Operative Eingriffe im Gehirn bei schweren Zwangsstörungen: Tiefe Hirnstimulation als therapeutische Möglichkeit Fluss auf Lat oder Griech Zürich, den 18. Dezember 2003 I Beweggründe II Bisheriger Werdegang III ‚Projekt‘ Dissertation Ausgangslage Zürich, 3. Dezember 2011 Methodik Ausblick Oguzkan Sürücü - Christian Baumann Klinik für Neurochirurgie / Neurologie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstrasse 26 8091 Zürich

Einführung Ca. 7-10% der Menschen mit Zwangsstörungen bleiben Tiefe Hirnstimulation und Zwangsstörungen Ca. 7-10% der Menschen mit Zwangsstörungen bleiben trotz ausgeschöpfter Pharmakotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie nicht genügend gut behandelbar, also mit erheblichem Leidensdruck. ► Für diese PatientInnen ist u.U. die Therapie mit einer tiefen Hirnstimulation angezeigt 2

Einführung Es konnte kein genügendes Ansprechen auf Medikamente in “Therapie-refraktäre” Zwangsstörung Es konnte kein genügendes Ansprechen auf Medikamente in Kombination (mindestens aber drei verschiedene SSRI über einen Zeitraum von mindestens 8 Wochen) und mittels Verhaltenstherapie (mindestens 20 Wochen) erreicht werden. 3

Historische “landmarks” Tiefe Hirnstimulation Historische “landmarks” 1987 1. THS in Frankreich Essentieller Tremor 1993 Zulassung in Europa für Essentieller Tremor 1998 Zulassung in Europa für die Parkinson-Erkrankung 2003 CE mark in Europa primäre Dystonie Vor der Einführung von Levodopa wurden weltweit jährloch tausende Parkinsonpatienten stereotaktisch operiert. Die klassische Therapie war immer die Läsion, die Ausschaltung eines strategischen Kerngebietes (Thalamotomie, Pallidotomie) (F. Alesch, K. Mullet). 1987: Entdeckung, dass high frequency Stimulation den Effekt einer Läsion imitiert. 1987: THS im Bereich des Thalamus, 1995 Elektrodenimplantation im STN bei drei Patienten durch die Gruppe um Prof. Benabid 1986 Benabid, Pollak et al., in Grenoble führten erstmal eine thalamische (VIM) Stimulation kontralateral einer Thalamotomie durch mit promter Verbesserung des Tremors auf der stimulierten Seite 1997 Zulassung der FDA für die THS im Thalamus 2001 Zulassung der FDA für die THS im STN 2010 Zulassung für die therapieresistente Zwangsstörung in der Schweiz

Tiefe Hirnstimulation Bisherige weltweite Erfahrungen mit der tiefen Hirnstimulation → Ca. 80 000 Parkinson-Patienten mit THS → Ca. 100 Patienten mit THS bei schweren Zwangsstörungen 5

Tiefe Hirnstimulation Funktionsweise der THS Die Stimulation führt zu einer gezielten und grundsätzlich reversiblen Modulation der dysfunktionaler Netzwerke reversibel: der Effekt kann rückgängig gemacht werden Modulation: nicht hemmend oder aktivierend, sondern “Änderung der Melodie” Bei PD: Modulation der Basalganlien-loop

THS und Parkinson Morbus Parkinson 7

THS und Parkinson Morbus Parkinson 8

THS und Parkinson Video (THS bei Morbus Parkinson) 9

THS Team am USZ während einer Operation THS und Parkinson THS Team am USZ während einer Operation

THS Team am USZ während einer Operation THS und Parkinson THS Team am USZ während einer Operation

THS und Zwangstörungen Video (THS bei Zwangsstörung) 12

THS und Zwangstörungen Auch bei der Zwangstörung sind verschiedene Hirnkerne beteiligt Kopell et al. J Clin Neurophysiol 2004. 13

THS und Zwangstörungen Zielpunkte der Elektroden zur THS bei der Zwangsstörung 14

THS und Zwangstörungen Zielpunkte der Elektroden zur THS bei der Zwangsstörung 15

THS und Zwangstörungen Resultate: Erfahrungen mit der Zwangsstörung → Mind. 50% der Patienten sprechen mit einer signifikanten Verbesserung der Beschwerden an 16

THS und Zwangstörungen Resultate: Belgische Studie an 16 Patienten Kopell et al. J Clin Neurophysiol 2004. 17

Schweregrad der Zwangstörung THS und Zwangstörungen Resultate: Amerikanische Studie an 10 Patienten Jahrelang anhaltende Reduktion der Symptome um mindestens 35% bei mehr als der Hälfte der Patienten. Monate nach Implantation Schweregrad der Zwangstörung Greenberg et al., 2006. Greenberg et al., 2010. 18

THS und Zwangstörungen Übersicht über mögliche Nebenwirkungen Chirurgie: Hirnblutungen Technik: Kabelbrüche, Elektrodenschäden Stimulation: Gewichts zu- oder abnahme Müdigkeit, veränderter Schlaf Vorübergehende Mühe, Urin zu halten Spannungsgefühl (bei höherer Stimulation) Vermehrte Risikobereitschaft (dito) Suizidgedanken Greenberg et al., 2006 und andere Studien. 19

THS und Zwangstörungen Wer kann mit der tiefen Hirnstimulation behandelt werden? Nutzen – Risiko – Analyse ! Interdisziplinäre Abwägung ! Schwere Zwangstörung Unbefriedigende ausgeschöpfte medikamentöse Therapie Ev. Krankheitsdauer über 5 Jahre Psychiatrische Begleitung vor und nach Chirurgie vorhanden Schlechte Prognose ohne Chirurgie Patient und Familie nach guter Aufklärung einverstanden Greenberg et al., 2006 und andere Studien. 20

THS und Zwangstörungen Wer kann mit der tiefen Hirnstimulation nicht behandelt werden? Nutzen – Risiko – Analyse ! Interdisziplinäre Abwägung ! Alter unter 18 Jahren, über 65/70 (?) Jahren Psychose oder Persönlichkeitsstörung Verwirrtheit, Demenz Tumoren, Gefässmissbildungen im Kopf Faktoren, die einen chirurgischen Eingriff verbieten Greenberg et al., 2006 und andere Studien. 21

THS und Zwangstörungen Zusammengefasst Die tiefe Hirnstimulation: ist eine Alternative für Patienten mit schwerer, nicht ausreichend behandelbarer Zwangstörung Ist keine Heilung, sondern verbessert die Symptome wirkt nicht bei allen Patienten gleich gut (wenig bis spektakulär) kann auch Nebenwirkungen machen bedingt eine enge und langfristige Zusammenarbeit mit den Psychiatern und den Spezialisten der tiefen Hirnstimulation 22