Martin Bohus, Anne Dyer, Kathlen Priebe, Antje Krüger, Regina Steil DBT für PTSD Martin Bohus, Anne Dyer, Kathlen Priebe, Antje Krüger, Regina Steil

PTSD nach interpersoneller Gewalt in der Kindheit Intrusionen Hypererregbarkeit Vermeidung Schwere Störungen der Emotionsregulation Scham, Schuld; Ekel; Sehr negatives Selbstkonzept Sehr negatives Körperkonzept Gestörte Beziehungen

DBT für PTSD nach interpersoneller Gewalt Brauchen wir tatsächlich ein neues Behandlungsprogramm? Welche Probleme gilt es zu lösen? Wie Wirksam ist die Behandlung? Wie sicher ist die Behandlung? Ausblick

State of the Art: Behandlung von PTSD nach CSA Metanalyse von Taylor & Harvey, 2010: 5 RCTs plus 2 dismantling studies Cognitive Processing Therapy (P. Resick) Skills plus Exposure (M. Cloitre) Mittlerer Schweregrad in allen 7 Studien: CAPS ~ 60 ; Mittlerer Schweregrad Stichprobe ZI: Caps ~ 90 Priebe, et al., PPmP, 2012

Die meisten Standard-Verfahren schließen Borderline-Patienten aus. Prolonged Exposure exclusion criteria: (Foa et al., 2007) Imminent threat of suicidal or homicidal behavior Serious self-injury (past 3 months) Current psychosis Current high risk of assault (e.g., domestic violence) Severe dissociation* Substance dependence*

Psychodynamic Imaginative Traumatherapie (PITT) inpatient setting (Lampe, Mittmansgruber, Schüssler, Gast, Reddemann: Neuropsychiatrie, 2008 Cohens d No pre-post effects in FDS No pre-post effects in IES No pre-post effects in SCL-90CSR Between-group: Depression and self-soothing Drop-out 13% Expo: 9%

Wie wirksam ist Standard- DBT für Achse I- Störungen? Average remission rate in PTSD treatments = 56% (Bradley et al., 2005) (Harned et al., JCC, 2009)

Psychotherapie für BPD plus PTSD nach sexuellem (und/oder körperlichem) Missbrauch in der Kindheit

Schlüssel-Probleme Hohe Dissoziationsneigung unter Anspannung Stiglmayr et al., Acta Psychiatr Scand, 2008 Ambulante Monitoring Studie: DSS-akut stündlich über 48h, BPS=51 CC=51 HC=40 Ebner-Priemer, Bohus et al., 2010

Schlüssel-Probleme 2. Zentrale Emotionen: Schuld Scham Ekel Selbsthass Ohnmacht Nähe

Schlüssel-Probleme 3. Multiple dysfunktionale Verhaltensmuster Suizidphantasien Selbstverletzungen Drogen-Alkohol Hochrisiko-Verhalten Essstörungen Promiskuität Aggressivität

Schlüssel-Probleme 4. Chronifizierung Partnerschaften Arbeitsplatz Gesundheitssystem Selbstkonzept Traurige Therapeuten Unrealistische Erwartungen

DBT-PTSD – Prinzipien Vom unkontrollierbaren Wiedererleben zum kontrollierbaren Erinnern AKZEPTANZ MEIDUNG ÜBERFLUTUNG

Skills-Assisted Exposure Emotionale Intensität Lerneffekt Erregungslevel

Wirksamkeitsnachweis Bohus et al., Psychotherapy and Psychosomatics, 2013

RCT Design Treatment Group Waiting List Waiting Time Follow Up t1 time of randomization DBT-PTSD t2 discharge / 3 months waiting Waiting Time t3 6 weeks FU / 4.5 months waiting t4 3 months FU / 6 months waiting Follow Up t5 6 months FU N=64 (n = 32 in each group)

Participants (N=82) TG (N=36) WL (N=38) Age M (SD) 35.14 (10.60) 36.71 (9.84) Start of sexual abuse M (SD) 7.56 (4.09) 7.59 (4.10) Duration > 5 years M (SD) 48.4% 44.1% CAPS total score M (SD) 88.19 (13.93) 82.79 (18.31) Axis-I diagnosis acute M (SD) 3.03 (1.03) 3.00 (1.16) BPD criteria M (SD) 4.18 (1.66) 3.94 (2.07) ≥ 5 BPD criteria N=17 (47%) N=16 (44%) not in analyses: 8 patients WL: 1 non-starter, TG: 3 non-starter, 4 patients have been excluded within first days because of meeting exclusion criteria patients with missing data in LOCF-analyses: WL: 2 patients did not complete t2-t4 assessments, 2 patients did not complete t3-t4 assessment TG: 2 patients dropped out of treatment (2.5%); 2 patients did not complete t4 assessments

Results: CAPS (whole sample) HLM analyses: p-value: p<0.0001 Effect Size (between groups): d= 1.35

Results: CAPS (≥ 5 BPD criteria) HLM analyses: p-value: p=0.0002 Effect Size (between groups): d=1.65

RCT results: effect sizes (Cohen‘s d)

Response & Remission (whole sample) Treatment response: reduction of min. 30 points in the CAPS Score Remission: not meeting DSM-IV PTSD criteria any more

Response & Remission (≥ 5 BPD crit.) Treatment response: reduction of min. 30 points in the CAPS Score Remission: not meeting DSM-IV PTSD criteria any more

Theoretischer Hintergrund DBT-PTBS Theoretischer Hintergrund

Zentrales Problem Trauma-assoziiertes Netzwerk Gegenwarts-bezug MEIDUNG Stimulus Primäre Emotion Trauma-assoziiertes Netzwerk Gegenwarts-bezug ESCAPE

Zentrales Problem Gegenwarts-bezug Stimulus MEIDUNG Primäre Emotion ESCAPE Trauma-assoziiertes Netzwerk Escape – Mechanismen Verhaltensebene Kognitive Ebene Emotionale Emotionen

Primäre trauma-assoziierte Emotionen Ohnmacht Ekel Angst Wut Sexuelle Erregung Gefühl der Erniedrigung/ Demütigung Entsetzen (Unwirklichkeit) Verwirrung

Eng mit Missbrauch assoziierte Emotionen Nähe Verbundenheit Stolz Gefühl des “Besonderen” Diese Emotionen können als interne Stimuli fungieren!

ESCAPE MECHANISMEN Verhaltensebene Suizidversuche Selbstverletzungen Hochrisikoverhalten Drogen, Medikamenten und Alkohol-Abusus Brechattacken Promiskuität Reinigungsritual

ESCAPE MECHANISMEN Kognitive Ebene Suizidgedanken Kognitiv Ablenken Grübeln Verleugnung Verharmlosung Entpersonalisierung

ESCAPE MECHANISMEN Emotionale Ebene Dissoziation Wut Schuld Scham Selbsthass Selbstverachtung

Meidung (Generalisierung von Trauma-assoziierten Stimuli) Weibliche Unattraktivität (Gewicht/ Kleidung/ Geruch) Vernachlässigung Gesundheitsvorsorge Vernachlässigung des eigenen Körpers Agoraphobisches Verhalten Eingeschränktes Ess- und Trinkverhalten Meidung von Zärtlichkeit, Körperkontakt, Intimität Hypo / Hypersomnie Chronische Überforderung

Die Lösung Trauma-assoziiertes Netzwerk Gegenwarts-bezug MEIDUNG Stimulus Primäre Emotion ESCAPE Trauma-assoziiertes Netzwerk Gegenwarts-bezug