Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität 1--Seminar in Kooperation mit der Hoffnungstaler Stiftung Lobetal am 10.06.2016 Professionelle Kommunikation mit Abhängigkeitskranken 2.Seminar in Kooperation mit der Hoffnungstaler Stiftung Lobetal am 16.01.2016

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Zeitrahmen: 09:00 – 10:30 Uhr 10:40 – 12.15 Uhr 13:00 – 14:30 Uhr 14:45 – 16:00 Uhr

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Ich lerne nie aus ! Neugierig auf neue Erklärungsmodelle Perspektivwechsel / sich einstellen auf den Betreuten Schwierigkeiten der Betreuten mit Regeln und Strukturen Kampf um Akzeptanz der Realität Wie „ticken“ Süchtige? Suchtverlagerung Beziehungswechselduschen „Doppeldiagnosen“ – wie hängt da was mit was zusammen Probleme werden nach außen verlagert / Probleme mir zugeschoben

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Erlebensrealität des Süchtigen in dem Sinne,: … dass es einem gar nicht erst gut gehen darf, weil man sonst rückfallgefährdet sei. … dass er Wohlbefinden mit Euphorie gleichsetzt. … dass er bei Freude, Genuss und Lebenslust den Kontakt zur Realität und damit die Kontrolle über sein Verhalten verliert. … dass unangenehmes Erleben nur schlecht ist und keine Chance für einen Neuanfang … dass der Suchtstoff eine unverzichtbare Funktion des Zugangs zum Leben erfüllt … dass das Suchtmittel die Realität verändert und ersetzt - etwa den Ersatz für Freunde. … dass der Suchtstoff zwischenmenschliche Beziehungen als „unbelebter“ Partner vollständig ersetzt ! ….dass die Realität nicht durch den Vergleich innerer Vorstellungen mit der Wahrnehmung beurteilt wird/werden kann, sondern im Innern „vorprogrammiert“ ist … dass Realität nicht „ist“, sondern „konstruiert“ wird. …dass eigene Vorstellungen, Klischees und Mythen nach außen verlagert werden. …dass gute Erfahrungen und Erlebnisse nicht gehalten werden können. („Ich bin wie ein Sieb!“) … dass die Sucht die Ambivalenz vor der Entscheidung ersetzt Für den Abhängigkeitskranken verliert eine Aktivität ihre Attraktivität, ja sogar ihren Sinn ohne das Genussmittel

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Die Sucht betrifft den ganzen Menschen: Die Sucht hat sich „in den Kopf gelernt“, Die Sucht ist zum normalen Leben geworden, Die Sucht ist Weltanschauung und Haltung geworden, Die Sucht wird zum „Beziehungspartner“ Das Problem der Abstinenz für Betroffene und Betreuer Die Vorstellung, mit der Abstinenz ist alles getan, erweist sich schnell als Illusion Abstinenz ist ein Werkzeug, kein Therapieziel! Kein Süchtiger will abstinent werden! Was ist das Ziel von Therapie und Betreuung?

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Gestaltung der Lebensqualität und Genussfähigkeit Bedürfnisbefriedigung und Linderung von Unlust bei psychisch gesunden Menschen aktuelle Befriedigung Essen → Trinken/Sexualität/Spiel/Ablenkung → nachhaltige Befriedigung Regression/Hobby/Interessen → Urlaub → Verlobung/Geburtstag → kulturgemäße Ekstase Fasching/Sylvester → Lebenstraum → Grundbedürfnisse Nachhaltige Lebensqualität Ekstase und Rausch als Ausnahme

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Süchtige Erlebensweise fehlender Befriedigung aktuelle Befriedigung Essen → gelingt nicht Trinken/Sexualität/Spiel/Ablenkung → nachhaltige Befriedigung Regression/Hobby/Interessen → gelingt nicht Urlaub → Befriedigung kann Verlobung/Geburtstag → nicht „gehalten“ werden kulturgemäße Ekstase Fasching/Sylvester → sind kurze Reize der Lebenstraum → Befriedigung, die nach Abklingen der Wirkung beendet sind Grundbedürfnisse bleiben unbefriedigt Ersatzbefriedigung Nachhaltige Lebensqualität wird nicht erlebt Dosissteigerung Ekstase und Rausch als grenzenlose Routine

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Abwehrmechanismen

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Abwehr als Ich - Funktion Geringes Strukturniveau: Primitive Idealisierung Projektive Identifizierung Verleugnung Omnipotenz Entwertung Spaltung Projektion Dissoziation Autoaggression und andere   Mittleres Strukturniveau: Entwertung Idealisierung Reaktionsbildung Verschiebung Verneinung Ungeschehenmachen Introjektion Konversion Reifes Strukturniveau: Intellektualisierung Verdrängung Rationalisierung Sublimierung

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Entwicklungsziele Ein bedingungslos geliebter Mensch entwickelt Selbstwerterleben Ein Mensch bewahrt psychische Gesundheit, wenn er der werden darf, der er ist Konstante Beziehungsmuster bewirken die Entwicklung sicherer innerer Bilder Die Erfahrungen helfen ihm bei der Urteilsbildung Der Mensch lernt zwischen den Trieben und den Notwendigkeiten Kompromisse zu finden Zwischenmenschliche Beziehungen gelingen über Bindung, Mentalisierung und Alteritätstoleranz

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Gesunde Entwicklung realistische Sicht Neurose realistische/funktionell verzerrte Sicht Persönlichkeitsstörung verzerrte Sicht Psychose (akut) Sicht ohne Unter-scheidung von Innen und Außen Sucht Toxisch manipulierte Realitätswahrnehmung ich-dystone Sicht „Der andere ist anders“ (Funktionsstörung: Bei mir stimmt etwas nicht) Ich-syntone Sicht (Strukturdefizit: Die Welt ist falsch) Gleichbedeutende Sicht auf inneres Erleben und Beobachtung (Externalisierung, Verleugnung) Perspektivwechsel Differenzierung Kein Perspektivwechsel Polarisierung Perspektive geht verloren Perspektive toxisch wandelbar Vergleich der inneren Vorstellung mit der Beobachtung Innere Vorstellung ist Realität Keine Grenze zwischen innerer Vorstellung und Beobachtung Urteilsbildung triebgetrieben Ambivalenz Fehlende Ambivalenz Ambitendenz Wechselnde Zustände Ausgleich der Interessen Interessen-projektion Der andere wird nicht als eigenständig behandelt Der andere ist Teil der Innenwelt Die Interessen der anderen werden ignoriert Beziehungsgestaltung variabel Beziehungsgestaltung strukturfixiert Beziehungsgestaltung polarisiert Beziehungsgestaltung ambitendent Beziehungsgestaltung trieborientiert

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Neurose Intrapsychischer Konflikt mit Ich-dystoner Weltsicht Zweizeitigkeit der Neurose (Verdrängung und auslösende Situation) Der psychische Apparat (Ich – ES – Überich) Ich – Funktionen, reife Abwehrmechanismen und eine synthetisch-integrative-Ich - Funktion

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Persönlichkeitsstörungen / Sucht: Defizite und Mangelerscheinungen in der frühen Kindheit sorgen für mangelnde Objektrepräsentanzen und fehlende Ich-Funktionen Traumatisierung Ich-syntone Weltsicht Grandioses oder zerstörtes Ich-Ideal Identitätsdiffusion Realitätsverzerrung Fehlende Bilateralität führt zu dauernden Konflikten mit der Umwelt Geringe Abwehrniveau

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Menschen mit Suchtproblemen sind strukturell gestörten Menschen in ihrem Verhalten ähnlich Menschen mit süchtigen Verhaltensweisen zeigen oft ähnliche Beziehungsmuster, Konfliktlösungen und Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung wie Menschen mit strukturellen oder komplexen Störungen. Es handelt sich bei behandlungsbedürftigen Suchtpatienten tatsächlich oft um eine strukturelle „Grundstörung“ (Balint). Menschen mit Persönlichkeitsstörungen geraten im Sinne eines Selbstheilungsversuches überzufällig häufig in süchtiges Verhalten. Der Einsatz des Suchtmittels bringt die Menschen in eine „Suchtspirale“ (OPD), weil die Kompensation des Suchtmittels auf der Beziehungsebene wie ein „unbelebtes Objekt“ (Voigtel) wirkt. Die bewusstseinsverändernde Substanz wird zu einem lange wirksamen Selbstheilungsversuch und Surrogat, dessen Verlust in der Abstinenz die Störung oft akzentuiert. Die mit der Sucht verbundene Veränderung der äußeren Realität in Richtung eines sozialen Status unterhalb einer „normativen Grenze sozialer Akzeptanz“ (Dieckmann) adaptiert und moduliert die subjektive innere Realität mit reziproken Zuschreibungen des Fremdseins in der Gesellschaft (Heigl-Evers). Im Laufe der Chronifizierung wird aus dem Selbstheilungsversuch eine zunächst latente Selbstzerstörung, die im aktiven Suizid enden kann.

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Psychose: Ungünstige primäre Objektbeziehungen tragen dazu bei, Selbst- und Objektrepräsentanzen unscharf, schwach ausgeprägt sind Einsetzen von primitiven Abwehrmechanismen Schwaches Ich Beeinträchtigungen der Beziehung zu sich selbst und zu seinen Objekten Psychotiker sind innerhalb ihrer Beziehungen psychotisch, während sie sich sonst oft ganz „normal“ verhalten und „funktionieren“ (doppelte Buchführung). Psychosen werden durch Objektverluste oder sich anbahnende Beziehungen ausgelöst Unfähigkeit, dass Selbst vom Nicht-Selbst zu unterscheiden, verminderte Kohäsion des Selbst bzw. die Neigung zu Desintegration, Die Realitätsprüfung (Fähigkeit, zwischen inneren und äußeren Reizen zu unterscheiden) fällt aus Quelle: Mentzos

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Affektive Psychose: Objektverluste und daraus entstehender unerträglicher Schmerz Beeinträchtigungen des Selbstwertgefühls Schuldgefühle im Zusammenhang mit Aggressionen als Folge der Frustrationen Fehlender „Glanz in den Augen der es bewundernden Mutter„ Zwei Möglichkeiten: Übernahme der Bedingungen und Forderungen der Eltern für ein Minimums an Akzeptanz und positiver Zuwendung oder Ablehnung, um die Selbstständigkeit zu retten, Entscheidung für den „Ungehorsam“ mit Verzicht auf positive Bestätigung von außen Folge ist die Notwendigkeit zu einer depressiven oder manischen Pseudolösung. Quelle: Mentzos

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Depression Verlust der Selbstwertaktivierung mit der Folge der Sinnfrage Verlust der Funktionslust (Antriebsstörungen) Verlust der realistischen Einordnung in die Welt Verlust der Spiritualität Suizidalität | Präsuizidales Syndrom RINGEL:  Zunehmende Einengung Situative Einengung - Dynamische Einengung (Einseitige Ausrichtung von Apperzeption, Assoziationen, Verhaltensmustern und Abwehrmechanismen) - Einengung der zwischenmenschlichen Beziehungen Einengung der Wertewelt Aggressionstau und Aggressionsumkehr Fehlende Aggressionsabfuhr und Wendung der Aggression gegen die eigene Person Suizidphantasien Aktiv intendiert (1.Stufe) - Passiv sich aufdrängend (2.Stufe) Angststörungen | Somatisierungsstörungen | Essstörungen | PTBS

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Komorbidität ist keine „Doppeldiagnose“ Die Psyche ist kein Organsystem, sondern eine Modellvorstellung über unsere Nichtkörperliche Existenz Krankheit findet in einer Persönlichkeit statt und die Faktoren beeinflussen sich Sucht hat daher eher eine „Grundstörung“, die mit süchtigen Mitteln gelindert werden soll Körper und Seele sind ein System von miteinander reagierenden Regelkreisen Medizin ist deshalb immer eine bio – psycho – somatische Medizin

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Professioneller Umgang mit seelisch belasteten Menschen Aus bedingungsloser Annahme wird professionelle Empathie („Verstehen“) Voraussetzung sind Respekt vor dem Gewordensein, Akzeptanz des Soseins, wache Aufmerksamkeit für alle Äußerungen, therapeutische Präsenz und Authentizität Therapeutische Abstinenz Verzicht auf die Erfüllung eigener Bedürfnisse einschließlich der Beziehung Therapeutische Absichtslosigkeit Hilfe zur Findung des wahren Selbst

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Christliches Menschenbild Gottes Geschöpfe nach seinem Ebenbild; Nach „Emanzipation“ aus dem Paradies in die Eigenverantwortung überlassen und mit 10 Angeboten zur Lebensführung ausgestattet; Neuer Bund zur Reife: Christus kommt zu Erlösung, überwindet die Krise (Tod) und steht wieder auf für die Nächstenliebe; Das System Liebe geht grenzenlos bis zur Feindesliebe und stattet den Menschen mit dem Ideal der liebenden Koexistenz aus: Der Mensch ist ein angenommenes Gottesgeschöpf unter allen anderen, ist erlöst und in der Lage die empfangene Liebe weiterzugeben/leben Psychologisches Menschenbild Ein bedingungslos angenommenes Kind entwickelt sich In zuverlässigen wohlwollenden Verhältnissen zu einer Persönlichkeit mit Fähigkeiten Inneren Wertvorstellungen und guten Bindungen zu sich und anderen über Phase des Omnipotenzgefühls zu einer Persönlichkeit, die sich als zugehörig und einzigartig unter anderen Einzigartigen erlebt, immer auf dem Weg zur Individuation, um zu der Persönlichkeit zu werden, die seinem Selbst entspricht; Der Mensch kann andere als anders ertragen, wertschätzen und davon profitieren. Wie reagiere ich auf die Frage nach meinem Menschenbild?

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Perspektiven

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Missverständnisse

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Die professionelle Gesprächsführung  Szene Anrufer und Berater  Reaktion mit Impuls Jeder reagiert nach seinen Erfahrungen  Interpretation Verstehendes Überdenken  Problem - Verständnis „Ich habe Dich verstanden“  Problem-benennung Klarifizieren Konfrontieren Fragen  Antwort authentisch selektiv expressiv  „(Nach-) Reifung“ Beginn eines weniger schädlichen Verhaltens ↓ Kausalität Lebens-erfahrung Wissen ↓ → Analyse → → → ↑ Zusammenschau Schlussfolgerung Muss man im Gespräch mit Betreuten immer Profi sein?

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Typische GÜ-Muster bei Suchterkrankungen So wie die ätiologischen Faktoren, die süchtiges Verhalten begründen, höchst unterschiedlich sind, so sind es auch die unterschiedlichen Formen des Gegenübertragungserlebens. Patienten stellen sich oftmals mit einer ihre Sucht verdeckenden „Präsentiersymptomatik“ vor In diesem Prozess können unerkannt bleibende Gegenübertragungsschwierigkeiten, die beispielsweise in eigenen süchtigen Neigungen begründet sind, dazu führen, dass die Diagnose einer Suchtkrankheit nicht erfolgt und damit aber auch eine angemessene Behandlung des Patienten nicht erfolgen kann Die oft immer noch unanalysierte moralische Sichtweise kann dazu führen, suchtkranken Patienten mit einer pädagogisierend-moralischen Haltung zu begegnen, die sich dann in entwertenden Äußerungen, strengem Verhalten oder Unbarmherzigkeit gegenüber dem Patienten darstellt. Die häufigsten Gegenübertragungen sind, dass die Verleugnung durch eine Identifikation mit dem Patienten übernommen wird und man das Ausmaß süchtiger Pathologie unterschätzt. Gelegentlich entstehen in Therapeuten im Umgang mit süchtigen Patienten auch „Rettungsfantasien“; aufgrund solcher Helfer-Größen-Ideen lassen solche Therapeuten den Patienten ein Übermaß an Zuwendung zukommen, das meist dann in der Enttäuschung des Therapeuten und Patienten endet, die hoch gesteckten Ziele nicht erreicht zu haben. Nicht selten ist auch zu beobachten, dass sich Therapeuten durch eine zu strenge Über-Ich-Haltung vor Entwertung durch den Patienten schützen. Dies kann dazu führen, dass Patienten entwertend behandelt werden, dass ihnen in einer moralisierenden Haltung die „Schuld“ für ihre Erkrankung zugeschrieben wird und sie in unangemessener Weise strenger als andere Patienten behandelt werden.

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Beispiele: 1.) Sie sind mit einer Patientin über die Probleme ihres Suchtmittelmissbrauchs ins Gespräch gekommen. Sie leidet unter den Folgen, eine Pankreatitis, Führerscheinentzug und der latenten Drohung des Partners, sich trennen zu wollen, wenn Sie nicht aufhört. Einige Versuche des Selbstentzuges sind misslungen. „Ich will es noch einmal selber versuchen, loszukommen, ich habe auf der Flasche schon Markierungen gemacht. Krankenhausaufenthalt und Kur sind zur Zeit gar nicht drin. Mein zehnjähriger Sohn braucht mich. Und wenn ich wochenlang ausfallen würde, dann wäre meine Halbtagsstelle weg. Und in eine Trinkerheilanstalt gehöre ich doch wohl noch nicht, hahaha“, schließt sie mit einem gewinnenden Augenaufschlag. 2.) Sie sind mit einer anderen Mitarbeiterin im Dienstzimmer. Ein Patient kommt und fragt nach einer Zigarette. Sie sagen: “Jetzt, nicht!“ Daraufhin äußert er: „In einer anderen Einrichtung habe ich mal mit einer Mitarbeiterin gefummelt. Die sah ähnlich aus wie Sie. Mit Ihnen könnte ich mir das auch vorstellen!“

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Beispiele: 3.) Ein Bewohner kommt deutlich angetrunken in die Einrichtung zurück. Aiuf dier Frage, ob er etwas getrunken hat, wird er ärgerlich: „ Nein! Wieso? Nur, weil ich Alkoholiker bin, wird mir alles vorgeworfen.. Wenn andere rückfällig werden, dann passiert nichts….“ 4.) Es gilt die Vereinbarung, dass Ausgang am Wochenende nur genommen werden kann, wenn es am Tag vorher besprochen wurde. Nun kommt ein Bewohner zum diensthabenden Mitarbeiter und bittet um Ausgang, er wolle seine betagte Oma besuchen und ob man denn die Schuld tragen wolle, wenn sie nun sterbe und er war bei ihrem letzten Geburtstag nicht bei ihr. 5.) Ein Bewohner beklagt sich über eine Kollegin: „Frau Maier war richtig verletzend zu mir, die kann mich sowieso nicht leiden. Neulich beim Essen verteilen, gab es einen Nachtisch zu wenig. Da hat sie mir keinen gegeben und gesagt, ich sei fett genug.“

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Beispiele für Interventionen 1) Patient: Wissen Sie noch, was ich Ihnen gestern über die Reise nach P. erzählt habe, zu der mich mein Vater mitgenommen hat? Therapeut: Ja, ich erinnere mich! 2) Patient: Wissen Sie noch, was ich Ihnen gestern über die Reise nach P. erzählt habe, Therapeut: Sie rechnen damit, dass ich schnell vergesse, was Sie mir anvertrauen. 3) Patient: Wissen Sie noch, was ich Ihnen gestern über die Reise nach P. erzählt habe, Therapeut: Obwohl es eine einfache Frage ist, mag ich Ihnen nicht so ohne weiteres antworten, weil ich unsicher bin, ob Sie das wirklich als Frage meinen. In vergangenen Gesprächen kam es nämlich vor, dass ich das Gefühl hatte, Sie wollten mir nachweisen, ich höre Ihnen gar nicht recht zu und interessiere mich nicht für Sie. Authentisch – expressiv – selektiv: Ich habe etwas von Ihnen verstanden!

Suchtdynamik und psychiatrische Komorbidität Literatur Psychotherapie komplexer Persönlichkeitsstörungen, Streeck,U., erschienen bei Klett-Cotta, ISBN 978-3-608-94481-5 Basisliteratur sind die beiden Bilitza‘ s: Psychodynamik der Sucht, Klaus W. Bilitza (Hg.) Psychoanalytische Beiträge zur Theorie Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 2008, ISBN 978-3-525-49121-8 Psychotherapie der Sucht, Klaus W. Bilitza (Hg.) Psychoanalytische Beiträge zur Theorie Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 2008, ISBN 978-3-525-49122-5 Suchtmedizin kompakt, Tretter, F., Suchtkrankheiten in Klinik und Praxis Schattauer, Stuttgart 2008, ISBN978-3-7945-2611-6