Depression und Diabetes mellitus in der primärärztlichen Praxis – Relevanz für das klinische Management Glaesmer, H1 Bayer, A1; Klotsche, J1; Pittrow, D1; Lehnert, H2; Wittchen, HU1 1 TU Dresden; Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie 2 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Hintergrund In den letzten 10-15 Jahren hat sich eine Vielzahl von Studien mit der Komorbidität von Depression und Diabetes mellitus beschäftigt und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Depressionen und depressiven Symptomen bei Diabetikern nachgewiesen (z.B. Anderson, 2001). Es wurden verschiedene Hypothesen zu den Ursachen gestellt und untersucht (z.B. Talbot, 2000): Biochemische Zusammenhänge hohe psychologische Anforderungen durch die chronische Erkrankung Diabetes Eine bidirektionale Kombination beider Faktoren Eine eindeutige Aussage zu den Ursachen der erhöhten Prävalenz von Depressionen bei Diabetikern konnte bisher nicht gemacht werden. Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Hintergrund II Depression als komorbide Bedingung des Diabetes führt zu erhöhten Gesundheitskosten (Egede et al. , 2002; Lustman et al., 2002, Ciechanowsky, 2000) Mit steigender Depressivität nimmt die körperliche und seelische Funktionalität ab (Egede, 2002) Komorbide Depression senkt die Compliance (Diät, Medikamenteneinnahme), verschlechtert die glykämische Kontrolle und erhöht die Zahl der Folge-erkrankungen (Lustman et al. , 2002; Egede et al., 2002) Kognitive Verhaltenstherapie bessert die Depression und die glykämische Kontrolle (Lustman et al; 2002) Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Fragestellungen 1. Ist das Risiko von Depressionen bei Diabetikern im Vergleich zu ichtdiabetikern erhöht? 2. Wie verändert sich das Risiko in Abhängigkeit vom körperlichen Gesundheitszustand und der Lebensqualität? 3. Wie wirkt sich die komorbide Depression bei Diabetes mellitus auf Inanspruch-nahme, Compliance, Kontrolle und Einstellung und andere Arztbeurteilungen aus? 4. Wie werden diese Zusammenhänge vom körperlichen Gesundheitszustand beeinflusst? Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

DETECT Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment Epidemiologische Studie im primärärztlichen Bereich Kombination aus Quer- und Längsschnittstudie Wesentliche Ziele Aussagen zu Häufigkeit, Form und Schwere von atherosklerotischen Erkrankungen und Diabetes Größenordnung von Risikokonstellation (z.B. Herzinfarkt, Folgemorbidität, Laborindikatoren etc.) Erkennens-, Diagnose- und Therapieraten Ermittlung der häufigsten Diagnose- und Therapiestrategien, Aussagen zu Unter -, Über- und Fehlversorgung Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Studiendesign Grundgesamtheit (N= 64707 Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und Internisten) der Bundesrepublik Deutschland Zufallsauswahl für Studie (N=7053 mögliche Studienärzte) Information, Rekrutierung & Vorstudie (Praxisfragebogen) (N = 3795) Stichtagsbefragung (16./18. September 2003 - halbtags) von 55 518 Konsekutivpatienten bei 3188 Ärzten Patientenfragebogen Arztfragebogen Standardisiertes Laborscreening in Teilstichprobe (N= 7519 Patienten bei 851 Ärzten) 1-Jahres-Follow-up-Untersuchung in der Laborteilstichprobe Sept./Okt. 2004 Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Stichprobe 55 518 Patienten über 18 Jahren 59,1% Frauen 18-44 Jahre = 31,6%, 45-65 Jahre = 38,4% und 30,1% über 65 Jahre 3188 Primärärzte 59,7% Allgemeinmediziner, 12,6% praktische Ärzte und 26,7% Internisten davon 32,3% Ärztinnen mit im Durchschnitt 56 Patienten pro Tag und knapp 9 Minuten Zeit pro Patient Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Diagnosestellung Diabetes Diagnose Diabetes nach Arzturteil (N = 8007), davon waren 5,2% Typ I-Diabetiker Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

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Diagnosestellung Depression Depressions-Screening-Questionnaire (DSQ) von Wittchen und Pfister, 1997 verwendet  Patientenurteil Basiert auf dem CIDI und ist eng an die diagnostischen Kriterien des DSM IV und der ICD 10 angelehnt Major Depression nach DSM IV wird diagnostiziert bei mindesten fünf Items „an den meisten Tagen“, depressive Episode nach ICD-10 bei mindestens 3 Items „an den meisten Tagen“ und Gesamtwert von über 7 Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

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Ergebnisse Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

I. Depression bei Diabetikern und Nichtdiabetikern Depression nach DSM IV bei Diabetes* OR 1,36 (CI 1,18-1,57) Männer OR 1,62 (CI 1,31-2,01) Frauen OR 1,23 (CI 1,01-1,50) Depression nach ICD 10 bei Diabetes* OR 1,26 (CI 1,15-1,38) Männer OR 1,51 (CI 1,31-1,75) Frauen OR 1,16 (CI 1,03-1,32) *Logistische Regression; Referenzgruppe = Patienten ohne Diabetes Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

II. Einfluss des körperlichen Gesundheitszustandes und der Lebensqualität Körperlicher Gesundheitszustand (Arzturteil) Körperlicher Gesundheitszustand (Patientenurteil) Lebensqualität (EQ- 5D) Zahl der Zusatzdiagnosen Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

II. Einfluss des körperlichen Gesundheitszustandes und der Lebensqualität Kontrolliert nach Körperl. Gesund-heitszustand (Arzturteil) Anzahl der Zusatzdiagnosen Körperl. Gesund-heitszustand (Patientenurteil) Lebensqualität (EQ-5D) DSM IV OR CI gesamt 1,36 1,07 0,92-1,24 0,91 0,77-1,07 1,02 0,88-1,18 1,12 0,95-1,32 Männer 1,62 1,31 1,05-1,65 1,03 0,81-1,32 1,20 0,97-1,50 1,34 1,05-1,71 Frauen 0,93 0,76-1,15 0,85 0,68-1,07 0,76-1,13 0,98 0,78-1,22 ICD-10 1,26 0,94-1,14 0,89 0,80-0,98 0,99 0,89-1,09 0,95-1,19 1,51 1,25 1,08-1,46 0,87-1,2 1,18 1,01-1,38 1,10-1,56 1,16 0,82-1,07 0,84 0,73-0,96 0,92 0,80-1,04 0,94 Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression a. Inanspruchnahme Disability-Tage und AU-Tage Psychische Disability-Tage Zahl der Arztbesuche Krankenhaus- und Kurtage Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression Inanspruchnahme (Logistische Regression: Referenzgruppe = Diabetiker ohne Depression) Kontrolliert nach Diabetes mit Depression* Körperlicher Gesundheitszu-stand (Arzturteil) Zahl der Zusatz-diagnosen Körperlicher Gesundheitszustand (Patientenurteil) Lebensqualität (EQ 5D) OR (CI) Krankenhaustage 1,26 (1,05-1,51) 1,15 (0,96-1,38) 1,14 (0,96-1,35) 1,04 (0,87-1,26) 1,03 (0,86-1,23) Kurtage 0,88 (0,75-1,03) 0,88 (0,73-1,03) 0,86 (0,73-1,02) 0,84(0,71-0,98) 0,82 (0,65-1,04) Disability-Tage 1,79 (1,61-1,99) 1,72 (1,54-1,94) 1,75 (1,57-1,97) 1,52 (1,35-1,70) 1,49 (1,32-1,68) AU-Tage 1,34 (1,11-1,61) 1,24 (1,02-1,52) 1,20 (0,99-1,46) 1,15 (0,93-1,42) 1,13 (0,90-1,41) Arztbesuche 1,83 (1,60-2,10) 1,60 (1,38-1,86) 1,70 (1,47-1,96) 1,30 (1,15-1,48) 1,14 (0,99-1,32) Psychische Disability Tage 1,84 (1,60-2,11) 1,80 (1,56-2,08) 1,85 (1,60-2,14) 1,59 (1,37-1,85) 1,63 (1,40-1,90) * Depression nach DSM IV-Kriterien Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression b. Compliance, Kontrolle und Risiken Risiko diabetischer Folgeerkrankungen Einstellungsgüte Diabetes Compliance Kontroll- und Einstellungsprobleme Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression b. Compliance, Kontrolle und Risiken (multinomiale Regression: Referenzgruppe = Diabetiker ohne Depression) Kontrolliert nach Diabetes mit Depression* Körperlicher Gesundheitszu-stand (Arzturteil) Zahl der Zusatz-diagnosen Körperlicher Gesundheitszustand (Patientenurteil) Lebensqualität (EQ 5D) CUMOR (CI) Compliance 0,57 (0,44-0,73) 0,74 (0,56-0,97) 0,70 (0,53-0,92) 0,69 (0,52-0,90) 0,77 (0,59-1,02) Kontroll- und Ein-stellungsprobleme 1,13 (0,9-1,41) 1,05 (0,83-1,34) 1,02 (0,80-1,29) 1,04 (0,82-1,32) 0,96 (0,75-1, 24) Risiko diabetischer Folgeerkrankungen 2,22 (1,72-2,87) 1,37 (1,05-1,77) 1,33 (1,01-1,75) 1,43 (1,08-1,88) 1,34 (1,01-1,80) Einstellungsgüte 1,40 (1,08-1,80) 1,11 (0,86-1,45) 1,1 (0,84-1,43) 1,14 (0,87-1,48) 1,21 (0,91-1,61) * Depression nach DSM IV-Kriterien Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression c. Beurteilungen durch den Arzt Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

III. Auswirkungen der komorbiden Depression c. Beurteilungen durch den Arzt (kumulative logistische Regression: Referenzgruppe = Diabetiker ohne Depression) Kontrolliert nach Diabetes mit Depression* Körperlicher Gesundheitszu-stand (Arzturteil) Zahl der Zusatz-diagnosen Körperlicher Gesundheitszustand (Patientenurteil) Lebensqualität (EQ 5D) CUMOR (CI) Körperliche Gesundheit 4,84 (3,63-6,46) - 3,32 (2,44-4,53) 2,22 (1,65-3,0) 1,66 (1,2-2,29) Psychischer Gesundheit 6,07 (4,57-8,05) 3,48 (2,63-4,61) 4,48 (3,34-6,01) 3,08 (2,23-4,26) 2,36 (1,67-3,33) Selbstversorgung 6,07 (4,61-8,00) 3,42 (2,55-4,60) 4,46 (3,33-5,97) 2,83 (2,07-3,86) 2,21 (1,59-3,08) Psychosozialer Funktionsstand 5,92 (4,42-7,92) 3,50 (2,60-4,70) 4,39 (3,26-5,9) 3,32 (2,41-4,56) 2,50 (1,78-3,52) Dauer des Diabetes1 1,16 (1,03-1,31) 1,07 (0,95-1,22) 1,05 (0,93-1,19) 1,10 (0,97-1,24) 1,09 (0,96-1,24) * Depression nach DSM IV-Kriterien 1 Negativ-Binomial Regression Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Zusammenfassung und Diskussion Diabetes und Depression Diabetiker haben häufiger Depressionen als Nichtdiabetiker Risiko von Depressionen jedoch nur leicht erhöht (vgl. Metaanalyse von Anderson  zweifaches Risiko) Männer haben höheres Risiko als Frauen Zusammenhänge sind unabhängig von der Diagnosestellung nach ICD-10 oder DSM IV Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Zusammenfassung und Diskussion II. Körperliche Morbidität und Lebensqualität Kontrolliert nach dem Ausmaß der körperlichen Morbidität (generisches Arzt- oder Patientenurteil, Zahl der Zusatzdiagnosen) verschwindet dieser Zusammenhang leichte Geschlechtsunterschiede – Männer z.T. auch dann ein erhöhtes Risiko, wenn nach körperlicher Morbidität und Lebensqualität kontrolliert spricht für Hypothese, dass erhöhtes Risiko für Depressionen unter Diabetikern vor allem durch die psychosozialen Belastungen durch die chronische Erkrankung verursacht ist. Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Zusammenfassung und Diskussion III a. Auswirkungen der komorbiden Depression auf die Inanspruchnahme Depressive Diabetiker haben größere Inanspruchnahme/Einschränkungen in Arbeitsfähigkeit Effekte weitestgehend unabhängig vom körperlichen Gesundheitszustand – Sind diese prioritär durch die Depression verursacht? Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Zusammenfassung und Diskussion III b. Auswirkungen der komorbiden Depression auf Compliance, Kontrolle und Risiken Depressive Diabetiker zeigen schlechtere Compliance – unabhängig vom körperlichen Gesundheitszustand Risiko diabetischer Folgeerkrankungen wird von den Ärzten deutlich höher eingeschätzt. Kontrolliert nach körperlicher Morbidität, bleibt diese Effekt (wenn auch in geringerem Ausmaß) erhalten Kontroll- und Einstellungsprobleme nicht signifikant höher. Effekte auf die Einstellungsgüte verschwinden, wenn man nach körperlicher Morbidität kontrolliert wird Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Zusammenfassung und Diskussion III c. Auswirkungen der komorbiden Depression auf Arztbeurteilung Depressive Diabetiker sind schwerer körperlich und psychisch krank, können sich schlechter selbst versorgen und haben einen schlechteren psychosozialen Funktionsstand. Effekte bleiben auch nach Kontrolle der körperlichen Morbidität erhalten, werden allerdings kleiner. Depressive Diabetiker sind länger erkrankt – kontrolliert man nach körperlicher Morbidität, so verschwindet dieser Effekt! Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Thesen Depressionen sind wesentlich durch die Belastung aufgrund des Diabetes/des körperlichen Gesundheitszustandes mitverursacht. Ein gutes Management des Diabetes sowie eine gute Betreuung und Schulung der Diabetiker kann diese Belastungen verringern helfen und damit eventuell die Zahl an Depressionen unter Diabetikern mindern. Die komorbide Depression erhöht unabhängig vom körperlichen Gesundheitszustand die Inanspruchnahme und verschlechtert die Compliance. Screening auf depressive Symptome bzw. eine Behandlung der Depression scheint unterlässlich. Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

mehr Informationen zu DETECT finden Sie unter: http://www.detect-studie.de Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Vielen Dank an das DETECT-Team! Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004

Diskussion Diabetes Depression Beeinflussung der Lebensqualität durch Anforderungen der Krankheit Bedrohung durch Risiken und Folgeerkrankungen Diabetes Depression Schlechte Compliance höhere Inanspruchnahme Jahrestagung der DGSMP, Magdeburg 2004