Interne klinische Audits - Patientensicherheit und Prozesse 19. GQMG-Jahrestagung Tübingen 5.5.2012 Dr. med. Ingrid Seyfarth-Metzger, Kerstin Schwarz

Klinik Thalkirchner Straße Klinikum Schwabing Klinikum Bogenhausen Klinikum Neuperlach Klinik Thalkirchner Straße Klinikum Harlaching 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Interne klinische Audits – im Städtischen Klinikum München Warum? Wie? Wer? Was haben wir gelernt? Wie geht es jetzt weiter? 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Interne klinische Audits im Städtischen Klinikum München – warum? Ausgangssituation: Erfahrungen Auditprojekt 2000 – 2002, gefördert durch BMG Audits entsprechend gesetzlichen Vorgaben, z.B. Transfusions-Audits Audits zur Bewertung des QM-Systems (KTQ, DIN EN ISO) Aktueller Schwerpunkt: Verbesserung Patientensicherheit – Effiziente Prozesse Motivation und Sensibilisierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für Verbesserungsmöglichkeiten in ihrem Arbeitsbereich; Herausstellung von Stärken Information der Führungskräfte über dringliche Verbesserungsmaßnahmen Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei der Klärung von Schnittstellenproblemen Weitergabe von Best-Practice-Lösungen durch den klinikumsübergreifenden Einsatz des Auditorenteams 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Interne klinische Audits wie? Planung verbindliche frühzeitige Terminvereinbarung Dauer: 1,5 h, Stationen, Aufnahme, Funktionsbereiche Häufigkeit: Audit / 18 Monate Inhaltliche Abstimmung mit anderen Managementsystemen, z. B. Hygiene, Arzneimittelsicherheit, Transfusion, Brandschutz, Arbeitssicherheit, Datenschutz Durchführung, Inhalte 2 Auditoren, günstig Medizin-Pflege Begehung, Dialoge nach Fragenkatalog Dokumentation und Ergebnisbewertung Bearbeitung Verbesserungspotenziale Evaluation Auszug 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Ablauf und Themen der Audits Einleitung durch Auditoren (persönliche Vorstellung, Ziel, Ablauf) Übersichtsbegehung: Vorstellung der Station Stationszimmer, Patientenzimmer, Küche, Lagerräume, Fluchtwege, Lagerung Medikamente, Notfallkoffer, Verbandswagen, Desinfektionsspender Kernprozess Patientenversorgung vorstationär, Aufnahme, Diagnostik und Therapie, Entlassung, nachstationär/ Nachsorge Regelung Verantwortlichkeiten, Prozessbeschreibungen, Zeitziele, Checklisten, Informationsmaterial Schnittstellenmanagement und Kooperationen Besprechungen, Informationsweitergabe intern-extern, Fallbesprechungen, Mortalitätskonferenzen Dokumentation: Einhaltung Dienstanweisung, Anamnese, Schmerz, Medikamentenverordnung, Handzeichen, Aufklärung, Verlegungs- und Entlassungsbriefe Patientensicherheit: Integration Patientensicherheits-Checkliste AKG Regelungen und Standards: Sturzprävention, Dekubitus, Hämotherapie, Umgang multiresistente Keime, freiheitsentziehende Maßnahmen, Aufklärung, Patientenverwechslung, OP-Vorbereitung, Beschwerdemanagement, CIRS, Schadensfälle Interne Organisation - Qualifikation, Stellvertretungsregelung - Einarbeitung, Fort- und Weiterbildung/ Ausbildung - Pflichtfortbildungen, MPG Abschlussfrage: was ist aus Ihrer Sicht besser geworden, was sind Ihre Stärken (auch im Sinne von Best Practice-Lösungen) 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Interne Klinische Audits- wer? Aufbau eines qualifizierten Auditorenteams Festlegung der Qualifikation der Auditoren Auditorenschulung Kenntnisse QM – PM - RM / Curriculum Erfolgsfaktor Kommunikation Fachliche Kenntnisse: Arzneimittel Transfusion Arbeitsschutz/ Brandschutz MPG Hygiene Datenschutz 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Auditthemenkatalog - Auszüge Auszug dokumentiertes Verfahren erstellen Instrument der ständigen Verbesserung Feststellung/ Fakten systematisch und regelmäßig durchführen ISO 10011 sollte beachtet werden 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Auditthemenkatalog als Checkliste Auszug dokumentiertes Verfahren erstellen Instrument der ständigen Verbesserung Feststellung/ Fakten systematisch und regelmäßig durchführen ISO 10011 sollte beachtet werden 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Spinnenbewertung durch die Auditierten: 104 Stationen/ Funktionen 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Rückmeldung durch Auditierte: Freitexte Zielgerichtetes Agieren, wohlwollende, kompetente Atmosphäre. Es war eine sehr angenehme Atmosphäre und es gab genug Raum, um Kritik oder Lob äußern zu können. Für mich war es das erste Audit und ich war von der angenehmen Atmosphäre und Ihren Fragen positiv überrascht. Es hat gut gefallen und Spaß gemacht. Ich konnte auch einige Dinge, die nicht zu gut laufen, erzählen. Es sollten mehr Punkte abgefragt werden; mehr Fragen nach Durchdringung wären wünschenswert. Der Zeitplan von 1,5h erscheint zu "knapp". Aufgrund der Zeitvorgabe konnte nur punktuell vorgegangen werden. Gut: Nachfragen des Auditteams zur aktuellen Arbeitssituation, Stellenplan etc.. Verbesserung: es sollten auch Mitarbeiter der Abteilungen hinzugezogen werden, die organisatorische Aufgaben übernehmen, mehr Tipps zur Umsetzung. Abhängig vom laufenden Dienstplan und Anwesenheit der Mitarbeiter "rechtzeitige" (2 Wochen) Information der Auditteilnehmer über SAP-Mail. 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM

Was haben wir gelernt? Evaluation: Spinnenbewertung: gute Akzeptanz der Methode, verbessert Motivation Schwerpunktsetzung findet große Unterstützung: Prozesse und Patientensicherheit Abstimmung mit anderen Managementsystemen Reduktion der zeitlichen Ressourcen: 1,5 - 2 Stunden Mitarbeiter auditierte Bereiche Auditoren: Ø 5 Stunden pro Person, (1 Stunde Vorbereitung, 1,5 - 2 Stunden Audit, Wegezeit, 2 Stunden Auditbericht) Sehr wichtig: Qualifikation Auditoren Auditberichte: Vereinfachte Rückmeldung durch gute Vorlage Rasche Rückmeldung an die auditierten Bereiche Bessere Vergleichbarkeit und Bewertung der Berichte durch abgestimmte Vorgaben (gesetzlich, betrieblich) Eindeutige Kennzeichnung der Verbesserungspotentiale Nachverfolgung Maßnahmen? Qualitätsgewinn? 07.04.2017 GQMG_Audit_STKM