BVL 2014: Mit einem Antibiotika-Verbrauch von 14 Tagesdosen / 1 BVL 2014: Mit einem Antibiotika-Verbrauch von 14 Tagesdosen / 1.000 Versicherte und Tag bleibt Deutschland im ambulanten Versorgungsbereich im Vergleich zu anderen europäischen Ländern im unteren Drittel – in einer ähnlichen Größenordnung wie die Nachbarländer Schweiz, Österreich, Niederlande und Dänemark. Hochverbraucherregion innerhalb Deutschlands bleibt der Westen, vor allem die Regionen, die an Frankreich, Luxemburg und Belgien grenzen – allerdings hat das Saarland die Spitzenreiterposition erstmals [2011] an Nordrhein-Westfalen abgegeben. Niedrigverbraucherregion bleibt vor allem der Osten – dies gilt aber in dieser Form nicht für die Verordnungsprävalenzen bei Kindern und Jugendlichen. Für die meisten Verordnungen sind Hausärzte verantwortlich. Der Antibiotika-Gesamtverbrauch ist tendenziell seit vielen Jahren geringfügig ansteigend, während der Anteil der Reserveantibiotika deutlich angestiegen ist. Dies gilt insbesondere für Fluorchinolone und Oralcephalosporine ohne gesicherten rationalen Hintergrund. Amoxicillin ist nach wie vor mit Abstand die am häufigsten verordnete Substanz. Der Fluorchinolon-Einsatz steigt mit dem Lebensalter. Die Altersstruktur der Bevölkerung und regionale Besonderheiten, einschließlich vermutlich soziokultureller Variablen auf Arzt -und Patientenseite, scheinen wesentlich für Verordnungsdichte und Verordnungsprofil in Deutschland zu sein.

Anteile resistenter Erreger (Teil 2, S. 4, Tab. 1 und 2): Anteil der MRSA an Staph. aureus-Isolaten: (je nach Datenquelle) fallend oder gleichbleibend (vgl. Teil 2, Tab. 5) Gramnegative Erreger: E. coli  Zunahme der Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation in Deutschland und Europa; K. pneumoniae  Zunahme der Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation, Aminoglykosiden, Carbapenemen und Fluorchinolonen in Europa Die Resistenzlage der einzelnen Bakterienspezies variiert jedoch erheblich je nach Region. In Nordeuropa treten weniger Resistenzen auf und in Süd- und Osteuropa mehr. Gründe dafür können Unterschiede bezüglich des Einsatzes von Antibiotika, der Infektionskontrolle und den Gewohnheiten zur Inanspruchnahme des Gesundheitssystems sein (ECDC 2014a). Abbildung: Jeder Punkt entspricht einem Land. Mit steigendem Fluorchinolonverbrauch in europäischen Ländern nimmt auch die Wahrscheinlichkeit bzw. Häufigkeit von Resistenzen zu!

Potenzielle Quellen resistenter Keime stellen auch bestimmte Berufsgruppen (z.B. Tierärzte, Landwirte), Fernreisende und Asylsuchende dar (BfR 2015b; Lübbert et al. 2015; RKI 2015b; Ruppé et al. 2015). Der Antibiotika-Einsatz in der Veterinärmedizin übersteigt in Deutschland wie auch im europäischen Durchschnitt die in der Humanmedizin eingesetzten Mengen. Die Gabe bestimmter Antibiotika in der Tiermedizin ist mit dem Auftreten von Resistenzen bei Keimen wie Campylobacter, Salmonella spp. und E. coli assoziiert (ECDC et al. 2015).

ARS: Die routinemäßige Erhebung von regionalen Resistenzdaten im stationären und ambulanten Bereich für das gesamte Spektrum klinisch relevanter Erreger wird seit 2007 zentral am Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt. Die Daten zu Antibiotika-Resistenzen berücksichtigen auch Unterschiede in Bezug auf Stationstyp, Versorgungsstufe und Fachrichtung. Die freiwillige Datenlieferung an die ARS erfolgt durch medizinisch-mikrobiologische Labore, die Patientenproben aus Krankenhäusern und Arztpraxen auf Infektionserreger und Resistenzen untersuchen. Aus den Daten werden automatisiert Resistenz-Statistiken generiert, die auf der ARS-Homepage interaktiv abgerufen werden können. EARS-Net: Das EARS-Net sammelt seit 1998 auf europäischer Ebene Daten zur nationalen Resistenzsituation in der Humanmedizin. Auf der interaktiven Webseite werden für die Zeit von 1998 bis 2014 für 30 europäische Länder Karten, Balkendiagramme und Tabellen zur Resistenzlage von 7 Keimen zur Verfügung gestellt: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae. Nationale Referenzzentren (NRZ) und Konsiliarlaboratorien Gegenwärtig sind in Deutschland insgesamt 19 NRZ und 40 Konsiliarlaboratorien zu unterschiedlichen Erregern und Erkrankungen benannt. Jedes NRZ und jedes Konsiliarlabor ist für einen bestimmten Erreger (Bakterien, Viren oder Pilze) zuständig. Die NRZ befassen sich vorrangig mit der Entwicklung und Verbesserung diagnostischer Verfahren der ihnen zugeordneten Erreger, mit Trends in der Resistenz-Entwicklung und der Pathogenität. Die NRZ beraten und veröffentlichen regelmäßig Berichte zu epidemiologischen Entwicklungen.

Tabelle zeigt nicht Verordnungshäufigkeit, sondern Verbrauch in Form definierter Tagesdosen (DDD) - indikationsunabhängig. In der Vergleichsgruppe Baden-Württemberg ist der Anteil am Antibiotika-Gesamtverbrauch bei Gyrasehemmern, Penicillinen + Beta-Lactamase-Inhibitoren und das Verhältnis von Breitspektrum- zu Schmalspektrum-Antibiotika im Vergleich zu ganz Deutschland (im Jahr 2009!) erhöht. Bezogen auf alle Tagesdosen an Antibiotika, die im 1. Quartal 2014 verordnet wurden, machen Makrolide und Gyrasehemmer zusammen über ein Viertel aus (17,1 % + 11,6 %). In der Vergleichsgruppe ist der Verbrauch an Breitspektrum-Antibiotika fast 9-mal so hoch wie der an Schmalspektrum-Antibiotika. Dahingegen lag das Verhältnis im Jahre 2009 bundesweit mit 4:1 darunter. In Schweden wurden im Vergleich zu Deutschland Breitspektrum-Antibiotika im Jahr 2009 sehr viel zurückhaltender eingesetzt. Zugrundeliegende Daten unterscheiden sich sowohl hinsichtlich der Zielgruppe (Verordnungen von Hausärzten versus Verordnungen aus dem gesamten ambulanten Bereich) als auch hinsichtlich des Betrachtungszeitraums (ein Quartal 2014 versus vier Quartale im Jahr 2009).

COPD: Patienten mit exazerbierter leichtgradiger COPD und vorbestehendem Schweregrad I und II benötigen in der Regel keine Antibiotika. Patienten mit exazerbierter leichtgradiger COPD und vorbestehendem höherem Schweregrad III und IV (FEV1 < 50 %) sollten mit Antibiotika behandelt werden, wenn sie eine Typ-II-Exazerbation (d.h. Dyspnoe mit eitrigem Auswurf) haben. Zystitis: In Deutschland werden derzeit von der DEGAM und von den Urologen Nitrofurantoin (bei Frauen; 2 x 100 mg für 3 bis 5 Tage) bzw. Fosfomycin (Einmalgabe 3.000 mg) als Erstwahlmittel empfohlen – natürlich sind dabei Unverträglichkeiten und Kontraindikationen zu beachten (glomeruläre Filtrationsrate < 20 ml/min für Fosfomycin; Nitrofurantoin gilt bei Älteren als potenziell inadäquat). Wahlweise ist nach Auffassung der DEGAM auch weiterhin eine Monotherapie mit Trimethoprim (2 x 200 mg für 5 Tage) möglich, die Urologen lehnen dies aber aufgrund bestehender Resistenzen ab (Fachinformation; Sönnichsen 2014). Gyrasehemmer, Amoxicillin + Clavulansäure und Cephalosporine sollten schweren Infektionen vorbehalten bleiben und gelten als Reservemedikamente (Sönnichsen 2014). Allerdings ist von E. coli berichtet worden, die z.T. gegen diese Antibiotika resistent sind (ECDC 2014).

Die akute Bronchitis wird vorwiegend durch Viren verursacht und erfordert in den meisten Fällen keine Antibiotika-Therapie zumal die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend ist (KBV 2013). Patienten mit akuter Bronchitis ohne COPD sollten nicht mit Antibiotika behandelt werden (KBV 2013). Patienten mit exazerbierter leichtgradiger COPD und vorbestehendem Schweregrad I und II benötigen in der Regel keine Antibiotika, solche mit vorbestehendem höherem Schweregrad III und IV (FEV1 < 50 %) sollten mit Antibiotika behandelt werden, wenn sie eine Typ-II-Exazerbation (d.h. Dyspnoe mit eitrigem Auswurf) haben.

Infektionen der oberen Atemwege werden vorwiegend durch Viren verursacht. Die akute nichtspezifische Atemwegsinfektion ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung und erfordert in den meisten Fällen keine antibiotische Therapie (KBV 2012).

Etwa 80 % der unkomplizierten Harnwegsinfekte werden durch E Etwa 80 % der unkomplizierten Harnwegsinfekte werden durch E. coli verursacht. In Anbetracht zunehmender Resistenzen gegen bisher häufig verwendete Antibiotika wie z.B. den Gyrasehemmer Ciprofloxacin haben sich die Behandlungsempfehlungen in der letzten Zeit deutlich geändert (Zieschang 2015). Allerdings sind die Empfehlungen – nicht zuletzt auch aufgrund der unterschiedlichen Resistenzsituation – europaweit durchaus unterschiedlich (Sönnichsen 2014).

Laut einem Cochrane Review war es für das Therapieergebnis bei Husten und gewöhnlicher Erkältung unerheblich, ob Antibiotika sofort, nach einigen Tagen oder überhaupt nicht gegeben wurden (Spurling et al. 2013). Im eigentlichen Sinne sieht die „delayed prescription" so aus, dass der Patient eine Antibiotika-Verordnung erhält und diese erst bei Verschlechterung oder Zutreffen anderer vereinbarter Kriterien in der Apotheke einlöst. Alternativ kann auch ein Rezept am Empfang der Praxis hinterlegt werden, das bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes ohne erneute Wartezeit vom Patienten abgeholt wird (de la Poza Abad et al. 2015; KBV et al. 2013; Spurling et al. 2013). Patienten mit exazerbierter leichtgradiger COPD und vorbestehendem Schweregrad I und II benötigen in der Regel keine Antibiotika. Eine abwartende Entscheidung für eine Antibiotika-Gabe kann auch durch die Bestimmung des Procalcitonin-Wertes (erst ab > 0,25 µg/l) unterstützt werden (siehe Verordnungsspiegel COPD). Laut AkdÄ ist die Bedeutung von Procalcitonin zur Nutzen-Vorhersage einer Antibiotika-Therapie bei AECOPD in der Praxis jedoch umstritten (Akdä 2013). Patienten mit exazerbierter leichtgradiger COPD und vorbestehendem höherem Schweregrad III und IV (FEV1 < 50 %) sollten mit Antibiotika behandelt werden, wenn sie eine Typ-II-Exazerbation (d.h. Dyspnoe mit eitrigem Auswurf) haben.

Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: MRSA-Eradikationstherapie Gemäß der Änderung der G-BA Richtlinie zur häuslichen MRSA-Eradikationstherapie vom 23.01.2014 können die notwendigen Maßnahmen wie z.B. Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels rezeptiert werden (G-BA 2014). Eine erneute Verordnung nach vergeblicher Sanierung ist nach 12 Wochen möglich. Dabei sind im Vorfeld die Gründe des Misserfolgs zu eruieren (G-BA 2014).

EBM-Ziffern 32837 - MRSA 30940 - Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten 30942 - Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson 30944 - Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson 30946 - Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson 30948 - Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz 30950 - Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e) 30952 - Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e) 30954 - Gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden 30.12 - Spezielle Diagnostik und Eradikationstherapie im Rahmen von MRSA 30.12.1 - Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie bei Trägern mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) 30.12.2 - Labormedizinischer Nachweis von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA)

LGA BW= Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg MRE-Netzwerke in Baden-Württemberg Im Rahmen eines dreijährigen Projektes zur Förderung von MRE-Netzwerkstrukturen in Baden-Württemberg (2013-2015), unterstützt durch eine Anschubfinanzierung der Krankenkassen, wurde ein inzwischen nahezu flächendeckender Ausbau regionaler MRE-Netzwerke erreicht (LGA-BW 2015). Ziel der Netzwerke ist die Bekämpfung der Weiterverbreitung multiresistenter Erreger.

Hinweis: Diese Folie kann bearbeitet werden Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Welche Botschaft nehmen Sie mit? Wann findet das nächste QZ-Treffen statt? Thema: Notfallmanagement: Notfälle in der Hausarztpraxis Datum (frühestens 13.04.16): Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise!