Wachstumshormonersatztherapie beim Erwachsenen: Ausser Spesen.... Emanuel Christ, Universiätatspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Inselspital, Bern

.....“weil Du ein ewig Gestriger bist“... D. Kappeler, European Congress of Endocrinology, Budapest, May 2007 .....“weil Du ein ewig Gestriger bist“...

Atherosclerosis and the CV-System The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency. Salomon F et al. .....The mean lean body mass increased by 5.5 kg, and the fat mass decreased by 5.7 in the group treated with growth hormone.....Fasting plasma cholesterol levels were lower in the rhGH-treated group than in the placebo group, whereas plasma triglyceride values were similar We conclude that growth hormone has a role in the regulation of body composition in adults, probably through its anabolic and lipolytic actions. Atherosclerosis and the CV-System Here first the NEJM paper this shows on one side the effect of GHRT on a well-established CV risk factor (cholesterol), but also other effects such as body composition. Briefly; in this paper gives a glimpse of a possible anti-atherosclerotic effect of GHRT. It is not surprising that this possible effect was not only interesting for endocrinologists but also for other specialist, especially in the anti-aging … Anti-Ageing Salomon F et al., N Engl J Med 1989

Exercise performance and CV system Beneficial effects of growth hormone treatment in GH-deficient adults. Jorgensen JO et al. ...mean muscle volume of the thigh was significantly higher after GH than after placebo .... Growth hormone caused a small increase in the isometric strength the quadriceps muscles and a significant rise in exercise capacity ....The heart rate both at rest and after maximum exercise was low during the placebo period and increased significantly during GH treatment. Blood pressure and echocardiographic wall mass of the left ventricle did not change during the study. These findings suggest that GH, in a conventional replacement dose, has several potentially beneficial effects in GH-deficient adults and therefore encourage future long-term trials. JO Jorgensen et al, Lancet 1989 Exercise performance and CV system This is the second paper from the Aarhus group in Denmark. If you look at the results presented in the abstract you easily will agree that this paper points towards another effect of GHRT on the CV system, namely exercise capacity/performance. Again, it is not surprising that this possible effect was not only interesting for endocrinologists but also for other specialist, especially in “sports performance enhancing” specialists … Doping

WH-Regulation

WH Wachstum Metabolismus Protein: anabolism Lipids: lipolysis CHO: insulin resistance Lamberts et al., Science, 1997, 278; 419

SMR erhöht (CV-Ereignisse) Hypophysen-Insuffizienz Craniopharyngioma Hypogonadismus Radiotherapie

Fragen Welcher Patient ist geeignet für eine WH-Ersatz-Therapie? Welche Wirkung/Benefit kann erwartet werden? Welche Risiken hat die WH-Ersatz-Therapie? Welches Therapie-Regime sollte gewählt werden und welche Parameter sollten monitorisiert werden.

Geeigneter Patient Pituitary Tumor or consequences of therapy 76% Childhood-onset GHD (organic, genetic, idiopathic) Adulthood-onset GHD Pituitary Tumor or consequences of therapy 76% An extrapit. tumor 13% Rare diseases (sarcoidosis, Sheehan‘s etc.) 3% Unknown 8% Bei welchen erwachsenen Patienten kann man denn ein WH-Defizit erwarten und eine mögliche Wirkung des WH untersuchen. Im Wesentlichen sind es Patienten mit einem hypophysären Tumor oder der entsprechenden Therapie. Andere Tu wie Craniopharyngiome sind seltener und dann kommen noch die raren „Perlen“. Dies waren die Patienten, bei denen ich die Wirkung des WH bei Erwachsenen evaluiert habe.

Symptome und Zeichen Erhöhung der Fettmasse (viszeral?), Verminderung der Muskelmasse (BMI 25-30) Verminderung der Leistungsfähigkeit (Alle anderen Hypophysenachsen ersetzt, wenn nötig) “Quality of Life”

Labor (Leichte) Dyslipidämie: LDL-Cholesterin-Erhöhung „pro-immflammatorischer Status“ (hsCRP...)

Körperzusammensetzung childhood-onset (CO) vs adulthood-onset (AO) Attanasio A et al, 2002, JCEM

WH und „peak bone mass“ 23-25 Jahre

Diagnose WH und IGF-1-Konzentrationen isoliert NICHT aussagekräftig Ausfälle von anderen hypophysären Achsen hilfreich Standardisierter Stimulations-Test (ITT; GHRH-Arginin) Zuweisung an den Endokrinologen

Wirkung der WH-Ersatz-Therapie Symtopme und Zeichen Reduktion der Fettmasse (v.a. Waist) Erhöhung der Muskelmasse, Erhöhung der BMD Verbesserung “quality of life”

WH-Mangel und WH-Ersatz-Therapie Cuneo et al., 1991 Christ et al. ENDO 2005 + 5-10% + WH 5-10% reduzierte Leistungsfähigkeit - WH Ein Schlüsselsymptom, welches schon sehr früh bekannt war, ist die verminderte Leistungsfähigkeit von Pat. mit GH-Mangel. Diese Leistungsfähigkeit kann durch GH normalisiert werden.

CVS Atherosclerosis Exercise Preload Body composition (IR) (NEJM 1989) Exercise (Lancet 1989) Preload Body composition (IR) CVS Oxygen Transport Lipids Cardiac pump fonction Coagulation Factors Afterload Inflammatory Markers Endothelial function

Wirkung von WH-Ersatz-Therapie – Meta-Analysis Maison et al. 2004, JCEM

WH-Ersatz-Therapie und Frakturrate WH-Ersatz-Therapie und Mortalität Polygonia interrogationis

Applikation von Wachstumshormon (1/Tag, abends sc., Eintitrierung)

Leichte periphere Oedeme (5-18%) Muskuloskelettale Schmerzen (Gelenke) Carpal Tunnel Syndrome (2%) Glucose Stoffwechsel (4% Diabetes mell.) Dosis-Abhängigkeit Retinopathie (ohne Diabetesanamnese) Intrazerebrale Hypertension (benigne) Gynecomastie ohne Galaktorrhoe

Rezidiv (adenom), Neoplasie-Risiko Keine gesicherten Hinweise, dass WH-Ersatz-Therapie beim Erwachsenen das Risiko erhöht (2 pädiatrische Patienten: Leukämie ? Colorektales Karzinom ? und Hodgkin ?) Residual-Tumorgrösse bleibt im Allgemeinen stabil (CAVE: hoher Prozentsatz bestrahlt) Active neoplasie = KI

Monatlich während Titration In „steady state“ (3-6 Mt.) Monitoring Monatlich während Titration Klinisch (waist) IGF-I, Glucose (BIA) Lipid Profile (FT4, FT3, Cortisol) In „steady state“ (3-6 Mt.)

Zusammenfassung (1) Geeignete Patient für WH-Ersatz-Therapie (Klinik, Diagnose) Patient mit schwerem WH-Mangel (HP-Op) Klinik: Leistungsintoleranz, Körperzusammensetzung, QoL Diagnose (Endokrinologe) Welche Wirkung/Benefit kann erwartet werden? Verbesserung der körperlichen Leistung, Körperzusammensetzung, QoL Verbesserung des LDL-C Welche Risiken hat die WH-Ersatz-Therapie? Periphere Oedme häufig Im Allgemeinen sehr gut verträglich Cave: aktive Neoplasie, Blutzucker Welches Therapie-Regime sollte gewählt werden und welche Parameter sollten monitorisiert werden. Langsame Eintitrierung (Geschlechtsabhängig) Monitorisierung: Klinik, Glucose, IGF-1, stady state Lipid-Profil

Zusammenfassung (2) „Peak bone mass“ Response: geschlechtsabhängig Therapie-Vorschlag bei entsprechender Klinik und Labor für eine begrenzte Zeit, dann Re-Evaluation Wir retten keine Leben

Ausser Spesen...? Nein….. Subjektives Ansprechen: unterschiedlich ca. 1/3 – 2/3

Merci