Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Fortbildungsseminar: 15 bis 19 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Therapie- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Vertragsärzte und Schulungskräfte haben an den Seminaren zum Behandlungs- und Schulungsprogramm "Typ-2-Diabetes ohne Insulin" und "Typ-2-Diabetes mit Insulin" teilgenommen.

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Zielgruppe für die präprandiale Normalinsulingabe Patienten mit spät manifestiertem Insulinmangeldiabetes statt oraler Therapie (wenn der Patient dazu bereit ist) bei "Sekundärversagen" oraler Therapie alte Patienten, die Insulin benötigen Wunsch des Patienten nach flexibler Kost

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2

Prävalenz des Typ 2 Diabetes T Tamayo, W Rathmann et al., Prävalenz und Inzidenz von Diabetes mellitus in Deutschland. Deutsches Ärzteblatt 2016

Altersabhängige Therapieziele Prävention diabetischer Mikroangiopathie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

Therapie sehr konsequent weniger konsequent Psycho-soziale Erwägungen Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte Gefäß-Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13

Humaninsuline Normalinsulin: NPH-Verzögerungsinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk Insulatard Normalinsulin: NPH-Verzögerungsinsulin:

Analoga sehr kurzwirkend lang- bis sehr langwirkend Apidra® Abasaglar® Humalog® Levemir® Liprolog® Lantus® Insulin FIASP® Lusduna® Insulin lispro® Toujeo® NovoRapid®  

Insulinämie Blutglukosespiegel beim Nichtdiabetiker Frühstück Mittagessen Abendessen Physiologische Insulinsekretion

Therapiestrategien Konventionelle Insulintherapie Präprandiale Injektion von Normalinsulin selbstgebildetes Insulin

Beispiel 1 Anamnese 57 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus bekannt seit 5 Jahren, jetzt Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 150 mg/dl (8,3 mmol/l), Antidiabetika seit 2 Jahren keine Begleiterkrankungen Therapieziel? Therapie?

Ambulanter Beginn der präprandialen Insulintherapie Einverständnis des Patienten Beginn der Insulintherapie nach der ersten Unterrichtseinheit Präprandiale Glykämiekontrollen Injektion von 1-2 I. E. kurzwirkendes Insulin pro KE dreimal täglich vor den Hauptmahlzeiten

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Schulungsinhalte: verteilt auf sechs Unterrichtseinheiten von 120 Minuten Dauer erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand 6. Unterrichtseinheit bei Einführung von Basalinsulin Interaktive Schulung: bis zu 4 Patienten Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Insuline, Insulinwirkung, Injektion Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle Ernährung: Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Erkennung, Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Sport und Insulintherapie Folgeschäden, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

Grundlagen für die präprandiale Anpassung der Normalinsulindosis gewünschte Kost (geschätzte KE) präprandialer Blutglukosewert evtl. nach der Mahlzeit geplante körperliche Aktivität

Bedarfsgerechte Insulintherapie bei freier Kost Kein Kostplan, Menge der KE pro Mahlzeit wählbar Keine Zwischenmahlzeiten notwendig Saccharosehaltige Nahrungsmittel erlaubt Spezielle Diätprodukte unnötig

Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Ernährungsanamnese Wie würden Sie die Patientin beraten?

Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Kost und Insulin

Beispiel 2 Anamnese: 77 jährige Patientin (4 kg Übergewicht), Diabetes seit 10 Jahren, seit 3 Jahren Antidiabetika, jetzt: Harnwegsinfekt, Nykturie, Beschwerden durch Neuropathie, Blutglukose nüchtern jetzt 195 mg/dl (10,8 mmol/l), Erhöhtes HbA1c Therapie?

Beispiel 3 Anamnese: 58 Jahre alter, schlanker Patient, seit 6 Monaten mit präprandialen Gaben von Normalinsulin gut eingestellt. Die von ihm gemessenen Blutzuckerwerte liegen stets in einem annehmbaren Bereich. Der Patient zeigt Ihnen sein Diabetestagebuch:

Beispiel 3 in mg/dl Was könnte die Ursache hierfür sein? 2. Juni 7:30 13:00 18:30 23:00 6 3 4 120 100 110 130 3. Juni 4. Juni 7:00 12:30 18:00 22:30 210 Was könnte die Ursache hierfür sein? Was soll der Patient tun?

Beispiel 3 Ursachen für erhöhte Blutglukosewerte: zu wenig oder kein Insulin gespritzt zu viele Kohlenhydrate gegessen weniger oder keine Bewegung gesteigerter Insulinbedarf (Infekt, Medikamente z. B. Cortison)

Beispiel 3.1 in mg/dl 2. Juni 3. Juni 4. Juni 6 3 4 120 100 110 130 5 7:30 13:00 18:30 23:00 6 3 4 120 100 110 130 3. Juni 4. Juni 7:00 12:30 18:00 22:30 19:00 5 210 4+2

Beispiel 3 in mmol/l Was könnte die Ursache hierfür sein? 2. Juni 7:30 13:00 18:30 23:00 6 3 4 6,7 5,6 6,1 7,2 3. Juni 4. Juni 7:00 12:30 18:00 22:30 11,7 Was könnte die Ursache hierfür sein? Was soll der Patient tun?

Beispiel 3.1 in mmol/l 2. Juni 3. Juni 4. Juni 6 3 4 6,7 5,6 6,1 7,2 5 7:30 13:00 18:30 23:00 6 3 4 6,7 5,6 6,1 7,2 3. Juni 4. Juni 7:00 12:30 18:00 22:30 19:00 5 11,7 4+2

Insulinanpassung Wenn der Blutzucker vor dem Essen bereits erhöht ist, wird zusätzlich Normalinsulin nötig. Eine Einheit Insulin senkt den Blutzucker um rund 30 mg/dl (1,7 mmol/l).

Beispiel 4 Anamnese: 60 Jahre alte, schlanke Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 2 Jahren mit präprandialen Gaben von Normalinsulin gut eingestellt. Jetzt steigen langsam die morgendlichen Nüchternwerte bis auf 200 mg/dl (11,1 mmol/l) an. Das HbA1c steigt ebenfalls an. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

Beispiel 4 in mg / dl 1. März 2. März 3. März 3 6 5 210 100 110 130 7:00 13:00 19:30 23:00 3 6 5 210 100 110 130 3+3 2. März 3. März 12:30 19:00 22:30 4 200 4+2 18:00 220 140

Beispiel 4.1 in mg / dl 2. März 3. März 4. März 4 5 6 200 110 100 130 7:00 12:30 19:00 22:30 4 5 6 200 110 100 130 4+2 13:00 18:00 23:00 3 220 140 3+3 120 2:00 Uhr 2:15 Uhr

Beispiel 4 in mmol / l 1. März 2. März 3. März 3 6 5 11,7 5,6 6,1 7,2 7:00 13:00 19:30 23:00 3 6 5 11,7 5,6 6,1 7,2 3+3 2. März 3. März 12:30 19:00 22:30 4 11,1 4+2 18:00 12,2 7,8

Beispiel 4.1 in mmol / l 2. März 3. März 4. März 4 5 6 11,1 6,1 5,6 7:00 12:30 19:00 22:30 4 5 6 11,1 6,1 5,6 7,2 4+2 13:00 18:00 23:00 3 12,2 7,8 3+3 6,7 2:00 Uhr 2:15 Uhr

Wann wird abends Verzögerungsinsulin notwendig? 6. Unterrichtseinheit: Ansteigende Blutglukosewerte nüchtern zeigen, dass die Behandlung mit Normalinsulin allein nicht mehr ausreicht. Blutzucker spät abends messen und überprüfen, ob die Insulindosierung zur letzten Mahlzeit richtig gewählt war. Start mit Verzögerungsinsulin vor dem Schlafengehen (< 8 I.E.). Die Dosis sollte nicht allein vom Nüchternwert abhängen. Prüfen, wie weit der Blutzucker in der Mitte der Nacht abfällt.