ADIPOSITAS – eine Suchterkrankung Elisabeth Ardelt-Gattinger (Universität Salzburg) Sabine Dämon (SIPCAN) Johann Hattinger (Privatmedizinische Universität Sbg.) Markus Meindl (Universität Sbg.) Susanne Ring-Dimitriou (Universität Sbg.) Daniel Weghuber (Privatmedizinische Universität Sbg.)

Der gesunde Adipöse? Zusammenhang zwischen Adipositas bei älteren Personen und Mortalität sowie der Definition von Adipositas bei dieser Bevölkerungsgruppe kontroverse Meinungen. Änderung der Körperzusammensetzung: Verringerung der Muskelmasse und Vermehrung und Umverteilung der Körperfettmasse. Anteil an viszeralem Körperfett steigt zu Lasten des subkutanen Körperfetts - Vergrößerung des Taillenumfangs (Zamboni et al., 2005).

Obesity Paradox The number of obese older adults is on the rise, although we lack a proper definition of obesity in this age group. The ambiguity is primarily related to sarcopenia, the progressive loss of muscle and gain in fat that come with aging. Whether to treat and how to treat obesity in the elderly is controversial because of a paucity of established guidelines, but also because of the obesity paradoxie, the apparently protective effect of obesity in this age group. (Cetin, 2010)

Gesundes Übergewicht? Ein Drittel der Seniorinnen (65- 74:37 %) und Senioren (27,5 %) weist Übergewicht bzw. Adipositas (BMI) auf. Hinsichtlich Körperfettanteil hat über die Hälfte der Seniorinnen und Senioren (59 %) einen zu hohen Körperfettanteil und einen erhöhten Taillenumfang (49 %), die Waist/Hip Ratio liegt bei 26,5 % über dem Referenzwert. Ebenso im Gesamtcholesterinwert (60% >5,5 mmol/L), im Risikobereich kardiovaskulären Erkrankungen im (Elmadfa et al., 2009; Österreichischer Ernährungsbericht, 2012)

Adipositas Adipositas ist eine chronische Krankheit mit hoher genetischer Komponente und progredientem Verlauf, bei der die Energieaufnahme den Energieverbrauch übersteigt und das in einer: BEWEGUNGSARMEN ÜBERFLUSSGESELLSCHAFT

Neurokognitive Wissenschaften Im neuronalen System und zwar im mesocorticolimbischen Dopaminsystem Veränderungen nachgewiesen, die mit dem erlebten Craving und darauf folgenden Rückfällen Substanzabhängiger in Verbindung standen (Volkow et al., u.a. 2002, 2004, 2010) Mangel an dem Neurotransmitter Dopamin, der auch an der Regulation der Nahrungsaufnahme beteiligt ist, wird mit einer Neigung zu Suchtverhalten in Zusammenhang gebracht (vgl. zusfassend Wondrak, 2005). Diese Veränderungen - eine massive Reduktion der striatalen Dopamin-D2-Rezeptoren - wurden auch bei Adipösen, ebenso wie bei Menschen mit Abhängigkeit von psychotropen Substanzen gefunden: Je höher der BMI desto geringer die Dichte der Rezeptoren im Striatum (Wang et al., u.a 2004, Mangge et al. 2012). Qualitätsnetzwerk Übergewicht

Sucht Craving nach und Abhängigkeit von übermäßigem essen nicht „Substanz“ – gebunden, nicht (nur) Sweet- und Carb-Craving „Kein Mensch kann sich vorstellen, wie stark mein Verlangen nach übermäßigem essen/naschen ist…..“ „Wenn ich nicht richtig viel gegessen / genascht habe, kann ich nicht einschlafen, mich nicht entspannen…“ „Ich esse immer mehr …“ (Ardelt-Gattinger et al. (2010).Fragebogen Umgang mit übermäßigem Essen. In: AD-EVA: Diagnostik und Evaluation bei Adipositas und anderen Lebensstilerkrankungen. Göttingen: Hogrefe

8 Studien: Sucht bei Erwachsenen 1. 95 % der Menschen mit BMI > 40 erfüllen mindestens drei der Abhängigkeitsdiagnose - Kriterien, zumeist : „Übermäßiges Essen trotz Wissen um gesundheitliche Gefährdung“, „wiederholte Versuche der Reduktion der Essensmenge“, „Toleranzsteigerung im Laufe der Zeit“. 2. Adipöse unterschieden sich in den genannten Suchtfaktoren NICHT signifikant von anderen substanz- und nicht substanzgebundenen Gruppen (Studien zu Drogen, Marathon, Rauchen, Trinken…) 3. Sie unterschieden sich aber signifikant von den anderen BMI Gruppen. Sucht ist ein starker Prädiktor bei Gewichtsab- und Zunahme Die Suchtwerte senken sich signifikant stärker nach Bypass, der auch hormonelle Veränderungen im ‚Bauchhirn‘ bewirkt, als nach Gastric Banding. (Ardelt-Gattinger et al., 2000, 2003, 2006, 2010, 2012).

Unterschiede zwischen den BMI Gruppen Gesamtstichprobe 1887 Senioren 60 – 87 N = 113

BED und BULIMIE Ca. 7% der erwachsenen morbid Adipösen sind komorbid mit Bulimie , ca. 30 % haben eine Binge Eating Disorder (BED; DeZwaan & Schüssler, 2000). Schmaler Grat zwischen Essstörungen und Adipositas (Steiner et al. 1995), ca 40% der BulimikerInnen sind adipös (Cortrufo et al.,1998).

FB Essstörungen – FBEB Subskalen BIG, BINGE, BUL – Erwachsene Gesamtstichprobe N = 2735 SeniorInnen N = 90

Zusammenhang aber nicht ident! Studie VII: Sucht und Essstörungen Korrelation der Subskalen des Esstörungsfragebogens Bulimie & Binge Eating (FBEB) mit dem Suchtfragebogen (FUN) r = .54 bzw. r = .51 Die Partialkorrelation (Kontrolle des BMI) r = .36 bzw. r = .31 Zusammenhang aber nicht ident!

Die Bürde der Abhängigkeit Frage nach der subjektiven Belastung der Wahrnehmung von Craving und Abhängigkeit Sucht ist ein stärkerer Prädiktor der Lebensqualität als das tatsächliche Gewicht (Beta = .27, t = -11.66, p > .01) - dies obwohl man weiss, wie stark adipöse Kinder / Jugendliche /Erwachsene diskriminiert sind und leiden.

Adipositas und andere Süchte 1 2 3 4 Mean Abhängigkeiten Alkohol Rauchen Adipositas Drogen Marathon Normalgewicht Ardelt-Gattinger et.al 2000 a, b, 2002, 2011

8 Studien: Sucht bei Kindern/Jugendlichen   I Adipositas-Gewichtsklassen unterscheiden sich signifikant von allen anderen II, III Ab- und Zunehmer von Adipositastherapieprogrammen unterscheiden sich signifikant und IV Craving erweist sich als stärkerer Prädiktor als die Ätiologiefaktoren, die im AD-EVA Testsystem (Ardelt-Gattinger & Meindl, 2010) gemessen werden V Craving wird als starke subjektive Belastung erlebt VI Differenzierung gegenüber der Binge Eating Disorder möglich VII Kinder und Jugendliche bzw. deren Eltern geben in der Beschreibung des Craving mind. drei Definitionskriterien der Abhängigkeit nach ICD 10 inhaltlich wieder VIII Korrelation mit physiol. Maßen (Speichel) Ardelt-Gattinger et al. (2011). Die Rolle der Sucht bei Kindern /Jugendlichen. Pädiatrische Praxis, Heft 1

1x dick und ewig - die Dramatik der ‚Dicken‘ Man kann vom Essen nicht trocken sein zudem: Überflussgesellschaft! Werbung!

Versuch der Steuerung des Gewichts /Essens durch Kontrolle Passen`s ein bisschen auf… Essen‘s einfach(!) weniger… Man muss nicht alles haben… Lassens nur die Schokolade weg, denkn‘s nicht mal dran… Na ja ein bisserl weniger sitzen halt!!!

???KONTROLLE!!!! Was ist Adipositas FAULHEIT??? KRANKHEIT??? WILLENSSCHWÄCHE??? ???KONTROLLE!!!!

Kontrolle!!! Von Essgestörten kennen wir die hohe Esskontrolle. Trifft diese auch für Adipöse zu? Ist es wünschenswert, dass Adipöse stark kontrollieren? Sie tun es!!!

FEV-path: Rigide Essskontroll – Gedanken– der rosa Elefant Gesamtstichprobe N = 1817 SeniorInnen N = 44

Sucht ist nicht das einzige Problem Kontrolle und ihre Alternativen

Theorie der Gedankenunterdrückung – ironische Prozesse des Gehirns Kontrollieren = an „NICHT essen“ denken Man kann NICHT „nicht denken“ sondern nur UNTERDRÜCKEN Gedankenunterdrückung (Operating & Monitoring) führt zu - vermehrter Präsenz des Unterdrückten (Wegner, 1984; Meindl, 2006) erhöhter Speichelproduktion (Meindl, Weghuber, van Egmond-Fröhlich, Ardelt-Gattinger, 2010) Restrained Eaters, die unterdrücken, denken mehr an Schokolade und essen mehr davon (Eskil & Georgiou, 2010)

Teufelskreis (vgl. Beck & Wright, 1997)

Salutogener Regelkreis der Sucht W (Ardelt-Gattinger et al., im Druck) W

Schritte…. Gewohnheiten, Automatismen DAS NEUE

SALUTOGENE DENKMUSTER und VERHALTENSWEISEN

Salutogene Steuerung des Ess- und Bewegungsverhaltens Flexible Steuerung Essens- Genuss Empfehlungen umsetzen können Positive Einstellung zu Sport Bewegungsmotivation

FEV-salut: „Bewegung“, „Empfehlungen umsetzen“, „lockerer Umgang mit“ & „Genuss beim Essen“ Flexible Ernähren Genuss Gesamtstichprobe 2001 SeniorInnen N = 44

Erfolge bei Adipositasberatung und konservativer Therapie Die konservative Behandlung adipöser Erwachsener / Kinder / Jugendlicher ist in Bezug auf Gewichtsabnahme uneffektiv Ebbeling, C. B., Pawlik, D. B., & Ludwig, D. S. (2002). Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lanzet 360, 473-482, Stice, E., Shaw, H., Bohon, C., Marti, C.N. & Rohde, P. (2009). A Meta-Analytic Review of Obesity Prevention Programs for Children and Adolescents: Factors That Predict Magnitude of Intervention Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(3), 486-503. HEALTH AT ANY SIZE (Miller, W. & Jacob, A. (2001). The Health at any Size Paradigm for Obesity Treatment: the scientific evidence. The international Association for the Study of Obesity.obesity reviews, 2, 37-45.)

Die neue Literatur: HEALTH @ ANY SIZE Health at any Size bedeutet „Health“ = gesunde Ernährung und ausreichende Bewegung sollte münden in Präferenzen für gesunde Ernährung Bewegungsmotivation Motorische Fitness und Ausdauer

Günstige Ernährung Spass(!) am Sport Gute Lebensqualität Lösungen Günstige Ernährung Spass(!) am Sport Gute Lebensqualität

LEBENSQUALITÄT?

Skala zur Lebensqualität - SLQ Gesamtstichprobe N = 3200 Seniorinnen N = 119

Zusammenfassung Training des Selbstbewusstseins trägt zwar nichts zur – ohnehin schwierigen Gewichtsabnahme – aber zur Hebung der Lebensqualität bei. Sie ist nach der WHO ein wichtiger Bestandteil der “Health” (at any size).

ERNÄHRUNG

Ungesunde Ernährung Die Aufnahme an Kohlenhydraten liegt bei beiden Geschlechtern unterhalb des festgelegten Richtwertes (Ost- höher als in Westösterreich). Die wünschenswerte Aufnahmemenge an Ballaststoffen wird nicht erreicht. Die Fettaufnahme liegt bei allen untersuchten Personen über dem Referenzwert. (Österreichischer Ernährungsbericht, 2012)

Erfolge Diabetesberatung “Type 2 diabetes mellitus affects more than 24 million people in the United States. The healthcare system up to this point has not been able to combat the diet and lifestyle trends that have led to the prevalence of this disease. Even though many excellent options exist for patients with diabetes, most are not meeting their glycemic goals…” (Kogan, AJ. , 2009. Overcoming obstacles to effective care of type 2 diabetes. Am J Manag Care Sep15(9 Suppl), 255-62)  

Ernährungsprotokolle Ernährungsprotokolle? „sag mir, wie viel du wovon gegessen hast und ich sage dir, warum du so fett bist“ (… die Sündenregister der Adipösen) führt zu etwa 270% ‚Underreporting‘

Wissensvermittlung? Ca. 80 - 90 % ALLER KINDER und ERWACHSENEN ALLER GEWICHTSKLASSEN wissen, dass Fett im Essen und süße Fettigkeiten beim Naschen das Übergewicht am meisten fördert. „Doch spiegeln sich gesundheitsrelevante Bezüge nicht in entsprechendem Essverhalten wieder“ (Pudel 2000). Wissen ist nicht verhaltenswirksam!

Ernährungspräferenzen Lebenslang gegessen wird, was man GERNE isst

EPL: „Snacks“, „Gesundes“, „Deftiges“ (keine Daten > 60 Jahre)

BEWEGUNGSMOTIVATION

Praktische Umsetzung Ein wesentlicher Bestandteil gesunden Alterns ist körperliche Bewegung. jede Woche entweder an fünf Tagen mindestens 30 Minuten moderat anstrengende Aktivitäten, an drei Tagen mindestens 20 Minuten anspruchsvolle Aktivitäten oder eine Mischung aus beiden Kriterien. Verringert Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, Bluthochdruck, Diabetes Mellitus Typ 2, Osteoporose, Übergewicht, Brustkrebs, Angstzustände und Depression. Zusätzlich ein positiver Effekt für die Sturzprävention hinzu. Training in Sportgruppen und selbständiges Training zuhause Übungsprogramm mit geeigneter Mischung aus Kraft-, Beweglichkeits-, Gleichgewichts- und Koordinationsübungen enthält. (American College of Sports Medicine & American Heart Association, 2013)

Self-Determination Theory (Decy & Ryan, 2008) Intrinsische Extrinsische Motivation Intrinsische (selbst – determiniert / kontrolliert) Motivation führt im Vergleich mit extrinsischer (von anderen determi- niert / kontrolliert) zu tieferer Informationsverarbeitung, höherer Leistung und höherem Wohlbefinden. 44

Fragebogen zur Bewegungsmotivation - FBM Erwachsene (N =1129) & Kinder/Jugendliche 1748).

Bewegungsmotivation Erwachsene Gesamtwert intrinsisch extrinsisch Gesamtstichprobe N = 2756 SeniorInnen N = 89

INTRINSISCHE MOTIVATION

Self-Determination Theory (Decy & Ryan, 2008) Intrinsische (selbstdeterminierte) Motivation führt dazu, dass nicht nur singuläre Verhaltensweisen, sondern ‚Bündel‘ übernommen werden Verhalten überdauernd beibehalten wird, auch bei Problemen in der Umsetzung nicht aufgegeben sondern auch gegen andere verteidigt wird Beispiel: Stufen statt Lift, weniger Auto fahren, weniger TV… 48

Fitness nicht Schlankheit Jugendliche geben als wichtigstes Motiv für das Sporttreiben ‚das Erreichen einer hohen körperlichen Fitness‘ an, während ‚Gesundheit‘ nicht als Motiv, sondern als Voraussetzung für körperliche Aktivität beschrieben wurde. Senioren???? Man muss die subjektiven Vorstellungen dieser Altersgruppe abbilden (Baur & Burmann, 2006).

Ziele der Bewegungsförderung Gesundheitswirksamen Fitness für alle Altersgruppen: Entwicklung eines gesundheitswirksamen Niveaus - der motorischen Fertigkeiten, d.h. der lokomotorischen (z.B. Gehen, Laufen), objektbezogenen (z.B. Ball prellen) und posturalen Kontrolle (z.B. Balancieren), - der motorischen Fähigkeiten wie Koordination, Kraft, Schnelligkeit und Ausdauer, sowie - der kardiorespiratorischen Fitness (maximale Sauerstoffauf- nahme). (Korsten-Reck etal., 2005; Strong et al., 2005; Titze et al, 2010 nach Ring-Dimtriou 2014 In: Der gesunde Adipöse )

Wir zahlen nicht fürs Coachen, wir coachen uns selbst Intrinsisch motiviert wenn Bewegungsangebote In die Lebenswelt der Zielgruppe passt (z.B.:Beliebte Sportarten aufgreifen wie Wandern, Spazierengehen oder Radfahren, traditionelle Bewegungsformen aufgreifen wie z.B. (Volks-)Tänze, Schunkeln oder andere Bewegungen zu Musik u.a.m.), das motorischen Niveau, d.h. den zu bewältigenden Schwierigkeitsgrad berücksichtigen in den Alltag integriert werden können (z.B. Transport- aktivitäten, koordinative Aktivitäten im Haus und Garten, Übungen vor dem PC, TV …). (Ring-Dimtriou et al., 2014.In: Der Gesunde Adipöse)

Wir zahlen nicht fürs Coachen, wir coachen uns selbst Intrinsisch motiviert wenn Bewegungsangebote Belastungsziele: Neben der Auswahl der Bewegungsaufgabe ist ihre Belastungsgestaltung von Bedeutung. Entsprechend wird ein Bewegungsprogramm freudvoll erlebt, wenn die Belastungsintensität dem individuellen Belastungsniveau entsprechend variiert wird (40 – 85 % der VO2peak), die Belastungsdauer intermittierend ( 1 bis 10min Einheiten) vor kontinuierlich (ab 10 min und länger) gewählt wird, die Belastungshäufigkeit den individuellen Alltagsmöglichkeiten angepasst wird (z. B. täglich mehrmals kleine Bewegungshäppchen vs. 2-3mal pro Woche längere Einheiten), und die wöchentliche Belastungsdosis (Intensität x Dauer x Häufigkeit) physiologisch wirksam an den Trainingszustand angepasst wird. In Bezug auf die Herzkreislauf- und Stoffwechselwirksamkeit von Bewegungsprogrammen wird zur Prävention von Übergewicht und Adipositas ein Bewegungsausmaß für zuvor inaktive / untrainierte Personen von einer Stunde täglich für Kinder/Jugendliche sowie 150 min wöchentlich für Erwachsene und ältere Personen empfohlen (Titze et al., 2010)

Bewegungsmotivation Extrinsisch: - schön und schlank zu werden (hilft begrenzt und hält nicht an) Intrinsisch: - aus Spass, - um in der Natur, - mit Freunden zu sein, - was zu leisten etc.

Extrinsische Motivation Metaanalysen und Überblicksarbeiten zur Wirksamkeit extrinsisch motivierender multimodaler Programme (inklusive Bewegungsinterventionen): Die Effekte hinsichtlich der Gewichtserhaltung bzw. der Gewichtsreduktion sind insbesondere bei Kindern marginal (Stice, Shaw & Marti, 2006)  

Lösungsorientiertes Vorgehen W Keine Pathogenen Schreckschüsse – kleine Schritte Salutogene Ernährungsprotokolle… Erhebung von Ernährungspräferenzen statt Häufigkeiten… Nicht übers NICHT-Essen sprechen – anders kochen … Vorratshaltung= Mikrokosmos in der Überflussgesellschaft… Schulungen im Erkennen der eigenen Gedanken (Beck&Wright,1997) - Grundüberzeugungen („nur - fettes - Essen tut mir gut“, beruhigt…) - Automatische Gedanken (jetzt steh ich auf und geh zum Kühlschrank…) - Innerer Diskurs: ‚Erlaubnis erteilende‘ (heute noch…) und ‚verbietende Gedanken‘ (wolltest doch abnehmen)

Auftretenswahrscheinlichkeit steigt