Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen Klinikum Sindelfingen-Böblingen

Steigende Inzidenz von Harnsteinen Hesse et al Steigende Inzidenz von Harnsteinen Hesse et al., Eur Urol (2003) 44: 709-713 1

Wirklich? Straub, Knoll, für den AK Harnsteine 2014 INFAS Marktforschungsinstitut 30 Fragen zu Steinen & Gesundheit 10,000 repräsentative Telefon Interviews 1

1984 2000 2013 1

Epidemiologie

Ghani J Urol 2014

BMI und Harnsteine Scales Eur Urol 2012 Urin pH niedriger, Insulin Resistenz, Scales Eur Urol 2012

Incidence Urolithiasis 100.000/Years Harnsteine bei Kindern Incidence Urolithiasis 100.000/Years Dwyer J Urol 2013 7

17% aller Kinder/Adoleszenten in USA!! Minnesota => mississippi United States Census Bureau 2012

Diabetes & Steine Chen et al., Urology (2012) 79:86-92 12.000 Diabetiker, 96.000 Kontrollen 8 Jahre Follow-up Inzidenz DM 14.4/1.000 vs. NDM 11.4/1.000 Höheres Risiko bei Frauen 5

Scales Eur Urol 2012

Einfluss des Arbeitsplatzes auf die Harnsteinbildung 1802 Health Care Professionals => Prävalenz Harnsteine 10.9% Bei OP Tätigkeit höhere Prävalenz 14.7% Stress- oder Trinkmengen-assoziiert? Lindner Urolithiasis 2013

Bildgebung

www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ Empfehlung LE Das Nativ CT ist dem AUG in der Akutdiagnostik überlegen Ia www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

Probleme des low-dose CT: Adipositas Ausscheidungsfunktion? Morphologie des Hohlsystems? Fehleinschätzung der Steingröße Follow-up nach Therapie?

7.5 mm

4.9 mm 4.1 mm

Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden Methode Strahlenbelastung (mSv) Leeraufnahme 0.5-1 AUG 1.3-3.5 Standard CT 4.5-5 Low-dose CT 0.97-1.9 Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ 10

Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz Bis zu 50% Risikosteigerung mit jeder Untersuchung Mathews BMJ 2013

Steindiagnostik bei Schwangeren Teils OPs mit falscher Indikation (z. B. URS bei Stau ohne Steinnachweis) Low-dose CT bei strenger Indikationsstellung empfohlen (!?) Bisher keine fetalen Schäden bekannt MRT mit Gadolinium teratogen! White J Urol 2013

Strahlenbelastung Intervention Jamal et al Strahlenbelastung Intervention Jamal et al., J Endourol (2011) 25: 1747-1751 URS PCNL Gesamt 1 CT 53% 72% 61% 2 CTs 47% 28% 39% Mittl. CTs 1.8 (1-6) 1.3 (1-7) 1.6 Mittl. eff. Strahlendosis (mSv) 35 mSv (20-120) 27 mSv (20-140) 32 mSv IntraOP Strahlenbelastung (mGy) 23 mGy (1.4-121) 28 mGy (3.5-217) 24 mGy Die mediane Durchleuchtungsdosis bei einer URS betrug 27.6 mSv, bei einer PCNL 43.3 mSv.. Im Mittel wurden 1.6 weitere CTs durchgeführt mit einer Gesamtdosis von 49.8 mSv! Urologen müssen sich dieser kumulativen Gesamtdosis bewusst sein.

Was tun mit den Steinen?

Konservative Therapie - Asymptomatische Kelchsteine

how many patients have such stones how many patients have such stones? there can be no doubt, that with the wider distribution and use of ultrasound and CT, more asymptomatic stones are found

Prävalenz asymptomatischer Kelchsteine Mittlere Steingröße 3 mm Anzahl Patienten (n) However, most of the stones were small with a mean stone size of 3 mm >5000 Patienten Größter Stein (mm) Boyce J Urol 2010

Asymptomatische Kelchsteine 50 Patienten mit 85 Steinen Mittlere Steingröße 5.7 mm Mittlerer F/U 46 Monate Spontanabgang in 20% Progression in 45.9% Intervention in 7.1% Analoge Arbeit aus Südkorea auf dem AUA (30% Spontanabgang in 5 Jahren) Koh BJU Int 2012

Einfluss Alter auf Symptomatik Symptomatik > 50 Jahre häufig unspezifisch z. B. atypische Schmerzenlokalisation, Fieber, Dysurie, Diarrhoe, … Spezifität nimmt mit jeder Dekade weiter ab Symptomatische Steine regelmäßig kontrollieren Krambeck J Urol 2013

Konservative Therapie (MET)

Spontanabgang Miller J Urol 1999

MET = Medical Expulsive Therapy www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ MET = Medical Expulsive Therapy Empfehlung GR MET ist eine Option bei Patienten mit neu diagnostizierten Harnleitersteinen <10 mm, bei denen keine absolute Interventions-Indikation besteht A Eine geeignete Begleitmedikation soll diesen Patienten angeboten werden

MET bedeutet faktisch Alphablocker Therapie (meist Tamsulosin) Was ist MET? MET bedeutet faktisch Alphablocker Therapie (meist Tamsulosin) Knoll, Pearle: Clinical Management of Urolithiasis, Springer 2012

Tamsulosin vs. Silodosin 2x 50 Pat. Tamsulosin 0.4 mg vs. Silodosin 8 mg Steingröße 7 vs. 6.6 mm SFR Tamsulosin 58% (20 Tage) SFR Silodosin 82% (13 Tage) Gupta J Clin Diagn Res 2013

EAU Guideline 2013 Empfehlung GR www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ Empfehlung GR Alpha-Blocker werden zur MET empfohlen A Patienten sollen über die potentiellen Risiken eines konservativen Managements ebenso wie über den “off-label use” aufgeklärt werden Geeignet sind Patienten mit: kontrollierten Schmerzen, keinen Infektzeichen und adäquater funktioneller Nierenreserve Patienten müssen hinsichtlich Nierenfunktion und –stauung sowie Steinlokalisation gemonitored werden A*

Tamsulosin bei Kindern? Tamsulosin 0.4 mg vs. Analgetika Harnleitersteine <10 mm Kontrolle nach 6 Wochen SFR Tamsulosin 55% SFR Nur Analgetika 44% Tasian J Urol 2014

Therapie

Deutschland 2007-2012

Urologische Klinik Sindelfingen 2013 In Europe Shock waves remains most favorable modality cosists of 77% utility compare to 14% Ureteroscopy and only 8% PCNL.While in India There are more or less evenly distributed with PCNL leading at 41% Urologische Klinik Sindelfingen 2013

ESWL

SWL ist effektiv... Ogan, Pearle 2005

und sicher… 4.200 ESWL Behandlungen Mortalität: 0.0% Schmerz: 1.2% Harnwegsinfekt: 0.3% Sepsis: 0.1% 21.700 ESWL: Perirenales Hämatom: 0.14% (0% OP) Tan Scand J Nephrol Urol 2002

Antibiotika Prophylaxe Meta-Analyse, 1,364 Patienten PräOP kein HWI Prophylaktische AB Gabe vor ESWL Kein Unterschied hinsichtlich Auftreten septischer Komplikationen Lu J Urol 2012

Reduzierte Effektivität der neuen Systeme? Gerber J Urol 2005

Konventioneller HM3 Fokus zigarrenförmig Effekt auf mehr als ROI 16mm 100 mm Fokus zigarrenförmig Effekt auf mehr als ROI Nebenwirkungen vor und hinter dem Fokus Peak pressure max. 32 MPa 62° Wess 2005

Focus Storz Medical SLX Fokus wie kurze Zigarre Effekt nur auf ROI Bessere Effektivität? Weniger Nebenwirkungen Peak pressure bis 100 MPa 25 mm 5 mm Aperture angles up to 90° optimally match with anatomical limits 90° Wess 2005

51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose DoLi 50: 51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose 78% Steinfreiheit mit Allgemeinnarkose Sorenson J Urol 2004 Eichel J Endourol 2001

Modified HM3 vs Modulith SLX-F2 (großer Fokus) - Vorteil bei Harnleitersteinen: 95% vs 84% - Vorteil bei multiplen Steinen: 77% vs 47% Zehnder Eur Urol 2011

Vergleich ESWL vs. Rigide URS Steingröße SWL (n=90) URS (n=90) < 1 cm 84% 86% (p=0.32) 1-2 cm 80% 90% (p=0.12) Gesamt 82% 87% (p=0.34) Komplikationsrate ESWL 6.6% vs. URS 11% Re-OP/Applikation ESWL 61% vs. URS 1.1% ESWL ist effektiv und sicher, braucht aber Zeit Kumar J Urol 2010

Notfall ESWL bei Harnleitersteinen Retrospektive Serie, 97 Pat. Ergebnisse der ESWL besser wenn - Therapie <24h nach Kolik - Steindichte (HU) geringer - Stein kleiner Panah Urolithiasis 2013

Optimale SW-Frequenz Meta-Analyse, 1,572 Pat. SFR bei > 1cm bzw. < 1 cm SFR bei 60 vs. 90 vs. 120 SW/min Steine <1 cm 120 SW/min möglich Steine >1cm 90 SW/min effektiv Li J Urol 2013

the first study to quantify accurate shockwave delivery during SWL in real time „40% of shocks miss the stone and contribute solely to tissue injury, primarily from movement with respiration“ 50

ESWL: Expertise Elkoushy Urology 2012 OBJECTIVE MATERIAL AND METHODS RESULTS To evaluate the correlation of radiological technologists (RTs) and the outcome of shock wave lithotripsy (SWL) in terms of fluoroscopy time, fragmentation rate, and stone-free rate. A retrospective review of a prospectively collected database of 601 SWL treatments between June 2009 and March 2010 was performed. Patients with radiolucent stones were excluded. SWL was done by 6 RTs with different levels of experience. Follow up was available for 534 treatments. Multivariate analysis was performed. RTs (A-F) performed 144, 109, 118, 58, 57, and 48 SWL sessions, respectively. There was no statistical difference among RTs in terms of mean stone size or stone location. Compared with other RTs, RT A had a significantly lower mean fluoroscopy time of 129 seconds (95% CI 120.8-137.3) (P 􏰂.001), higher stone-free rate (75.7%; P 􏰀 .035), and stone fragmentation rate after a single SWL session (82.6%; P 􏰀 .004). After correcting for stone size and location, fluoroscopy time (P 􏰂.001), fragmentation rate (P 􏰀 .002), and stone-free rate (P 􏰀 .04) maintained their significance. When comparing the top 3 RTs performing 􏰃100 SWL sessions, RTs B and C had significantly higher fluoroscopy time compared with RT A (OR [95% CI] 1.84 [1.38-2.45]; P 􏰂.001 and 2.67 [2.00-3.57]; P 􏰂.001), respectively. After correcting for stone size and location, RT B had significantly lower fragmentation rate when compared with RT A (OR [95% CI] 0.21 [0.05-0.86], P 􏰀 .03]. However, there were no significant differences among the top 3 RTs in terms of stone-free rates. RTs significantly differ in fluoroscopy usage in addition to stone fragmentation and stone-free Elkoushy Urology 2012

URS

Digital Optical Fibre Courtesy of O. Traxer

Arbeitskanal: 3.6 Fr Flex-X.C Storz DUR-D ACMI- Olympus URF-V Olympus COBRA Wolf URF-P5 Olympus Flex-X2 Storz Courtesy O. Traxer Arbeitskanal: 3.6 Fr

Flexible URS – Digitale Systeme 20-25% kürzere OP Zeiten Binbay J Endourol 2010

Steinfreiheit - CROES Global URS Study 11,885 Patienten, 114 Zentren, 32 Länder Semirigide 74%, Flexible 15%, Beide 11% HL-Steine 73%, Nierensteine 16%, Beide 10% Steinfreiheit 86% De la Rosette J Endourol 2014

Steinfrei Atis 2012 86% Knoll 2011 Takazawa 2011 90% Cansino Alcaide 2010 93% Prabhakar 2010 87% Cocuzza 2008

Steinfreiheit - CROES Global URS Study Intraoperativ: Fehlgeschlagen 1.6% Blutung 1.4% Perforation 1.0% Harnleiterabriss 0.1% Konversion 0.1% Andere 1.3% De la Rosette J Endourol 2014

Steinfreiheit - CROES Global URS Study Postoperativ: Fieber 1.8% Harnwegsinfekt 1.0% Blutung 0.4% Blasenkrämpfe 0.4% Sepsis 0.3% Transfusion 0.2% Andere 1.1% De la Rosette J Endourol 2014

Einfluss der Anatomie bei fURS

Jessen, Knoll J Endourol 2013

Jessen, Knoll J Endourol 2013

Flexible URS bei Steinen <2 cm „effective and safe in experienced hands“ „not for every day routine“ Traxer J Endourol 2013 35

Strategie bei großen Steinen: Vaporisation statt Desintegration und Extraktion 3 cm ➔ 5 oder 3 mm fragments 2 cm ➔ 5 mm fragments Courtesy O. Traxer

Mehrzeitige URS statt PNL? Kosten? Vergütung? Kreatinin unverändert

Ureterschleusen Standard: 12/14F (11/13F) 35-45 cm

Trauma durch Harnleiterschleusen Traxer et al Trauma durch Harnleiterschleusen Traxer et al., J Urol (2013) 189:580-584 12/14F Schleuse Analyse von 350 Patienten nach fURS + UAS 46.5% mit nachweisbaren Läsionen! Langzeitfolgen?

PCNL

Behandlungserfolg der PCNL unabhängig von Steingröße Lingeman J Urol 1993

Zugang zur Niere Miller J Urol 2013

Antibiotika Prophylaxe 73 Pat. PräOP steriler Urin Single Shot = Mehrtägige Prophylaxe Tuzel J Endourol 2013

Yamagouchi J Endourol 2011

Komplikationen nach Clavien Knoll 2011

Micro-PCNL (4.85F) vs. flexible URS Nierensteine <1.5 cm RCT Micro PCNL vs. fURS , 70 Pat. OP Zeit 52 vs. 47 min. Gleiche SFR (97 vs. 94%) Gleiche Komplikationsrate Sabnis, Desai BJU 2013

Ultra-Mini-PCNL (11/13F)

Ultra-Mini-PCNL (13F) Knoll, Wendt-Nordahl, Bach 2013

Flexible Nephroskopie statt Multitract

Simultaner antegrad-retrograder Zugang Knoll Urologe 2013

CROES Global PNL Study De la Rosette J Endourol 2011

Tubeless PCNL 348 PCNL, retrospektiv PCN vs. UK vs. DJ Kürzere VWD bei UK/DJ Weniger Blutungskomplikationen bei UK/DJ Selektionsfehler? (längere OP Zeit bei PCN!) Gonulalan Urolithiasis 2013

Sindelfinger Konzept: Tubeless stentless

Floseal bei Tubeless PCNL? Jessen, Knoll 2014

Nierenfunktion nach PCNL (GFR<60 ml/min) PCNL mit Nierensuffizienz Akman et al., J Urol (2012) 187: 173-177 Nierenfunktion nach PCNL (GFR<60 ml/min) 19

Leitlinien-empfehlungen

Indikationen Mini PNL? EAU Guideline 2014 Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… Indikationen Mini PNL? EAU Guideline 2014

EAU Guideline 2014 Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… EAU Guideline 2014

Harnleitersteine EAU Guideline 2013 Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… EAU Guideline 2013

Was wollen unsere Patienten?

www.kidneystoners.org

www.kidneystoners.org

www.kidneystoners.org

Risikofaktoren & Metaphylaxe Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden…

EAU Guideline Group 2014

Wie wird die Steinanalyse in Ihrem KH durchgeführt? I don’t know Knoll, Skolarikos für EULIS/ESUT

Was sind Steindiäten wert? Recurrent Nephrolithiasis in Adults: Comparative Effectiveness of Preventive Medical Stratagies. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012 Evidenz schlecht bis mittelmässig, 28 Arbeiten Medline Gemischte Diäten nicht beurteilbar Erhöhung der Trinkmenge am effektivsten Reduktion Eiweißaufnahme scheint effektiv Individuelle Diätempfehlung auf Basis Urin/Labor besser als empirische Diät Fink J Urol 2013

Calcium Oxalat Steine EAU Guideline Group 2014

Minnesota => mississippi