale Rahmenbedingungen für ein Kind schaffen, Leben genießen, etc.  z.T. falsche Einschätzung der Erfolge der Reproduktionsmedizin  Entsprechende „irritierende“ Medienberichte FIS - KW Gran Canaria 08

Späte Mutterschaft Risiken  Fast jede zweite Schwangerschaft endet vorzeitig mit dem Verlust des Kindes bei Frauen ab 42a  Das Risiko von tödlichen Lungenembolien ist bereits bei über 35-jährigen Schwangeren deutlich höher als bei 20-Jährigen  Das Risiko von genetischen Erkrankungen ist deutlich erhöht (Trisomie 18 und 21)  Frühgeburtlichkeit erhöht  Schwangerschaftsdiabetes erhöht  Hypertonie erhöht  Plazentainsuffizienz erhöht  Gestosen erhöht Dennoch haben auch ältere Erstgebärende heute bei optimaler medizinischer Betreuung eine genauso große Chance ein gesundes Kind zur Welt zu bringen wie jüngere Frauen FIS - KW Gran Canaria 08

Aber auch Trend zur späten Vaterschaft  Seit den 90er Jahren ist die Zahl der Männer, die mit über 40 Jahren Vater werden, fast um die Hälfte gestiegen  In den letzten 20 Jahren ist in GB die Zahl der Kinder mit 40+ Vätern um ein Drittel auf 42.000 pro Jahr gestiegen  1999 war bereits bei einem von 10 geborenen Kindern der Vater älter als 40 Jahre FIS - KW Gran Canaria 08

Trend zur späten Vaterschaft FIS - KW Gran Canaria 08

Trotz aller modernen Methoden der ART  Modernste Stimulationstechniken  IVF/ICSI  Assisted Hatching  Polkörperdiagnostik/PGD  Embryo/Blastocystentransfer  Implantationsbehandlung ist und bleibt das premature ovarian aging (POA) des Ovars bzw. der Eizellen der limitierende Faktor für die Erfüllung eines späten Kinderwunsches !! FIS - KW Gran Canaria 08

Gleicher N, Weghofer A, Barad D. On the benefit of assisted reproduction techniques, a comparison of the USA and Europe. Hum Reprod 2007; 22:624-6 Weghofer A, Margreiter M, Fauster Y, Schaetz T, Brandstetter A, Boehm D, Feichtinger W. Age-specific FSH levels as a tool for appropriate patient counseling in assisted reproduction. Human Reproduction 2005; 20:2448-52 Taranissi M, El-Toukhy T, Gorgy A, Verlinsky Y Influence of maternal age on the outcome of PGD for aneuploidy screening in patients with recurrent implantation failure Reprod Biomed Online 2005; 10(5); 628-32 FIS - KW Gran Canaria 08

Assistierte Reproduktion (ART) bei spätem Kinderwunsch  Deutlicher Einbruch der Schwangerschaftsraten ab dem 38. Lebensjahr!  Über dem 40. Lebensjahr sinkt die Schwangerschaftsrate unter 10 %  Das Alter des männlichen Partners spielt bezüglich der Schwangerschaftsraten nur eine untergeordnete Rolle Margreiter M, et al In vitro fertilization in women of advanced reproductive age. Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie 2005;1:1-9 FIS - KW Gran Canaria 08

Mögliche Alternativen - die bereits Realität sind  Zellkern bzw. Zytoplasmatransfer – ethisch fragwürdig  Oozytendonation  Embryonenspende oder -adoption  Surrogate mother (Leihmutterschaft)  Präimplantationsdiagnostik (PID) Selektion? Alle diese Methoden sind in Österreich, Schweiz und Deutschland nach dem Fortpflanzungsmedizingesetz bzw. Embryonenschutzgesetz verboten! FIS - KW Gran Canaria 08

Alternativen für Kinderwunsch > 50a und Zukunftsaspekte in der ART  Oozytendonation (in A,D und CH verboten) - dzt. angewandte Technik. Betroffene gehen ins Ausland wo erlaubt (z.B. Spanien, Tschechien, Slowakei etc.)  Eizell- Embryo- und Samenbanken  Selektion durch Präimplantationstechniken?  Ovarian tissue banking (OTB)  In vitro maturation (IVM)  Autologe Ovartransplantation nach Kryopreservation  Schwangerschaften in den Wechseljahren mit Hilfe kryokonservierter Eizellen (aktuell durch starken Anstieg der Lebenserwartung!) FIS - KW Gran Canaria 08

Was steht hinter dem Kinderwunsch > 50 Jahre, peri-, bzw Was steht hinter dem Kinderwunsch > 50 Jahre, peri-, bzw. postmenopausal ?  Unerfüllter Kinderwunsch wurde nie abgeschlossen – es wurde keine Trauerarbeit geleistet, nur verdrängt!  Das Gefühl doch noch eine Schwangerschaft erleben zu müssen? biolog. Erfüllung Frau zu sei – soziokultureles Problem?  Die heutigen Techniken, die ev. einen so späten Kinderwunsch ermöglichen lassen daher den Kinderwunsch wieder aufleben und auch realisieren  Angst vor Einsamkeit – Eine Aufgabe noch zu haben (sozio- kulturelles Problem)  Finanzielle Aspekte sind meistens kein Hindernis – man kann bzw. man will sich das leisten  Fehlinformation durch die Presse - sie gaukelt die relativ gefahrlose Machbarkeit vor  Die Reproduktionsmediziner spielen mit FIS - KW Gran Canaria 08

Was bringt Reproduktionsmediziner dazu hier mitzumachen?  Wissenschaftlicher Aspekt ? – nicht wirklich gegeben  Eitelkeit ? - Sehr stark gegeben  Erhöhung des Bekanntheitsgrades - „Berühmtheit“ – Publizistischer Vorteil – kostenlose Werbung etc.  Pekuniäre Gründe? - nicht im Vordergrund, jedoch gegeben, ausschließlich private Behandlungen und relativ teuer, z.T. auch an der Steuer vorbei (Pat. Sind ja mehrheitlich Ausländer)  Wettkampf – Rekordsucht ? - wer erzielt eine Gravidität bei der ältesten Frau ohne Rücksicht auf Mutter und Kind – siehe auch Punkt 2 und 3  Von Allem ein wenig ?  Medizinethik – Ärzteethik – kein Regulativ ! Fehlt sie vielleicht ? FIS - KW Gran Canaria 08

Risiken für Mutter und Kind  Erhöhtes Risiko eines Abortus  Risikoschwangerschaft auf Grund von Vorerkrankungen steigt mit zunehmenden Alter (Hypertonie, Diab. Mell., Adiposistas etc.)  Erhöhte Frühgeburtlichkeit Erhöhtes Missbildungsrisiko  Das Risiko von genetischen Erkrankungen ist deutlich erhöht (Trisomie 18 und 21)  Hypertonierisiko erhöht  Schwangerschaftsdiabetes erhöht  Hypertonie erhöht  Plazentainsuffizienz erhöht  Gestosen erhöht FIS - KW Gran Canaria 08

Fallbericht Soeben in Mainz passiert ! ♀ 50 jährige Nulligravida/Nullipara, ♂ 48a IVF nach Eggdonation, Befruchtung erfolgte mit den Samen ihres Gatten in Brünn  erfolgreich  Gravidität Letzte Woche plötzlicher Zusammenbruch in Bad Kreuznach in der 24 SSW auf Grund einer massiven rechtsseitigen Ventrikelblutung 1. Lungenreifung – Transferierung ad Neurochirurgie Uniklinik Mainz – massive halbseitige Hirnblutung mit infauster Prognose – es wird auf jede neurolog. Operative Intervention verzichtet, neuerliche 2.Lungenreifung – diese konnte nicht abgewartet werden wegen dramatischer Verschlechterung  Akutsectio in der SSW 24+3 an der sterbenden Mutter, danach Exitus. Mutter verstorben – Kind ♀ 580g ad Neonatologie – Ausgang offen FIS - KW Gran Canaria 08

Was ist Ethik – einige Definitionen Die Ethik (griechisch ήθος, éthos, „gewohnter Sitz; Gewohnheit, Sitte, Brauch; Charakter, Sinnesart“) ist eines der zwei großen Teilgebiete der Philosophie, das andere ist die Metaphysik. Die Ethik bezeichnet man auch als "praktische Philosophie", da sie sich mit den Normen des menschlichen Handelns und den zugrunde liegenden Werten befasst (im Gegensatz zur "theoretischen Philosophie", wie die Metaphysik auch genannt wird). Ausgangspunkt ist dabei die Frage nach einer Moral, die vernünftige, freie Entscheidungen und gerechtes Handeln ermöglicht. FIS - KW Gran Canaria 08

Was ist Ethik Das Ziel der Ethik ist die Erarbeitung bzw. Beschreibung von allgemein gültigen Normen und Werten. An welchen letzten Zwecken bzw. Werten sollen wir unser Handeln orientieren? Wie sollten wir uns in bestimmten Situationen verhalten? Dabei kann die Ethik nur allgemeine Prinzipien und sittliche Grundsätze erarbeiten; die Anwendung im konkreten Fall bleibt den Einzelnen und ihrem Gewissen überlasssen. FIS - KW Gran Canaria 08

Was ist Ethik Ethik [griechisch éthos »Sitte«, »Brauch«] ist die philosophische Auseinandersetzung mit dem Sittlichen (Sittlichkeit), vor dem Hintergrund einer Pluralität an Auffassungen hinsichtlich der guten Lebensführung des Menschen und des richtigen Handelns sucht sie Antworten auf die Frage: »Was sollen wir tun?«. Gegenstände ihrer Betrachtung sind insofern die menschlichen Handlungen, die Gesinnung, aus der diese hervorgehen Gesinnungsethik, die von ihnen erzeugten Wirkungen Erfolgsethik und die Werte und Normen selbst Wertethik. Von dieser Individualethik wird eine Sozialethik unterschieden – gemäß der philosophischen Tradition kann das Wesen des Sittlichen in einer Form gefunden werden, die allen sittlichen Handlungen gemeinsam ist, so besonders die Vernünftigkeit der Intention (formale Ethik), aber auch in bestimmten Wertinhalten, in die sich die Welt der sittlichen Erscheinungen gliedert (materiale Ethik). FIS - KW Gran Canaria 08

Medizinethik Medizinethik ist eine "Bereichsethik" (oder: "angewandte" Ethik). Bioethik umfasst neben Medizinethik auch Umweltethik und Tierethik. Medizinethik befasst sich mit der Formulierung, Überprüfung und Rechtfertigung von Handlungsorientierungen im Umgang mit Krankheit und Gesundheit und ist – wie alle Bereichsethiken - ein Teilgebiet der allgemeinen Ethik, deren Methoden und Ergebnisse sie benutzt, aber auch für ihren spezifischen Handlungsbereich weiterentwickelt. FIS - KW Gran Canaria 08

Medizinethik Medizinethik befasst sich mit einem sehr großen Spektrum von Fragestellungen und Konflikten auf verschiedenen Ebenen. Die Adressaten ihrer Überlegungen sind, je nachdem, Ärzte, Pflegekräfte, andere Mitglieder des therapeutischen Teams, Forscher, Gesundheitspolitiker etc. etc. Medizinethik geht also über Arztethik thematisch weit hinaus, hat diese aber im Zentrum. Da ärztliches Handeln auf die Erhaltung und Wiederherstellung menschlicher Gesundheit, die Linderung von Schmerzen und Leiden sowie die Verhinderung eines vorzeitigen Todes gerichtet ist und also Werte betrifft, die in der Präferenzordnung der meisten Menschen ganz oben stehen, ist es nicht verwunderlich, dass gerade in der Medizin häufiger moralische Konflikte entstehen als in vielen anderen Tätigkeitsfeldern. FIS - KW Gran Canaria 08

Ethik und Medizinethik Ethische Analyse ist Auseinadersetzung mit gelebter Moral mit Wertvorstellungen und der Verwirklichung von Werten in medizinethischer Analyse ist die Frage nach dem Woher, dem Zustandekommen, die moralisch problematisch sind, inkludiert Ethische Verantwortung heißt auch Widerstand gegenüber einer „falschen“ Anpassung an Naturwissenschaft und Technik –“Das Personale darf nicht zu einer bloßen Randbedingung einer technischen Problemlösung verkommen“ (Mieth 1995) FIS - KW Gran Canaria 08

" Die Klugheit kann nicht sein ohne sittliche Tugenden " Thomas von Aquin FIS - KW Gran Canaria 08

„Future Perspectives“ Prophylaktische bilaterale Ovarektomie bei Risikopatientinnen (z.B. BRCA 1 & 2) aber auch OTB bei erst späteren Kinderwunsch ohne Erkrankung dadurch Erhaltung der Fertilität bei möglichen spätem Kinderwunsch Vorsorgliche Einlagerung zur späteren biologischen HRT ev. anti aging bzw. „better aging“ Therapie FIS - KW Gran Canaria 08

Kryopräservation von ovariellen Scheiben, Biopsien Vorteile:  einfacherer Friervorgang  einfachere Ex- und Implantation (LSK)  orthotope Position ermöglicht  natürliche Empfängnis möglich  Implantation wiederholbar Nachteile:  Geringere Menge an Primordialfollikel  Verlust in der Revaskularisierung FIS - KW Gran Canaria 08

und so die Mütter 60+ schon heute … vielleicht die neuen Mütter von morgen durch die Möglichkeiten der modernen ART- Behandlungen !??! Patricia Rashbrook, Mutter mit 62a und ihr Ehemann John, älteste Britin, haben 3 erwachsene Kinder Bildquelle dpa Carmela Bousada, Spanien, Zwillinge mit 67 a mit ART (egg Donation). Sie gilt derzeit als weltweit älteste Frau, die ein Kind zur Welt brachte Mutter mit 66a mit ART (egg Donation) 64 Jährige vor 4 Mo in Aschaffenburg entbunden – dzt. älteste Mutter in Deutschland, ART nach egg Donation 66 jähr. Österreicherin wurde zum zweiten Mal Mutter, das erste Mal mit 61a, ART nach egg Donation im Ausland FIS - KW Gran Canaria 08