Schlaganfall-Vorsorge Bilder einer USA-Reise Stephan G. Zipper Katharina-Kasper-Kliniken gGmbH, Frankfurt am Main

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Großer individueller und gesellschaftlicher Schaden Häufigkeit: 4/1000 pro Jahr Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung in den Industrieländern 3. häufigste Todesursache in Deutschland 20% aller Patienten versterben innerhalb des 1. Monats Von denen, die 6 Monate überleben, sind 1/3 schwerbehindert 1996: geschätzte Kosten von £ 70.000,- pro Patient im UK

Risikofaktoren Risikofaktoren Risiko Bluthochdruck 6 x Koronare Herzerkrankung 2-6 x Diabetes (Zuckerkrankheit) 2-4 x Cholesterin  2 x Zigarettenrauchen Carotisstenose (Halsschlagadereinengung) -asymptomatische -symptomatische 13 x Vorhofflimmern (AF) -17 x

Wiederholungsrisiko nach Schlaganfall ca. 5% pro Jahr ("Nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall und vor dem Herzinfarkt")

Wie erkenne ich eine Hirndurchblutungsstörung? Sehstörung (Halbseiten-)Lähmung Taubheitsgefühl Sprachstörung Doppeltsehen Gleichgewichtsstörung Schwindel

Ursachen: Gefäß-"verkalkung"

Ursachen: Blutgerinnsel vom Herzen Vorhofflimmern Herzklappenfehler Scheidewanddefekte

Bei Zeichen für einen Schlaganfall Sofort Krankenhauseinweisung in eine Klinik mit Stroke-Unit

Frühzeichen im CCT

Totaler Infarkt des vorderen Stromgebiets links 4 h, rechts 5 d nach Symptombeginn

Plaques Intima Media Dicke

Einengung (Stenose)

Verschluß

MCA-Verschluß

BA-Verschluß Fall: Eine 28 jährige gesunde Frau entwickelte plötzlich Hinterhauptskopf-schmerzen Schwindel Doppeltsehen Gleichgewichts-störungen

Therapie Akuttherapie Sekundärprophylaxe -Medikamente -Operation der Halsschlagader (A. carotis) -Stent Primärprophylaxe

Akut-Therapie Rekanalisierung eines verschlossenen Gefäßes rt-PA <3h nach Symptombeginn 30% höhere Wahrscheinlichkeit für nur geringe oder fehlende Behinderung

Sekundärprophylaxe 1 („nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall- spontanes Strokerisiko = 2-4%/a) medikamentös ASS (z. B. Aspirin) 75-300 mg/d - TxA2-Synthese-Hemmer Primärprophylaxe? + Colon-Ca, SDAT - Blutungen 50-250 Blutungen für 1 verhinderten Schlaganfall ASS & Dipyridamol (Aggrenox) Bei wiederholtem Schlaganfall trotz ASS Therapie Clopidogrel (z. B. Plavix, Iscover) 75 mg/d - ADP Rec Blockade RRR 8,7 % vs. ASS; ARR 0,5 %; NNT: 200 ASS Unverträglichkeit ASS Versager Hochrisikopatienten pAVK (NNT 25) Diabetes Mellitus (NNT 47) koronarer Bypass (NNT 15)

Sekundärprophylaxe 2 medikamentös Coumadine (z. B. Marcumar) Vorhofflimmern RR von Ø12% auf 5 % pro Jahr im Ggs. ASS: RR auf 9,5 % 80-89 J. 23,5% Strokewahrscheinlichkeit vs. 4,2% Blutungskomplikationen Ausnahmen: <60 J. ohne zusätzliche RF, keine Embolie  keine Therapie <60 J. mit zusätzlichen RF, keine Embolie  ASS 100mg Koagulopathien (Blutgerinnungsstörungen)

Sekundärprophylaxe 3 medikamentös Blutdrucksenkung 30% Senkung des Strokerisikos, wenn RR diast. 5 mmHg  50% Senkung des Strokerisikos, wenn RR syst. 10 mmHg  (McMahon, Lancet 1990) Bereits 1 Jahr nach Therapiebeginn sinkt das Strokerisiko Lorsartan besser als beta-Blocker (LIFE, SCOPE) niedrigste NW-Rate wahrscheinlich Klasseneffekt der Sartane ACE-Hemmer Ramipril reduziert signifikant das Risiko von Stroke und HI HOPE, NEJM 2000 Perindopril (mit Diuretikum Indapamid) senkt Risiko für Stroke und HI auch bei normotensiven Patienten PROGRESS Lancet 2002

Sekundärprophylaxe 4 medikamentös Statine Wirkungsmechanismus unklar, wahrscheinlich über Thombocytenaggregationshemmung antiinflammatorische Wirkung Pravastatin (CARE, NEJM 1996), Simvastatin (4S Study, Lancet 1994) reduzieren das Risiko von Stroke bei Pat mit AP und HI unabhängig von Höhe des Chol (NNT 400) nur Pat. mit gleichzeitiger KHK geben

Sekundärprophylaxe chirurgisch - Endarterectomie symptomatische hochgradige ICA-Stenose NNT 16 ARR 8,5% / Jahr auch > 80-Jährige symptomatische mittelgradige ICA-Stenose NNT 40 wenn perioperative Komplikationsrate <2,0%

Sekundärprophylaxe interventionell Stents nicht geringeres Risiko als Op in kontrollierten Studien wahrscheinlich ähnliches Risiko wie Op in der Hand des Geübten bisher keine Langzeitergebnisse z. Zt.: inoperable Stenosen (Rezidiv nach Op, nach Bestrahlung)

Primärprophylaxe Gesunder Lebensstil >3 x 30 min Sport/Woche Obst- und gemüsereiche Kost, Fisch, Olivenöl - "mediterrane Diät" Nicht rauchen! 3% dauerhafte Abstinenz nur durch Willensanstrengung 5% mit einfachem Aufklärungsgespräch 10% mit ausführlichem Informationnsmaterial und professionneller Unterstützung 20% mit zusätzlich vorübergehendem Nikotinersatz, z. B. Pflaster Statintherapie bei zu hohem Cholesterinspiegel Behandlung eines hohen Blutdrucks Behandlung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Gewichtsreduktion "Blutverdünner" (Antikoagulation) bei Vorhofflimmern Operation einer asymptomatischen hochgradigen Carotisstenose Wenn die Komplikationsrate des Chirurgen <3,0 % ist Lebenserwartung >5 Jahre

Take Home Messages ! Primärprophylaxe Ein Schlaganfall ist prinzipiell behandelbar und vermeidbar Time is brain Notfall Sofortige Einweisung in ein Krankenhaus mit Stroke Unit Rekanalisierende Therapie z. Zt. nur  3 h nach Symptombeginn belegt Sekundärprophylaxe Medikamente ("Blutverdünner") Behandlung von Blutochdruck, Vorhofflimmern, Zuckerkrankheit etc. Operation bei hochgradigen Gefäßeinengungen Stents können noch nicht allgemein empfohlen werden ! Primärprophylaxe Sport Mediterranes Essen Nicht Rauchen Kein Übergewicht Medikamente gg. hohen Blutdruck Statine Op einer hochgradigen Carotisstenose*

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Herzlichen Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit !