Geriatrisches Basis –Assessment Vorschläge / Erläuterungen der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. (AFGiB) zur Erhebung des geriatrischen Basisassessments im Rahmen des EBM 2000plus Stand: 17.03.06 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Ausgangspunkt Seit 01.04.05 gibt es die Möglichkeit, ein hausärztlich-geriatrisches Basisassessment im Rahmen des EBM 2000plus abzurechnen (Ziff. 03341, 350 Punkte). Obligat ist die Erbringung von je einem Testverfahren in drei Anwendungsfeldern. Die AFGiB hat aus ihrer klinischen Erfahrung heraus die dort nur beispielhaft und nicht abschließend genannten Testverfahren hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit und Durchführbarkeit systematisiert und Empfehlungen erarbeitet. Wir hoffen, hierdurch den Praxisteams den Umgang mit dem geriatrischen Assessment zu erleichtern und Interesse an dessen Inhalten zu wecken. Geriatrisches Assessment

Messbarkeit in der organbezogenen Medizin Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin messbar  Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg messbar  sie hat eine Aortenstenose mit einem Druckgradienten von 50 mm/Hg messbar  ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml Geriatrisches Assessment

Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatrie Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnoseorientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet messbar ? Frau M. hat Schmerzen messbar ? sie wird zunehmend vergesslich messbar ? sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu gehen Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Beispiel Frau M. muss drei Treppenstufen zu ihrer Wohnung bewältigen Diese Alltagsaufgabe kann sie ohne Hilfsmittel nicht sicher und schmerzfrei bewältigen (Fähigkeitsstörung). Die Ursache und deren korrekte ICD-Kodierung (z.B.Verschlusskrankheit, Hemiparese, orthopädisch-chirurgische Erkrankung) interessiert hierbei nur am Rande Geriatrisches Assessment

Multidimensionales Geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme der organmedizinischen funktionellen kognitiv / mentalen psychischen sozialen umgebungsbezogenen Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Assessmentverfahren Primäres Ziel: Gewinnung von Hinweisen zur weiteren Behandlungs-, Therapie- und Versorgungsplanung Weitere Aspekte: Standardisierte Befunderhebung und Beschreibung des Patientenguts Dokumentation Interne und externe Therapiekontrolle Kriterium für die Zuteilung von medizinischen Leistungen Mittel der Qualitätssicherung Vergleichbarkeit mit anderen Einrichtungen (Benchmarking) Aufzählung in Anlehnung an Hager, 2004 Geriatrisches Assessment

Anforderungen an Assessmentverfahren Ein Assessmentverfahren muss valide sein, d.h., es muss das messen, was es zu messen vorgibt reliabel sein, d.h., es muss bei wiederholten Messungen oder bei Messungen durch verschiedene Personen zuverlässige Resultate liefern Beispiel: Ein Meterstab ist valide für die Messung von Distanzen, solange man nicht unter den Bereich von 1mm geht. Der Meterstab ist nicht valide für die Messung von Temperatur oder von Gewicht. Ein Meterstab reliabel für die Messung von Distanzen, weil unterschiedliche Anwender (mehr oder weniger) zum gleichen Ergebnis bei wiederholten Messungen kommen. Ebenso sind Waagen oder Thermometer jeweils für ihren Messbereich valide und reliable Instrumente Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment -1 dient dem objektiven und zuverlässigen Informations - Austausch zwischen Mitarbeitern einer Berufsgruppe verschiedenen Berufsgruppen Leistungserbringer und Kostenträger Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment - 2 beschreibt aktuelle funktionelle Zustandsbilder dokumentiert natürliche Verläufe Behandlungsverläufe Rehabilitationsverläufe Geriatrisches Assessment

Zentrale Problemfelder der Geriatrie Immobilität (z.B. sicheres Verlassen des Bettes ohne Fremdhilfe nicht möglich?) Inkontinenz (mangelnde Kontrolle über Stuhl-/Harnabgang?) Ernährungsproblem (ausreichende Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr ohne Fremdhilfe gewährleistet?) Agitiertheit, Verwirrtheit, Weglauftendenz Dekubitus Soziale Problematik, Versorgungsproblematik Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Geriatrisches Screening n. Lachs Geriatrisches Assessment

Lachs – Interpretation und Anmerkungen Das geriatrische Screening nach Lachs dient zur Identifikation geriatrischer Patienten; gehört eigentlich noch gar nicht zum Assessment. Es beinhaltet die ganze Breite der Aspekte, auf die ein Arzt im Umgang mit seinen alten Patienten achten sollte. Es formalisiert die Punkte, die ein geriatrisch erfahrener Arzt im Rahmen von Anamnese und Untersuchung ohnehin berücksichtigt. Es enthält wichtige Indikatoren für funktionelle Störungen und geriatrische Risiken. Ein Summenwert aus den pathologischen Items ist von untergeordneter Bedeutung. Wichtiger sind die Items selbst, die als pathologisch eingestuft wurden. Es legt den Grundstein für den Einstieg in das geriatrische Basisassessment und für die Auswahl weiterer Assessmentverfahren. Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Inhalt des EBM 2000plus Ziffer 03341: Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Obligater Leistungsinhalt - Untersuchung von Funktions-und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z.B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS) - Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.B. Timed „up&go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment), - Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.B. MMST, SKT oder TFDD), Fakultativer Leistungsinhalt - Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung, - Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes, - Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt Einmal im Behandlungsfall 350 Punkte Aus: EBM 2000plus Geriatrisches Assessment

OBLIGATER LEISTUNGSINHALT Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter qualitätsgesicherter Verfahren Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Alltagsaktivitäten (im EBM 2000plus „Funktions- und Fähigkeitsstörungen“) Barthel-Index* FIM (deutlich aufwändiger als Barthel, hauptsächlich für neurologische Grunderkrankungen geeignet; berücksichtigt auch neuropsychologische Störungen) IADL nach Lawton/Brody (kommt für schwerer betroffene Patienten nicht in Frage) *Empfehlung der AFGiB Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Barthel - 1 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Barthel - 2 Geriatrisches Assessment

Barthel – Interpretation und Anmerkungen Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standardverfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen. Eine direkte Beobachtung der eingeschätzten Tätigkeitsbereiche (z.B. Baden) ist nicht durchgängig notwendig. Die 10 Kriterien werden mit je 5, 10 oder 15 Punkten bewertet Zwischenwerte (3, 7 o.ä.) sind nicht zulässig Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100 Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Änderung im Barthel-Index durch geriatrische Rehabilitation (GiB-DAT-Projekt) 100% 75 - 100 Pkt. („leicht“) 14,8 35 - 70 Pkt. („mittel“) 80% („schwer“) 0 - 30 Pkt. 54,2 60% 56,6 Delta-Barthel ---------------------------------- MW (alle): 20,4 Pkt. MW (regulär): 22,1 Pkt. 40% 32,2 20% 26,6 13,6 0% Deutliche Abnahme der Pflegeabhängigkeit Nur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%) Aufnahme Entlassung MW: Mittelwert Delta-Barthel: Verbesserung im Barthel-Index während der Behandlung Geriatrisches Assessment

IADL (instrumental acitivties of dailing living) Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patienten – ergänzt den Barthel Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment IADL - 2 Geriatrisches Assessment

Beurteilung der Mobilität („Sturzgefahr“ im EBM 2000plus) Timed Up & go (erweiterte Skalierung n. AFGiB)* Tandemstand/Semitandemstand Mobilitätstest nach Tinetti Chair Rising Test *Empfehlung der AFGiB Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Timed Up & Go Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke, Umkehr und Hinsetzen Abbildung aus Hager, 2004 … gemessen wird die Zeit in Sekunden Geriatrisches Assessment

Timed Up & Go -Interpretation Erweiterung nach AFGiB: Patient kann nicht alleine gehen (Kodierung 666) Patient kann nicht selbständig vom Stuhl aufstehen (Kodierung 777) Patient ist bettlägerig (Kodierung 888) Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Tandem- Stand Geriatrisches Assessment

Beurteilung von Emotion GDS (Geriatric Depression Scale)* Visuelle Analogskalen (bei stärker eingeschränkten Patienten) *Empfehlung der AFGiB Im EBM 2000plus ist die Abklärung emotionaler Störungen nicht explizit genannt, jedoch in einem umfassenden Assessment erforderlich schon zur Abgrenzung depressiver Pseudodemenzen von dementiellen Prozessen. Deshalb wird generell die Kombination von Verfahren zu Emotion und Kognition empfohlen. Die Aufdeckung depressiver Zustände ist im übrigen gerade bei geriatrischen Patienten grundsätzlich von Bedeutung. Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment GDS -1 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment GDS -2 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment GDS - Interpretation Ergebnis: 0 – 15 Punkte 0-5 Punkte: unauffälliger Befund 6-15 Punkte: Hinweise auf Depression Achtung: Bei deutlicher kognitiver Einschränkung ist dieses Verfahren nicht durchführbar Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Beispiel: Visuelle Analogskala Geriatrisches Assessment

Beurteilung der Kognition („Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus) MMSE (besonders für hochaltrige Patienten)* DemTect (zur Früherkennung besonders geeignet) TFDD (enthält u.a. einen Uhrentest mit eigenem Schema sowie eine grobe Einschätzung der Depressivität) Uhrentest nur als Ergänzung zu empfehlen *Empfehlung der AFGiB Geriatrisches Assessment

Gefahr: Verfälschung durch die Testsituation NN 11.12.04 Geriatrische Patienten fühlen sich schnell überfordert und leisten dann während der Tests weniger, als sie eigentlich könnten. Was bei Calvin Absicht ist, passiert bei geriatrischen Patienten leicht versehentlich! Geriatrisches Assessment

Abnahmesituation bei Verfahren zur Überprüfung der Kognition ruhige, ungestörte Atmosphäre positive, spielerische Grundstimmung Ermutigung des Patienten durch positive Rückmeldung Keine negativen Äußerungen („dies war jetzt aber nicht gut“) auf evtl. Hör- und Sehprobleme achten Zeit lassen Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment MMSE - 1 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment MMSE - 2 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment MMSE - Interpretation Achtung: Zur Feststellung einer Demenz müssen zusätzliche Informationen erhoben werden. (Zeitdauer >6 Monate, Einschränkungen der Alltagsbewältigung …) Bei Patienten mit beginnender MCI (mild cognitive impairment) oder Demenz ist der MMSE nicht sehr sensitiv. Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment DemTect -1 Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment DemTect -2 zweihundertundneun viertausendvierundfünfzig 681 2027 Geriatrisches Assessment

DemTect - Interpretation Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Uhrenzeichnentest „Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach 11 ein“ Eine Durchführung ohne vorgegebenen Kreis ist ebenfalls möglich und ergibt weitere diagnostische Hinweise zur Handlungsplanung Eine andere Zeitvorgabe (z.B. 15 nach 11) ist ebenso möglich Geriatrisches Assessment

Beispiel Uhrenzeichnentest 1 GK, 84 Jahre, weiblich o.B. Zeit: viertel nach 11 Geriatrisches Assessment

Beispiel Uhrenzeichnentest 2 Wichtig: Verhaltensbeobachtung IH, 82 Jahre, weiblich Fortgeschrittene Demenz, Reisberg 5 MMSE 19 Geriatrisches Assessment

Uhrenzeichnentest - Interpretation So auffällig manche Uhrenzeichnungen sind, so ist doch die Objektivierung der Zeichnung in Form von Punkt- oder Fehlerwerten uneinheitlich. Ein ideales Schema gibt es nicht, am ehesten wird das nach Shulman modifizierte empfohlen. Hier nur eine kleine Auswahl gebräuchlicher Schemata Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis Shulman: Es werden bis zu 9 Punkte vergeben, je mehr, desto besser ist das Ergebnis Sunderland – Im Rahmen des TFDD enthalten Watson – hier werden nur die Zahlen bewertet Geriatrisches Assessment

Ausw. Uhrenzeichnentest – n. Shulman mod. Ab 3 Pkt.: pathologisches Resultat Die Erfahrung zeigt überraschenderweise: Die Leistung im Uhrenzeichnentest wird auch vom Faktor Bildung beeinflusst! Das Verfahren liefert zusätzlich Hinweise auf andere Störungen wie z.B. konstruktive Apraxie oder Neglect Geriatrisches Assessment

Mini Nutritional Assessment (MNA) Geriatrisches Assessment

Mini Nutritional Assessment (MNA) Interpretation Geriatrisches Assessment

Ergänzende Anmerkungen Assessmentverfahren sind Bausteine in der Statuserhebung. Sie werden durch die geriatrische Erfahrung ergänzt. Vielfach wichtig: Einzelitems z.B. bei den Punkten der Barthel-Skala Art und Weise der Bearbeitung Beispiel: falsche Jahresangabe – 1980 oder 2004? Tagesformabhängigkeit Medikamenteneinfluss Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Empfohlene Assessmentverfahren nach Anwendungsfeldern und Schweregraden Anwendungsfeld Schweregrad leicht schwer Alltagsaktivitäten („Funktions- und Fähigkeitsstörungen“ im EBM 2000plus) Barthel* IADL* als Ergänzung FIM Mobilität („Sturzgefahr“ im EBM 2000plus) Timed Up&Go* Tinetti Tandemstand Chair rising Timed Up&Go (m. Erweiterung n. AFGiB)* Esslinger Sturzrisiko-Assessment Kognition („Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus) DemTect* TFDD SKT Uhrentest als Ergänzung MMSE* Emotion* GDS* visuelle Analogskala Ernährung MNA Unterscheidung des Schweregrads: unter Zuhilfenahme des Geriatrischen Screenings nach Lachs * Empfehlung der AFGiB Geriatrisches Assessment

Assessmentbögen / Handlungsanweisungen Eine Reihe von Testvordrucken und Anleitungen können wir in einem einheitlichen Layout zur Verfügung stellen Sie sind als WORD-Dokumentenvorlagen konzipiert, so dass praxisspezifische Änderungen (z.B. Praxisanschrift, Erläuterungen) leicht eingearbeitet werden können. Zur Emotion GDS GDS-Anleitung Visuelle Analogskala z. Befindenseinschätzung Zur Mobilität Timed Up+Go Tandem Tinetti Sturzrisikoassessment Chair-rising Zur Kognition MMSE MMSE-Anleitung DemTect DemTect-Anleitung Uhrenzeichnentest Uhrenzeichnentest-Ausw. n. Shulman modifiziert Uhrenzeichnentest-Ausw. n. Shulman TFDD TFDD-Anleitung Alltagsaktivitäten Barthel Barthel-Anleitung IADL n. Lawton u. Brody FIM Handkraft Esslinger Transferskala Sonstige LACHS (geriatr. Screening) Norton (Dekubitus) Braden (Dekubitus) MNA (Ernährung) (PDF-Datei) PGBA (PDF-Datei) EBM f. Hausärzte (PDF-Datei) Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Download Assessment Adresse www.afgib.de - Downloadbereich Nutzer Geriater Passwort Assessment Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Assessment Ende Wir hoffen, Ihr Interesse am Einsatz der Assessmentverfahren für den Bereich der Geriatrie auch über den Rahmen des EBM2000 plus hinaus geweckt zu haben und dass Sie diese nun in der Praxis zweckmäßig einsetzen können. Ihre Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. Geriatrisches Assessment