Dr. phil. Aba Delsignore & Dr. med. Steffi Weidt SGZ Jahrestagung 2011 3.12.2011 Expositionstherapie bei Zwangsstörungen: . Bewährte Vorgehensweisen und hilfreiche Therapiestrategien Dr. phil. Aba Delsignore & Dr. med. Steffi Weidt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Lernziele Wie bereite ich eine Exposition mit einem Patient vor? Was muss ich im voraus beachten? Wie führe ich sie durch? Was für gibt es für Stolpersteine?

Vorbereitung der Exposition Muss in einem gesamten Therapiekonzept eingebettet sein! Alles, was Sie über Exposition wissen, soll Ihr Patient auch erfahren -> detaillierte Verhaltensanalysen -> Aufrechterhaltungsmodell -> Hypothesen über die Funktionalität des Zwangs / Hintergrundprobleme Persönliche Vermeidungs- und Fluchttechniken – zT RAFFINIERT! („subtile Vermeidung“) Ablenkung vs. Bewältigung

Verhaltensanalyse bei Zwang (Bsp.) Stimuli Organismus Reaktion Konsequenzen intern extern Erfahrungen, Bedürfnisse, Ziele -> persönliche Bedeutung Andauernde physiologische Zustände Hinweise für AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN emotional physiologisch kognitiv motorisch Positiv oder negativ Intern oder extern Hinweise für AUFRECHTERHALTENDE BEDINGUNGEN … + + -

Vorbereitung Exposition – Aufrechterhaltung Zwang - + + Berühren eines Türgriffs Gedanke: dieser ist „verschmutzt“ Durch die Bakterien könnten andere gefährdet werden. Das ist gefährlich. Wenn ich keine Vorsichtsmassnahme ergreife, trage ich den Schmutz überall mit hin. Angst, Hilflosigkeit, Ekel, Händewaschen Vermeidung vorher: Tür mit Taschentuch öffnen 12.04.2017

Angstverlauf bei Zwang 10 8 Unangenehmes Gefühl 6 4 2 12.04.2017

Rituale bei Zwang (R) Kontrollieren Waschen „wiedergutmachen“ Vermeidung, mit zwangsauslösenden Situationen/Objekten in Kontakt zu kommen … -> Exposition mit Reaktionsmanagement (! „not just right“ anders) Persönliche Vermeidungs- und Fluchttechniken – zT RAFFINIERT! („subtile Vermeidung“) Ablenkung vs. Bewältigung

Sicherheitsverhalten bei Zwang (R) Rückversicherung (alles richtig gemacht? Gefahreinschätzung?) Anwesenheit/Begleitung anderer Nachrichten werden nicht gelesen/gehört Bestimmte Themen (z.B. Krankheiten) werden vermieden Entscheidungen nur nach Rücksprache Kognitive Vermeidung -> vor und während der Exposition darauf achten! Persönliche Vermeidungs- und Fluchttechniken – zT RAFFINIERT! („subtile Vermeidung“) Ablenkung vs. Bewältigung

Vorbereitung Expo- Hierarchie Einschätzung des Schwierigkeitsgrades einer Situation Einteilung von 0-100, 0-10 Zwangshandlungen (auch mentale Rituale) genau erfassen Es wird mit einer mittelschweren Übung begonnen, dann Steigerung zu höheren Schwierigkeitsgraden Der Patient entscheidet mit welcher Übung er konkret anfangen will. Sie entwickeln Ideen mit ihm dazu. 3 x 3 Stunden in 1 Woche Nicht immer möglich aber anzustreben 12.04.2017

Erstellen einer Hierarchie Bsp: Zwangsgedanken jemanden zu verletzten wenn Messer benutzt wird. Messer in die Hand nehmen und denken „damit könnte ich xy verletzen“ Messer in die Hand nehmen Messer vor sich liegend betrachten in Reichweite Messer vor sich liegend ausser Reichweite Messer im Zimmer liegend weiter weg aber sichtbar Messer im Zimmer für Pat nicht sichtbar, hält sich im Zimmer auf Pat betritt Zimmer und weiss wo Messer ist, sieht es nicht 10 Pat betritt Zimmer, weiss nicht wo Messer ist, es ist aber eines im Zimmer 12.04.2017

Vorbereitung Exposition Erste Expositionen gemeinsam Oft ausserhalb des Therapiezimmers Die Behandlung fokussiert auf die Zwangssymptomatik Vermeidung verhindert korrigierende Erfahrungen und Veränderung von Fehlinterpretationen / dysfunktionalen Kognitionen z.B. wenn Therapeutin gegangen kann ich ja wieder aufräumen, Händewaschen, kontrollieren usw. Nicht zwingend Angst, auch Ekel, Unsicherheit, not-just-right, Schuld/Verantwortung, … 12.04.2017

Exposition bei Zwang: Wirkprinzipien Habituation der Angst/Anspannung/Unbehagen/Ekel/ Unvollständigkeit … -> Erfahrung, dass die unangenehmen Gefühle auch ohne Rituale oder Vermeidung abnehmen Umgang mit Restrisiko/Unvollständigkeit wird gelernt Distanzierung vom Zwang (aktive Rolle) Nicht zwingend Angst, auch Ekel, Unsicherheit, not-just-right, Schuld/Verantwortung, … 12.04.2017

Vorbereitung Exposition Konfrontation mit den zwangsauslösenden Situationen Reaktionsmanagement: Kein Vermeidungsverhalten, Gefühle und Gedanken zulassen, Körperreaktionen und äussere Realität beobachten und beschreiben Expositions-Dauer entsprechend Verlauf der Symptome Erleben der Anspannung (geht zurück ohne Flucht) Genügend Zeit einplanen Patient trifft Entscheidungen immer selbst, ob er „Risiken“ eingeht „Ich muss“ versus „Ich will“ Atmung: 15bis 20 nach Uhr Pat 50-60 x / Minute Äussere Realität! Entscheidung <-> Selbstverantwortung 12.04.2017

In der Exposition Schon vorher fragen was der Pat nach der Expo machen will Z.B. Kontrollzwang zu Hause Nicht sobald die Therapeutin weg ist wieder hineingehen Selbstbelohnung! Aktiv erfragen ob Pat. kognitiv vermeidet Gedanken / Gefühle aktiv erfragen Einschätzen lassen von 0-100 Stopp erst wenn Anspannung (oder anderes Gefühl) mind. 50 % nachgelassen hat Restanspannung normal Pat für erreichtest loben 12.04.2017

Durchführung Exposition- VideoBsp. Diskussion in Kleingruppen: welche der vorgestellten Prinzipien werden beobachtet? Ähnliche Situationen aus der Praxis bekannt? Individualisiertes Vorgehen (sich erklären lassen, Wohnung des Pat, „seine Welt“) – Bsp. Expo im Buro „Ihr Buro“ Selbstverantwortung Angst aushalten (auch advocato diaboli) Keine Rückversicherung Raus aus der Wohnung (keine Kontrolle danach) 12.04.2017

Gruppenübung Expo-durchführen – 15 Minuten Kontrollzwang Raum verlassen und Tür verschliessen Kontaminationszwang Boden berühren + KEINE Hände waschen 12.04.2017

Exposition in vivo- Selbstexposition Ev. Video zur besseren Wahrnehmung der Fortschritte Weitere Übungen im konkreten Alltag sind notwendig! Ziel = Selbständigkeit Gemeinsame Vorbereitung/Auswertung Ev. Einbezug Angehörige (!) Vieles wird verpasst (emotional intensiv) -> Bsp. SozPhobie (auch Fremdwahrnehmung), aber auch Distanzierung/Verarbeitung

Exposition in vivo-Aufrechterhaltung Weitere Selbstexpositionen Rückmeldung an den Therapeuten (Zeitpunkte vereinbaren, z.B. nach 2 Wochen/1Mt., Follow-up Sitzung) Information über „Rückschritte“ Ev. Abschiedsritual (falls nicht schon geschehen)

Mögliche Schwierigkeiten bei der Vorbereitung und Durchführung von Expositionen Der Patient lässt sich nicht auf die Exposition ein Die Angst/Anspannung steigt weniger als erwartet Die Angst/Anspannung steigt mehr als erwartet -> der Patient will abbrechen Die Angst/Anspannung nimmt zu langsam ab und der Therapeut muss gehen Im Plenum oder in Kleingruppen mögliche Gründe und Interventionsmöglichkeiten besprechen

Zusammenfassung: wichtige Prinzipien Dauer der Exposition So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve Kleine Schritte Angsthierarchie Herausforderung Nicht zu einfach… Reaktionsmanagement Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben Bekannte Gefühle während der Exposition -> Hinweise auf mögliche Auslösebedingungen/Funktionalität Wiederholungen Transfer in den Alltag 12.04.2017