Medizinische Versorgungszentren - Betriebswirtschaftliche Aspekte aus Sicht eines Krankenhauses WP Thomas Irmscher, Berlin Jahrestagung – Ausschuß Betriebswirtschaft Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen 9. Mai 2005, Albertinenhaus, Hamburg

CURACON Unternehmensgruppe Durch Herkunft qualifiziert für die Zukunft CURACON ist entstanden aus APB Allgemeine Prüfungs- und Beratungsgesellschaft Diakonie-Treuhand EvangelischeTreuhand EXPERTAX Wirtschaftsberatung Prüfungsgesellschaft für Kirche und Diakonie im Rheinland Der Gesellschafterkreis von CURACON/APB/BSU umfaßt 7 Landeskirchen 11 Landesverbände 5 evangelische Darlehensgenossenschaften 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe CURACON in Zahlen In der Unternehmensgruppe CURACON/APB/BSU betreuen mehr als 180 Mitarbeiter an 10 Standorten ca. 1.500 Mandanten und erwirtschaften eine Gesamtleistung von ca. € 15 Mio. Berufsträger 13 Wirtschaftsprüfer 16 Steuerberater 4 Rechtsanwälte 2 Certified Information Systems Auditor 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Inhalt (1) Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung Einstieg in die integrierte Versorgung Ausweitung ambulanter Operationen Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile) Ausweitung der Serviceleistungen (Facility-Management) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Inhalt (2) Investition Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) Objektplanung Investitionsfinanzierung Immobilie Erwerb von Zulassungen/Praxisübernahmen 3. Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor 4. Diskussion - MVZ in der Geriatrie? 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Gibt’s Gründe für ein KH, kein MVZ zu gründen? stationäre Erlöse sind mehr als auskömmlich und scheinen langfristig gesichert es bestehen ausgezeichnete Beziehungen zu den ambulanten Leistungserbringern/Neid Poliklinik und/oder Ermächtigungen sind vorhanden Aufhebung der Zulassungsbeschränkung wird erwartet – Marktentwicklung abwarten... wirtschaftliches Risiko, hohe Investitionen 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses „Verzahnung besteht meist in dem Bemühen sich zusätzliche Zähne zu besorgen, um ein größeres Stück vom Verteilungskuchen abbeißen zu können.“ Dr. Ernst Bruckenberger 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (1) zugelassene Vertragsärzte und neu!! Versorgungszentren Zulassung ermächtigte Ärzte soweit, qualitativer oder quantitativer Bedarf nicht durch 1. abgedeckt wird Ermächtigung Hierarchie der vertragsärztlichen Versorgung BSG – ständige Rechtsprechung ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen soweit qualitativer oder quantitativer Bedarf nicht durch 1. oder 2. abgedeckt wird Instituts- ambulanz 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (2) Relevantes Marktvolumen ? – GKV - Ausgaben 2003 - 145,09 Mrd. € hinzu kommen 3,6 Mrd. – Private KV; 2,1 Mrd. Arbeitgeber (Betriebsarzt); 0,6 Mrd. private Haushalte; 0,4 Mrd. öffentliche Haushalte (Zahlen aus 2000 – statist. Bundesamt) Quelle: BMG 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (3) Marktteilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung nach Arztgruppen – 2002 – insgesamt ca. 130 Tsd. Ärzte Allgemeinärzte 8% Internisten 3% Praktische Ärzte 3% 26% 3% Frauenärzte 3% Kinderärzte 4% Nervenärzte Chirurgen 4% Augenärzte Quelle: Bundesarztregister - KBV darunter Hausärzte: 59 Tsd. von 130 Tsd.Ärzten; darunter ermächtigte Ärzte: 11 Tsd. (2001); darunter angestellte Ärzte (1.617) 4% Orthopäden 16% HNO-Ärzte 4% Anästhesisten 5% Hautärzte 8% 9% Radiologen Ärztl. Psychoth., Urologen, Sonstige 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (4) Ärzte in Gemeinschaftspraxen – Entwicklung im Zeitablauf 37.133 36.037 32.362 29.731 30.173 Quelle: Bundesarztregister - KBV Info: 31.12.2003: 38.520 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses b) Einstieg in die integrierte Versorgung (1) Die Anschubfinanzierung - Welcher „Kuchen“ wird verteilt? 1 % 2004 bis 2006 können ca. 2,1 Mrd. € „umverteilt“ werden Aufhebung des Grundsatzes der Beitragsstabilität bis 2006 Vertragsform der Zukunft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern? 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses b) Einstieg in die integrierte Versorgung (2) Ausschluss der KVen ab 2004 möglich Einzelvertragswesen! MVZ im Vergleich zu einzelnen niedergelassenen Ärzten – bessere Chancen zum Abschluß von Vertragspaketen Krankenhaus als Träger eines MVZ deckt damit ein „zweites Kettenglied“ im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit den Kassen ab Stärkung der Verhandlungsposition gegenüber Kasse gemeinsamer Auftritt „Kompetenzzentrum“, gemeinsames QM Behandlungspfad „rundum“ über zwei Sektoren abstimmbar (Vorklinik-Klinik-Nachklinik) Patientenfreundlichkeit bei räumlicher Nähe vereinfacht Leistungsaustausch und Aufteilung der Vergütung zwischen ambulant und stationär (erhöht Kostentransparenz für gesamtes Vertragsvolumen) 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses c) Ausweitung ambulanter Operationen (1) Aussagen DKI-Krankenhausbarometer 2004 Hochrechnung DKI-Befragung der Krankenhäuser 2001: 448 Tsd. Fälle amb. OP 2003: 633 Tsd. Fälle amb. OP (40 % mehr) davon ¾ auf Chirurgie, Gynäkologie und Augenheilkunde 2004: weitere deutliche Zunahme aufgrund Neufassung des Vertrags nach § 115 b SGB V zu erwarten Mehrheit der befragten Krankenhäuser rechnet für 2004 mit Rückgang der stationären Fälle und Erlöse aufgrund des amb. Operierens 70 % der befragten Krankenhäuser hatten in 2004 verstärkt Probleme bei der Abrechnung entsprechender stationär durchgeführter Operationen 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses c) Ausweitung ambulanter Operationen (2) Lösungsvorschlag: MVZ mit ambulantem OP-Zentrum in räumlicher Nähe zum Krankenhaus Ziel: „Auffangen“ stationsersetzender Leistungen als Leistungserbringer sind MVZ (Vertragsärzte) sowie Krankenhäuser (§ 115 b SGB V) gleichermaßen zugelassen Einbindungsmöglichkeit vorhandener Belegärzte einheitliche Bewertung der Leistungen nach EBM - in Zukunft Fallpauschalen wahrscheinlich beiderseits Nutzung von Ressourcen möglich Sicherheit für Patienten bei Komplikationen Spezialisierung der OP-Teams Optimierung der Behandlungsabläufe 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses d) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile) Einweisungsverhalten der MVZ-Ärzte Zusammenarbeit wird verbindlicher (Vertragsbeziehungen im MVZ) Aufbau von gegenseitigem Vertrauen Verbesserung der Kommunikation kann gezielter forciert werden („kurzer Dienstweg“) Konsiliarbeziehungen lassen sich intensivieren professionellere und abgestimmte Datenübergabe ex post gemeinsame Auswertung von Behandlungsfällen – Qualitätsverbesserung... Instrument der Patientenbindung 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses e) Ausweitung der Service-Leistungen (Facility-Management) Nutzung der vorhandenen Infrastruktur der Krankenhäuser durch das MVZ medizinischer Bereich Labor Radiologie Physiotherapie nichtmedizinischer Bereich Verpflegung (Cafeteria) Reinigung technischer Dienst/Handwerker/Hausmeister Materialwirtschaft/Zentraleinkauf Verwaltung Personal Rechnungswesen/Controlling Management Marketing 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses f) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven Raumkosten evtl. Überangebot von Baulichkeiten und Flächen auf Krankenhausseite, die sinnvoll genutzt werden können Personalkosten Ausgliederung von Versorgungsbereichen des Krankenhauses wechselseitige (auslastungsorientierte) Personalgestellung Gerätekosten Röntgen CT OP EDV Material zentrale Beschaffung / Zentrallager 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses g) Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung finanzstarkes Krankenhaus als Finanzierungspartner für das MVZ sinnvolle Alternativanlage nicht benötigter finanzieller Mittel (allerdings Restriktionen des Gemeinnützigkeitsrechts beachten!) Krankenhaus als starker Verhandlungspartner bei Verhandlungen mit weiteren potentiellen Finanziers (z.B. Banken) Krankenhaus als Sicherungsgeber (z.B. Bürgschaft etc.) 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Investition a) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (1) Medizinischen Kernbereich definieren entscheidend für Gesamtfunktionalität/Identität; sichert „Überleben“ Gespräch mit eigenen Leistungserbringern (Krankenhausärzte) welche Leistungen (Fachgebiete) sollten im MVZ angeboten werden und warum Analyse der bisherigen Zusammenarbeit mit Niedergelassenen Einweisungsverhalten Ruf der Ziel-Praxen bei Ärzten und Patienten Kontaktaufnahme mit potentiellen Partnern mögliche medizinische Sekundärbereiche definieren erhöht Attraktivität, sichert Rentabilität z.B. Physiotherapie/Logopädie ambulante Reha Selbstzahlerbasierte Leistungen (Fitness und Wellness) 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Investition a) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (2) evtl. gewerblichen Bereich definieren erhöht Attraktivität, „folgt“ Kern- und Sekundärbereich z.B. medizinnah: Apotheke, Optiker, Sanitätshaus neutral: Cafe/ Imbiß, Sport, Friseur, Bäckerei, Blumen 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition b) Objektplanung konkrete Standortentscheidung abhängig von Ausrichtung des MVZ (Zieldefinition) Lage und Anbindung des Krankenhauses ländliches vs. Ballungsgebiet Planung der baulichen Realisierung Nutzung vorhandener Flächen am Krankenhaus? z.B. Umnutzung von geschlossenen Abteilungen Sanierung/Umbau/Anbau/Neubau Möglichkeit zur späteren Erweiterung/Variabilität Funktionalität entscheidend, kein „Bauluxus“ optimale gemeinsame Raumnutzung Flächen-/Raumprogramm Generalunternehmer? Kalkulation der Baukostenmiete 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (1) Finanzierung der Immobilie Wer kommt als Finanzier in Frage? klassische stationäre (duale) Krankenhausfinanzierung? Neubau - grundsätzlich nein, da keine stationäre Versorgung evtl. Nutzung von bestehenden, geförderten Gebäudeteilen? Möglichkeiten mit Fördermittelgeber abstimmen u.U. Rückzahlungspflicht der noch nicht verbrauchten Fördermittel zum Zeitpunkt der Umnutzung als MVZ Finanzierung durch beteiligte MVZ-Träger (Gesellschafter der MVZ-GmbH) Krankenhaus, MVZ-Ärzte Eigenkapitalbereitstellung Gesellschafterdarlehen Bürgschaften/Garantien gegenüber Banken 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (2) Finanzierung der Immobilie Wer kommt als Finanzier in Frage? Finanzierung durch Investoren Modelle Leasingmodell/Generalmietverträge Immobilienfondsmodelle Anforderungen und Vorbehalte der Investoren/Banken fehlende Drittverwendungsmöglichkeit eingehende Prüfung der Nutzungskonzepte Marktanalysen notwendig mangelndes fachspezifisches Know-How enges Marktsegment, fehlende Fungibilität 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (3) Bewertung von Arztpraxen Anlässe Einbringung der Praxis durch Vertragsarzt gegen Gewährung von Anteilen am MVZ Veräußerung der Praxis durch Vertragsarzt (Ruhestand, Wechsel in ein Anstellungsverhältnis am MVZ) Berechnung des Praxiswerts Ertragswertverfahren (diskontierte zukünftige Überschüsse) Problem: niedergelassene Ärzte haben oft nicht das betriebswirtschaftliche Know How Einsichtnahme in folgende Unterlagen sinnvoll BWA‘s; Einnahme-/Überschußrechnungen Anlagenverzeichnisse KV-Abrechnungen Arbeitsverträge / Lohnjournale Mietvertrag über die Praxisräume 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (4) Bewertung von Arztpraxen Einflußfaktoren auf den Praxiswert offenes vs. gesperrtes Gebiet - Angebot und Nachfrage Verhalten der Konkurrenz Rückgang des Berufsnachwuchses Vergütung (EBM/HVM...Punktwert) Rentabiliät der Leistungserbringung Patientenstamm Substanzbezogenheit künftiger Erfolge persönliche Ziele von Verkäufer und Käufer („konkrete Lebenslage“) Bilanzierung ideeller Werte/Abschreibung beim Erwerber 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (5) Praxisfinanzierung 2001/2002 – Durchschnittswerte in T€ Neugründung und Übernahmen Quelle: ZI und APO-Bank 2003 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (6) Finanzierungsstruktur – Einzelpraxen 2001/2002 Neugründung und Übernahmen Quelle: ZI und APO-Bank 2003 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Investition c) Investitionsfinanzierung (7) Ideeller Wert und Substanzwert (West) in T€ bei Einzelpraxisübernahmen 2001/2002 Neugründung und Übernahmen Quelle: ZI und APO-Bank 2003 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Niedergelassener Hausarzt Praxisbudget/ Quartal Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (1) GKV Kopfpauschale (KP) / Hauptversicherten (HV) / annum Regionale KV EK: 36,40% PK: 43,38% Σ HV x KP –Sonstige Abzüge = Gesamtvergütung PKV EK: 63,60% PK: 56,62% Reicht Privat-rechnung ein Fachgruppe HNO Budget Gruppe Facharzt Chir etc. Psychoth. Budget Gruppe Hausarzt Erstattet Kosten gem. Vertrag Gruppentopf Hausarzt/ Σ aller EBM-Punkte aller Hausärzte / Quartal = Punktwert Hausarzt Rechnet Σ aller EBM-Punkte/ Quartal mit KV ab Niedergelassener Hausarzt Punktwert x abgerechnete EBM-Punkte - Σ Praxisgebühr = Praxisbudget/ Quartal Legende: GKV-Leistungen Zahlungswege GKV Bezahlt Privatrechnung Leistung gem. GOÄ-Katalog 10 € Praxisgebühr Leistung gem. EBM-Katalog PKV-Leistungen Patient Zahlungswege PKV Beitrag/ GKV-Versicherten 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (2) Konsequenzen des bisherigen Finanzierungssystems Krankenkassen tragen keine Verantwortung für Morbidität (Kopfpauschale zu „pauschal“) Fehlanreize: Flucht in die Menge Budgetierung fehlende Kalkulierbarkeit und Planbarkeit der Vergütung 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (3) Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit je Arzt nach Arztgruppen 2001 (Ost und West) in T€ Quelle: Statistik der KBV, Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1999 des ZI 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (4) Neustrukturierung der ambulanten Vergütung durch GMG mit folgenden Eckpunkten: Kassen- und KV-Ebene ab 2006 Gesamtvergütung für vertragsärztliche Versorgung von Kasse an KV als Obergrenze (Deckel) erstmals verpflichtend Vereinbarung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina und Punktwerten (§ 85 c SGB V) ab 2007 Vergütung zu einem einheitlichen Punktwert (Durchschnitt aller Kassen aus 2006, gewichtet mit Leistungsmengen 2006) 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Arztgruppenbezogene RLV Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (5) Arztgruppenbezogene RLV KV Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen Vereinbaren Änderungen des GKV -Kataloges Versichertenzahl, Morbiditätssstruktur, EBM 2000 plus: Verteilung auf die Arztgruppen Behandlungsbedarf im KV-Bereich Arztgruppenbezogenes RLV CHIR Arztgruppenbezogenes RLV IM Arztgruppenbezogenes RLV ORTHO 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (6) KV- und Arztebene 2005 HVM, der mit Kassen zu vereinbaren ist, Grundlage ist EBM 2000 plus, Übergangsverfahren ab 2006 (§ 85 b SGB V) Zuweisung von arztbezogenen Regeleistungsvolumina, die mit festem Punktwert vergütet werden Regelleistungsvolumen der Arztgruppe Zahl der Ärzte der Arztgruppe Zahl und Morbidität der vom Arzt in den letzten 4 Quartalen behandelten Versicherten Kapazitätsgrenze je Arbeitstag 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (7) flankierende, vorbereitende Maßnahmen Neufassung EBM und Vorgaben für HV 2005 Verträge über HV (KV und Kassen) erstmalig ab 2005 Bewertungsausschuß erarbeitet Vorgaben und Regelmechanismen auf Bundesebene 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

CURACON Unternehmensgruppe Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (8) wichtig für MVZ! § 87 Abs. 2 a SGB V – es sollen Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformen im EBM verankert werden Vorteile durch EBM 2000plus für kooperative Versorgungsformen – höhere Punktzahlen (Ordinationskomplexe) § 85 a Abs. 6 SGB V - Möglichkeit abweichender Vereinbarungen für MVZ (bezüglich arztgruppenbezogener RLV) 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe

Diskussion – MVZ in der Geriatrie? Demographie – mehr alte Patienten (Anteil Patienten > 75 J. von 18 % (1998) auf 42 % (2050) mehr chronische Erkrankungen, Zunahme Multimorbidität Schnittstellen stationärer Geriatrie Diagnostik Tagesklinik/teilstationär ambulante Reha Hausarzt Pflege 16.04.2017 CURACON Unternehmensgruppe