Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung 4/1/2017 Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt Verein Wiener Sozialprojekte H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

Die Substitutionsbehandlung..... ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........ ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität ....zu einer Abnahme der Delinquenz ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen Verfassung ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit ....zu einer gesteigerten Lebensqualität H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 4/1/2017 Indikationsstellung H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

Behandlungs-Voraussetzungen Opioidabhängigkeit Volljährigkeit (mit Einschränkungen) Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit (Drogen-)Anamnese Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.) Urinkontrolle On-site-Test (immunologisches Verfahren) Labortest (chromatograph. Verfahren) Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2) Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren! H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I Abs. II. Indikation: „Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen; Erlass zur „Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ des BM für Arbeit , Gesundheit und Soziales von 1998 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse: „...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“ Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB) - Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Behandlungs-Voraussetzungen Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis: (Lichtbild-)Ausweis Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und Identitätsbezeugung durch Begleitperson H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Indikationsstellung ....Grundlagen Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden (ICD-10: F11.2) Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Indikationsstellung .......weitere Aspekte I Patientenziele explorieren Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen! Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen (Dokumentation/Patienteninformation) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation....... Es geht darum die Patienten über Rahmenbedingungen der Behandlung Behandlungsmodalitäten Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen Risken Sicherheitsaspekte Verkehrstauglichkeit, etc. zu informieren. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels 4/1/2017 Wahl des Substitutionsmittels H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

Wahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte I Die Wahl des Substitutionsmittels muss individualisiert erfolgen. Richtige Dosis ist unterschiedlich von Person zu Person und von Zeit zu Zeit. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Methadon ...........gut geeignet Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme, Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Vergiftung ..............Begriffe I Toleranz - über Beschleunigung des Substanzabbaus - über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit Wirkung Zeit (Wochen) 1 2 3 4 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Vergiftung .............Begriffe II Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gesunken ist. Konz. optimal wirksam 50% Zeit H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Vergiftung .........Begriffe III Kumulation Dem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren kann. Konz. Atemstillstand tödlich optimal wirksam Stunden H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 24 h 48 h

Morphin retard ......gut geeignet Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®) Morphinhydrochlorid (Compensan®) Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Morphin retard ......weniger geeignet Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®) Morphinhydrochlorid (Vendal®) Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Codein .......bedingt geeignet Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Buprenorphin .........gut geeignet Subutex®, Temgesic® Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“) in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Morphinum hydrochloricum ...........bedingt geeignet In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte I 1.) Vorerfahrung des Patienten Aversive oder positiv getönte Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen 2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz 3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc. Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte II 4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit: Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin) Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon 5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon) Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin) Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte III 6.) Arzneimittelinteraktionen Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder verzögerter Abbau) veränderter Metabolismus der Begleitmedikation. z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc. http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IV 7.) Aktuell konsumiertes Opioid Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte V 8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung: Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin) Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein) Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion 4/1/2017 Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Einstellungsphase ........... Kritische Parameter Setting (Ordination, Ambulanz, Station) Erstdosis Dosierungsintervall Toleranz des Patienten Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion) Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer) Nieren-/Leberfunktionsstörungen Patientencompliance Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Methadon 30 – 40 mg Morphin 100 – 300 mg Buprenorphin 2 – 8 mg Dihydrocodein 240 – 360 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Einstellungsphase........... wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die) um Wirkungsmaximum abzuwarten Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h). Bei Buprenorphin 90 min. Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein) In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!! Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Einstellungsphase ........Methadon Schlaf Lungenödem Minderung der Atemfunktion Alkohol Hirnödem Methadon BDZ TOD H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) niedrig mittel hoch Methadon < 60 mg 70-90 mg > 100mg Morphin < 300 mg 400-600 mg > 700 mg Buprenorphin < 6 mg 8-16 mg > 18 mg Codein < 360 mg 480-840 mg > 960 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Dosis Methadon- Äquivalent Umrechnungs- Faktor Strassenheroin (1g) (40-80 mg) Morphin 40-80 mg 10 mg (4-8) : 1 Codein (DHC) 100-120 mg (10-12) : 1 Buprenorphin 2 mg 1 : (5-6) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Äquivalenzdosen....... Methadon Morphin 40 200 30 60 400 50 80 600 65 100 800 Quelle: Haltmayer, Werner, 2003 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Äquivalenzdosen......... Methadon Buprenorphin 40 mg 8 mg 55 mg 12 mg 70 mg 16 mg 85 mg 20 mg 100 mg 24 mg Quelle: G.Fischer, 2002 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus Primär tägliche Einnahme in der Apotheke evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren. Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben (excl. Wochenende) Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme. Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Substitutionsbehandlung ......Dosisreduktion 4/1/2017 Substitutionsbehandlung ......Dosisreduktion Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum (bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten. Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate). Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine 4/1/2017 Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 Copyright: Dr.Haltmayer

Benzodiazepine .......Wirkung Anxiolyse Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose) Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen) Antikonvulsiv Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG (Hippocampus) Atemdepression in Kombination mit Opioiden, Alkohol, etc H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Substitution und Benzodiazepine .......Indikationen Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten Langsame Reduktionsbehandlung Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen, schizophrene Psychosen), Depressionen Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren. Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika) Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen im Rahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler! H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Benzodiazepinverschreibung ....... Risiken Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!) Entwicklung einer Abhängigkeit Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie) Belieferung des Schwarzmarktes Beeinträchtigung im Straßenverkehr H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Substitution und Benzodiazepine ........Praxis I Kleine Packungsgrößen Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen Keine szenegebräuchlichen Präparate wie Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta). Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

Substitution und Benzodiazepine ........Praxis II Maximale Tagesdosis: 300mg Oxazepam (100-100-100) 3200mg Meprobamat (800-800-800-800) Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon! Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten! Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006