Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009

Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) Gesundheitsfonds ab 1.1.2009 Versicherte ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder Zusatzbeitrag bis 8 €/Monat ohne Einkom- mensprüfung möglich mehr als 8 €/Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon) Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse erzielt werden Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 % der Kassen versichern ca. 80 % der GKV-Mitglieder) Pauschale je Versicherten nach Alter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. € soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken 2009: 4 Mrd. € 2009: 7,3 % vom Bruttolohn* 2009: 8,2 % vom Bruttolohn* Staat Arbeitnehmer Arbeitgeber *) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 % - ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte

Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss? Ja! Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel

Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht Quelle: BVA

Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 40 Alters-Geschlechts-Gruppen (AGG) 5-Jahres-Abstände getrennt nach Männer und Frauen Neugeborene separat 6 Erwerbs-minderungs-Gruppen (EMG) differenziert nach Alter und Geschlecht Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage 106 Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel Verteilung in 25 Hierarchien Datenmeldungen der Krankenkassen 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden DMPs Gesonderte Berücksichti-gung entfällt Risikozuschl-äge für alle DMP-Krankheiten Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale 5

Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds Quelle: BVA

M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Quelle: BVA

Ist-Situation der gesundheitliche Versorgung Risikostrukturausgleich ab 2009 Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07 Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA) Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen. Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung

Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen

Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen

Morbiditätsorientierung Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen Risikogruppe Krankheit Zuschlag (€) HMG043 Hämophilie 5.064,71 HMG130 Dialysestatus 4.080,55 HMG107 Mukoviszidose 1.840,20 HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34 HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56 HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20 HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23 HMG001 HIV/AIDS 879,07 HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen) 814,67 HMG067 Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 778,62

Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV

Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen HMG Bezeichnung Anteil am HMG- Zuschlagsvolumen HMG091 Hypertonie 6,26% HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97% HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47% HMG109 Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre) 4,44% HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10% HMG080 Herzinsuffizienz 3,95% HMG130 Dialysestatus 3,53% HMG131 Nierenversagen 2,88% HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69% HMG054 Schizophrenie 2,23% HMG084 Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21% HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20% HMG020 Typ I Diabetes mellitus 2,05% HMG016 Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen 1,69%

Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt) Quelle: Daten KV Bremen 2006

Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der Zuschläge Beispiel statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr: Zuschlag: 84 €

M2Q-Kriterium: Beschreibung Beschreibung Kriterium: Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie in mindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q berücksichtigt Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich nicht erfüllen

Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes) Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch andere Ärzte) Berücksichtigung stationärer Diagnosen Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD)) Ambulant: M2Q-Kriterium

M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

M2Q-Kriterium: Fehlerquellen Beschreibung Fehlende ICD Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren Nachlässige ICD-Kenn-zeichnung Fehlen des Qualifizierungskennzeichens “G“ ( =gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens “V“ (=Verdacht auf) oder “Z“ (=Zustand nach) Inkonsistente ICD Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle)

M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2) Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium mit Zustand nach Herzinfarkt entwickelt im Verlauf eine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert) Diagnosevariante 1 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) Nur für alten Myokardinfarkt Diagnosevariante 2 Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Für beide Krankheiten Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!

M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2) Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit Diagnosevariante 1 Diagnose Hausarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt: Sehstörung (H54.2, G) Nein Diagnosevariante 2 Ja Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!

M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium klagt über „socken-förmige“ Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt Diagnosevariante 1 Q1: Polyneuropathie (G62.9) Krankheitsgruppe: Periphere Neuropathie/Myopathie Q3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Nein Diagnosevariante 2 Q1: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Ja Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!

M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist Depression und wahnhafte Störungen Herzinsuffizienz Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale Ernste bösartige Neubildungen Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen

M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt* Zustand nach Organtransplantation* Dialysestatus Hämophilie Mukoviszidose *ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert

Was die KV Nordrhein will „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

Was die KV Nordrhein nicht will Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“ Diagnoseabgleich Herausgabe medizinischer Daten Einflussnahme bei der Diagnosestellung Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen

Was die Berufsverbände tun können Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf Grund ihrer Fachkompetenz

Was die Kolleginnen und Kollegen tun können Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code versehen Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen

Vier goldene Regeln Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarieren und bei jedem Patientenkontakt dokumentieren Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen Sobald sachgerecht: Diagnosen mit “G“ kennzeichnen! Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen - dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben! Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden