Psychische Störungen im Alter Gerontopsychiatrie Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011 Dr. T. Karakaya Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Was ist Gerontopsychiatrie: Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren Lebensalter Im Kontext des demographischen Wandels  relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen (rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.) vs. psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst auftreten (manchmal auch erst erkannt werden) (Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.)  altersassoziierte psychische Störungen

Was ist Gerontopsychiatrie:

Störungsbilder im Alter Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu 15%) Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel Angststörungen (j.n.Q. 2-19%) Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“) Sexuelle Funktionsstörungen Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus, Medikamentenabhängigkeit etc.)

Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516 Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung Dysthymie Majore Depression Subsyndromale Depression Keine Depression Helmchen et al., 1996 5

Konsequenzen der Depression Depression bei Älteren - Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung Morbidität und Mortalität steigen Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt Konsequenzen der Depression Belastung für – Familie – Gesellschaft – Gesamtwirtschaft Erhöhtes Suizidrisiko 6

Was ist eine Depression? Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 Hauptsymptome -Gedrückte Stimmung -Freudlosigkeit -Interessenlosigkeit -Antriebsstörung Zusatzsymptome (Auswahl) Konzentration  Selbstwertgefühl  Alltagsaktivitäten  Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod Schweregrade Leicht Mittel Schwer ohne psychotische Symptome mit psychotischen Symptomen

Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie Agitierte Depression Ängstliche Getriebenheit Gehemmte Depression Psychomotorik  „Larvierte”, somatisierte Depression Im Vordergrund stehen Vegetative Störungen Funktionelle Organbeschwerden Wahnhafte Depression Depressiver Wahn vorhanden

Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter Nachlassen der körperlichen Kräfte Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit Verlust von Bezugspersonen Verlust an sozialer Kompetenz Verlust an professioneller Kompetenz Immobilität Krankheit Verlust der Selbständigkeit Verlust der Zukunftsperspektive Abnahme des Selbstwertgefühls 1 9

Besonderheiten der Depression im Alter Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und Libidoverlust Sozialer Rückzug Vegetative Störungen Klagen über kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen („Pseudodemenz“) Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden (Schmerzen etc.) Typische traurige Grundstimmung kann fehlen! Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002)

Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Atembeschwerden u. a. Engegefühl Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Magen-Darm-Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen 30-50 % 25-40 % 25-35 % 10-20 % 20 % 10 % Diabetes mellitus Morbus Parkinson Schlaganfall Myokardinfarkt Dialyse Karzinom Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997

Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998) Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993) 1 13

Depression versus Demenz – Ein differentialdiagnostisches Problem Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine Alzheimer-Demenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000) Bei 8 -15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)

Depression versus Demenz „Pseudodemenz“ Prinzipiell reversibel Allerdings: Risikofaktor für „echte“ Demenz Merkmale: Defizite werden betont Detaillierte Klagen über Defizite Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten 15

Hintergrund (Neurochemie) „Amin-Defizit-Theorie” – Noradrenalin- bzw. Serotonin-Mangel Synapsendysfunktion – Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme http://www.arzneistoffe.net

Hintergrund (Morphologie) Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar Gesamthirnvol. vermindert, Liquorräume erweitert, Mikroangiopathische Veränderungen (Pantel et al., 1998) cerebrovaskulär bedingte subkortikale Hirnveränderungen => Konzept der vaskulären Depression (Alexopoulos et al. 1997) Rotterdam Scan Study (n=1077, 60-90 J.) => bei ausgeprägten white matter hyperintensities (WMH) depressive Symptome bis 5 mal häufiger Neben WMH auch Hinweise auf mikrostrukturelle Veränderungen in emotionsregulierenden Netzwerken  Nachweis von vaskulärer Erkrankung oder vaskulärem Risikofaktor  Beginn der Depression nach dem 65. Lebensjahr außerdem durch:  Kognitive Defizite, gekennzeichnet durch Beeinträchtigung von Planung und  Organisation von Handlungsabläufen und andere  Psychomotorische Verlangsamung  Geringe depressive Symptomatik, z.B. Schuldgefühle  Beeinträchtigtes Urteilsvermögen  Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten  Kein Hinweis auf eine familiäre Belastung mit affektiven Störungen 17

Korrelation kognitive Parameter und regionale Schädigung bei der Altersdepression

Diagnostisches Basisprogramm Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation) Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie EEG EKG Bildgebende Verfahren cCT cMRT

Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) Hamilton-Depression-Rating-Scale (HAMD) Montgomery und Asberg-Depression-Rating-Scale (MADRS) Clinical-Global-Impression-Scale (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) Beck-Depression-Inventory (BDI) Geriatric Depression Scale (GDS)

Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986) 1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN 2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN 3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN 4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN 5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN 6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN 7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN 8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN 9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN 10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA / NEIN 11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN 12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN 13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN 14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN 15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA /

Therapiegrundsätze Psychotherapie Medikamentöse Therapie Biologische Verfahren Schlafentzug Elektrokrampftherapie (EKT) Lichttherapie Begleitende Maßnahmen Therapeutisches Milieu Bewegungstherapie Aktivitätenaufbau Tagesstrukturierung

Psychotherapie z.B. kognitive Verhaltenstherapie Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65) (Hautzinger und Welz 2004)

Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden! Veränderte Leber- und Nierenfunktion Veränderte Fett-Muskel-Verteilung variierende Halbwertszeiten veränderte Plasmabindungskapazität Niedrige Einstiegsdosis langsames Aufdosieren „Start Low, Go Slow“ Kritische Überprüfung der Begleitmedikation Steroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc. Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press)

Pharmakologische Behandlung Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht in großen Teilen der Behandlung der Depression Thymoleptische Therapie Wahnhafte (psychotische) Störungen Neuroleptische Therapie Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor, Mutismus etc.)  anxiolytische bzw. sedierende Therapie CAVE Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen.

Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten Wirksam Minimale Nebenwirkungen Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ) Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen Sicher bei Überdosierung Geringes Interaktionspotential

Medikamentöse Therapie der Depression Akut-/Erhaltungsbehandlung: Antidepressiva Ggf. Benzodiazepine Ggf. Antipsychotika Rezidivprophylaxe: Ggf. Lithium Ggf. Antikonvulsiva

Medikamentöse Therapie der Depression Klassifizierung der Antidepressiva SSRI Trizyklische Antidepressiva Tetrazyklische Antidepressiva MAO-Hemmer SNRI Dual-serotonerge Antidepressiva NARI Phytopharmaka

SSRI- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Citalopram (Cipramil®) Escitalopram (Cipralex®) Fluoxetin (Fluctin®) Fluvoxamin (Fevarin®) Paroxetin (Seroxat®) Sertralin (Zoloft®)

SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HT- Wiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt 2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren 3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert) 4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren

SSRI Nebenwirkungen Unruhe Akathisie Angst 5HT2-Stimulation Schlaflosigkeit sexuelle Dysfunktion 5HT2-Stimulation Übelkeit Diarrhoe Kopfschmerzen 5HT3-Stimulation

Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (Saroten®) Clompiramin (Anafranil®) Desipramin (Pertofran®) Doxepin (Aponal®) Imipramin (Tofranil®) Nortriptylin (Nortrilen®) Trimipramin (Stangyl®)

Trizyklische Antidepressiva Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme Nebenwirkungsprofil Mundtrockenheit Akkomodationsstörung Blasenentleerungsstörungen Delir Sedierung Gewichtszunahme orthostatische Hypotonie Schwindel M1-Blockade H1-Blockade α1 -Blockade

Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle Prostatahypertrophie Harnverhalt Glaukom Anfallsprovokation

Mirtazapin (Remergil®): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA) Präsynaptische α2-Blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren) Geringere Nebenwirkungsrate Nebenwirkungen: Sedierung Gewichtszunahme Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor Selten: Leberwerterhöhungen

Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) Wirkprinzip: NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen Rezeptoren im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-, im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung Nebenwirkungen: Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg Selten: Elektrolytverschiebungen

Therapiedauer Rückfallprophylaxe Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden. Rezidivprophylaxe In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)

Benzodiazepine U.a. Wirkverstärkung von GABA anxiolytisch muskelrelaxierend antikonvulsiv sedierend Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten (stuporösen) Syndromen Nebenwirkungen  Tagesmüdigkeit Unfall- und Sturzgefahr kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc. Abhängigkeitspotential

Neuroleptika/Antipsychotika Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika Einsatzgebiete: psychotische Erkrankungen/Symptome Unruhe/Agitation Aggressionen etc. Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin) Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.) idealerweise nur als zweite Wahl Nebenwirkungen: u.a. kardiotoxisch anticholinerg Parkinsonoid Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht (siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009)

NOCH FRAGEN? http://www.ipsis.de/images/j0160686.gif

LITERATUR M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003): Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart