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Wird von der abgebenden Apotheke ausgefüllt! In der Regel haben die Patienten eine gesetzliche Zuzahlung zu entrichten. Es sei denn, sie sind unter 18 Jahre alt, die Verordnung steht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder Entbindung, die Verordnung ist zu Lasten eines Unfallversicherungsträger ausgestellt oder die Patienten sind von der Zuzahlung befreit (Härtefallregelung). Entsprechend kenn-zeichnen, falls nötig. Wird von der abgebenden Apotheke ausgefüllt! Bitte tragen Sie Ihre Be-triebsstättennummer ein. Bitte tragen Sie Ihre Arztnummer ein. Bleibt das Aut-Idem-Feld frei, kann die Apotheke ein preisgünstiges, wirkstoffgleiches Arzneimittel abgeben. Sie können bis zu drei verschiedene Arznei- und Verbandmittel oder Hilfsmittel mit Ausnahme von Seh- und Hörhilfen verordnen.* Bitte setzen Sie den Arztstempel möglichst gerade und nur einmal. Überstempelte Felder können maschinell nicht gelesen werden. *Besonderheiten gelten u.a. für Betäubungsmittel und für freiwillig gesetzlich Versicherte.

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