12. ÖSTERREICHISCHER KONGRESS FÜR FÜHRUNGSKRÄFTE IN DER ALTENARBEIT 11.- 12. JUNI 2012 CASINEUM VELDEN AM WÖRTHERSEE Dr. Georg Pinter Herausforderung Demenz

Anamnese 81 a Mann wird wegen Epistaxis auf HNO aufgenommen, nach 7 Tagen Überstellung auf Dermatologie wegen therapieresistenter Phlebitis Therapie: ACE Hemmer + Thiazid, Furosemid, ASS, Amoxycillin/Clavulansäure, Sulfonylharnstoffderivat, LMWH Diagnosen: MPS, prim. arterielle Hypertonie, DM IIb, chron. NINS (komp. Retention), Epistaxis, Phlebitis re Handrücken Nach weiteren 7 Tagen: BUN 121, Krea 7,4, CRP 30 mg/dl Rö Pulmo: Infiltrat in bd. UF

Verlauf Pat bei Aufnahme zeitlich desorientiert und immobilisiert reduzierter AZ, blass, klingende RG´s beide UF, Schmerzen und Schwellung in beiden Handgelenken, MCP und PIP Gelenken, vorwiegend morgens Therapie: Flüssigkeitssubstitution, antibiotische Therapie dadurch deutliche Besserung der Laborparameter und der kognitiven Situation

geriatrisches Assessment MMS: 20 Punkte (zeitl. Mangelorientierung, Kurzzeitgedächtnisstörung) Uhrentest: 5 Punkte GDS: 6 Punkte Barthel Index: 60 Punkte Physiotherapie: Transfer mit viel Hilfe, alleine Aufstehen nicht möglich, mit Rollator 1 GL Ergotherapie: ADL: OE mit viel Hilfe, UE unselbstständig, erschöpft sich bald, Antrieb vermindert

Alltag in der ZNA? Pat. R. H., w., geb: 1923 Pat. P. G., w., geb: 1907

Co Morbidität und Demenz Demograph. Characteristics Hospital discharge data from South Carolina AD n = 11.555 MID n = 1.794 Controls n = 15.013 Age n % 51 – 79 4.079 35,3 940 52,4 6.023 40,1 ≥ 80 7.460 64,5 837 46,7 8.775 58,1 Gender female 8.062 69,8 1.076 60,0 9.977 66,5 male 3.493 30,2 718 40,0 5.036 33,5 Co-morbidity associated with dementia Sanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78

ambulant - stationär

ABS Klinikum Klagenfurt am WS - 2011 Alter Anzahl bis 65 a 4290 66-75 a 1786 76 – 85 a 2060 86 – 95 a 1356 ab 96 a 100 Alter Entlassung / Altersgruppe bis 65 a 50% 66-75 a 30% 76 – 85 a 26% 86 – 95 a 25% ab 96 a 33%

HDG nach Altersgruppen

Krankenhaustransporte aus Kärntner Pflegeheimen 10754 Transporte durch das Rote Kreuz (18.12.07 – 15.11. 08) 4088 Transporte aus Heimen in Klagenfurt/ Klagenfurt Land davon 3935 ins LKH Klagenfurt 1.502 stationäre Behandlungen im LKH Klagenfurt 31% ≤ 48 Stunden! 3.4 Krankenhaustransporte pro Heimplatz 9% Blaulichtfahrten Patienten NFA: Kriterien nach Finn et al., 2006 39% der ambulanten Behandlungen vermeidbar Katheterwechsel N = 189 Fälle ambulant im LKH Klagenfurt (80% Männer)

Interventionsstudie

Demenz und Alter Demenzerkrankungen nehmen mit dem Alter zu (5% der 70 – 79 jährigen, 15% der über 80 jährigen) Mb. Alzheimer (60%) vaskuläre Demenz (20%) Mischformen (10%) Andere Erkrankungen

Gemeinsame Risikofaktoren Vaskuläre Risikofaktoren alleine reichen für die Diagnose VaD nicht aus Vaskuläre Demenz Alter Genetische Faktoren Atherosklerose Diabetes Rauchen Vorhofflimmern Übergewicht Alzheimer Krankheit Alter Genetische Faktoren1 Atherosklerose1 Hypercholesterinämie1 Diabetes1 Hypertonie2 Übergewicht3 Slide bank no. 3492 1. Skoog I, Gustafson D. Neurol Res 2003; 25: 675–80 2. Skoog I et al. Lancet 1996; 347: 1141–5 3. Gustafson D et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1524–8

Risk of dementia Risk of dementia (Alzheimer’s) by risk factors: (high blood pressure, cholesterol, smoking, or diabetes) Risk of dementia Neurology, 2005,64:277-281

Hypertonietherapie und Demenz In the general population, we found that antihypertensive drug use was associated with decreased risk of all dementia and AD with 8% per year of use for people 75 years of age. No apparent differences were observed among the various types of antihypertensive drugs. Duration of antihypertensive drug use and risk of dementia: Aprospecrive cohort study: Haag MD, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM, Stricker BH. Neurology. 2009 May 19;72(20):1727-34. Epub 2009 Feb 18.

Statine ► Alzheimerdemenz ? During follow-up (mean 9 years), 582 persons developed AD. Compared with never use of cholesterol-lowering drugs, statin use was associated with a decreased risk of AD (HR 0.57; 95% CI 0.37 to 0.90), but non-statin cholesterol-lowering drug use was not (HR 1.05; 95% CI 0.45 to 2.44). HRs were equal for lipophilic (HR 0.54; 95% CI 0.32 to 0.89) and hydrophilic statins (HR 0.54; 95% CI 0.26 to 1.11). Statins are associated with a reduced risk of Alzheimer disease regardless of lipophilicity. The Rotterdam Study M D M Haag et al, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009;80:13-17

Number and rank of co-morbid conditions for persons with dementia subtypes and controls AD * n = 11.555 MID* n = 1.794 Controls n = 15.013 Condition Rank % Fracture of neck of femur 1 8.23 7 2.63 3 3.57 Urinary tract infection 2 8.08 8.14 4.54 Convulsions 3.89 9.20 9 1.61 Osteoarthritis 4 3.43 6 2.91 4.42 Osteoporosis 5 2.58 8 2.07 2.64 Decubitus ulcer 2.54 3.23 30 0.69 Syncope and collapse 2.45 1.56 1.94 Dysphagia 2.19 14 1.27 Congestive heart failure 1.79 45 0.39 2.34 Essential hypertension 10 1.68 16 1.26 n of co-morbid conditions: n = 7,97 8,13 6,99 Co-morbidity associated with dementia Sanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78

Co Morbidität und Demenz Patients with dementia attending primary care have on average 2.4 chronic conditions and receive 5.1 medications. Approximately 50% of dementia patients in this setting are exposed to at least one anticholinergic medication, and 20% are prescribed at least one psychotropic medication. After adjusting for patients' age, race, and sex, patients with and without dementia have a similar level of comorbidity (mean number of chronic medical conditions, 2.4 vs 2.3, P=.66; average CDS, 5.8 vs 6.2, P=.83). Multiple medical comorbid conditions are common in older adults with and without dementia in primary care. Despite their cholinergic deficit, a substantial proportion of patients with dementia are exposed to anticholinergic medications. Models of care that incorporate this medical complexity are needed to improve the treatment of dementia in primary care. Comorbidity Profile of Dementia Patients in Primary Care: Are They Sicker? Cathy C. Schubert et al: JAGS, 2006; Volume 54, Issue 1, 104 - 109

The mean number of major additional diseases is significantly higher in demented than in non-demented patients and increased with progressing AD pathology, but is not related to age.

Geriatrische Syndrome M.G.M. Olde Rikkert et al, Geriatric Syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? The Netherlands Journal of Medicine, March 2003, Vol. 61, No. 3

possible interdependency domino effects NSAID GI - bleeding anemia CHF decompensation Cascades immobility delirium treatment fall hip fracture

Die Schmerzkaskade bei dementen Patienten Nach Schenkelhalsfrakturen erhalten nichtdemente Patienten 3 x soviel Morphiumäquivalent wie demente Patienten Morrison RS, Siu AL, Pain Management 2000; 19: 240-248 Demenz und Schmerz Unruhe Neuroleptika Orthostase, Schwindel Sturz, Fraktur Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE – Score als Patienten mit Schmerztherapie Closs SJ, Barr B, Briggs M: Br J Gen Pract, 2004; 54 (509): 919-21 Delir

Demenz und Schmerz unkontrollierter Schmerz bewirkt eine Verschlechterung der Kognition (Davis u. Srivastava 2003) Schmerzen bei Dementen häufig nicht erkannt (Epps 2001, Ferrell et al 1995, Stein 2001) Studienergebnisse deuten auf eine Unterversorgung mit Schmerzmittel bei Dementen hin (Epps 2001, Ferrell et al 1995)

Interkurrente Infektionen The most common physical complications of DAT are intercurrent infections – pneumonia and urinary tract infections. These infections also are the most common cause of death in patients with DAT. Physical Status and Complications in Patients with Alzheimer Disease: Implications for Outcome Sudies Ladislav Volicer and Ann C. Hurley, Bedford USA: Alzheimer Disease and Associated Disorders: 1997, Vol. 11. Suppl. 6, pp 60-65

Komorbidität - Todesursachen Demenz: Pneumonie 49,6 % CVD 25,9 % Ø 84,91 a PE 13,3 % ND: CVD 46,2 % Pneumonie 28,0 % Ø 81,51 a PE 10,6 % Cause of death and co-morbidity in demented and non demented geriatric patients Johannes Attems, C.König, F.Böhmer, f. Lintner, K.A. Jellinger,

Schluckstörung im Alter Prävalenz: 16 – 22% der > 55a Oropharyngeale Dysphagie bei > 65 a: 10 – 14% Todesursache bei Schlaganfall in 30% Pneumonie (Letalität 7%) Aspirationspneumonie ohne Dysphagiediagnostik: 8,2%, mit Diagnostik 1,2% (RRR 66%, NNT = 14) Aspiration bei Demenz bis zu 80% Akutphase Insult: Dysphagie in etwa 50% 25% der Insultpatienten leiden unter chron. Dysphagie Parkinson: Dysphagie ist entscheidender Prognosemarker Dysphagiemanagemet notwendig: Prozessbeschreibung, individuell abgestimmte, stadiengerechte Therapie A. Winkler, Forum Geriatrie, Bad Hofgastein, März 2008

Aspiration Bronchpneumonia is a cause of death in 54 % to 64 % of patients with DAT (Molsa et al., 1986, Burns et al., 1990b), and aspiration may be one of the causes of this condition. The risk of aspiration also is increased in patients treated with benzodiazepines and anticholinergic drugs (Pick et al., 1996) Contrary to popular belief that tube feeding prevents aspiration, tube feeding actually increases aspiration. It was reported that the presence of tube feeding increased the incidence of pneumonia in both acute and long-term care settings (Harkness, et al., 1990)

Increased Risk of Type 2 Diabetes in Alzheimer Disease 50 p < 0,01 p < 0,05 40 Prevalence IFG 30 20 10 Janson Juliette, Diabetes 53: 474-481, 2004 IFG = impaired fasting glucose

Demenz und Diabetes DM is an independent predictor of post-stroke dementia The increased risk of AD may also be mediated by the exacerbation of β-amyloid neurotoxicity by advanced glycosylation end products identified in the matrix of neurofibrillary tangles and amyloid plaques in AD brains, or associations with insulin functions. Decreased cholinergic transport across the blood-brain barrier observed in diabetic animals may exacerbate cognitive impairment in AD The association between diabetes and accelerated cognitive decline, which has been documented previously in patients up to 75 years of age, may be less evident after age 85. The impact of diabetes mellitus on cognitive decline in the oldest of the old: a prospective population-based study E. van den Berg & A. J. M. de Craen & G. J. Biessels & J. Gussekloo & R. G. J. Westendorp Diabetologia (2006) 49:2015–2023 Diabetes mellitus and dementia Pasquier F , Boulogne A , Leys D , Fontaine P. Diabetes Metab 2006;32:403-414

Ernährungsstatus AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008 Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 24, n=449 AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Mangelernährung AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008 Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 17, n=170 AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Malnutritionsrisiko AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008 > 85 a, MMSE 24 -30, n=139 > 85 a, MMSE 0 – 17, n=85 AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Demenz und Inkontinenz beides altersabhängige Symptome Auftreten unabhängig voneinander am Anfang der Demenzkrankheit diagnostisches Frühsymptom (frontotemporale Demenz) Kombination im weiteren Krankheitsverlauf

Inkontinenz Inkontinenz korreliert mit dem Alter: 73,7 % bei > 95 a 26,5 % bei > 65 a Inkontinenz korreliert mit Demenz: 76,7 % bei dementen Bewohnern 36,2 % bei kognitiv intakten Bewohnern Inkontinenz korreliert mit Immobilität: 82,1 % bei bettlägrigen Bewohnern 23,8 % bei selbständigen Bewohnern Urinary incontinence in nursing homes for older people Joanna Durrant and Jeremy Snape: Age and Aging 2003; 32: 12-18

Substanz Gewicht Insulinresistenz Chol TG Clozapin (Leponex) +++ 0 ++ Risperidon + 0 0 Ziprasidon (Zeldox) Quetiapin (Seroquel) ++ 0 + Olanzepin (Zyprexa) + ++

Nebenwirkungsprofile der NL Geringste EPS: Clozapin (Leponex), Quetiapin (Seroquel) Geringste Gewichtszunahme: Ziprasidon (Zeldox), Aripiprazol (Abilify) Stärkste Gewichtszunahme: Clozapin, Olanzepin (Zyprexa) QTc Verlängerung: Sertindol (Serdolect), Ziprasidon Sedierend: Quetiapin, Clozapin, Olanzepin Aktivierend: Risperidon, Amisulpirid (Solian), Ziprasidon, Aripiprazol

Nebenwirkungen AChEH Verhinderung von NW: Einnahme mit der Mahlzeit Rivastigmin Donezepil Galantamin GI Nebenwirkung +++ + ++ EPS +/- Verhinderung von NW: Einnahme mit der Mahlzeit Langsames Auftitrieren zur Desensibilisierung der D2 – Rezeptoren in der Area Postrema Kurzzeitig Antiemetika Interaktionenen: Cave Kombination mit Digitalis, ß – Blocker, Ca – Antagonisten, Amiodaron, Anticholinergika (Wirkunsgverlust, Inkontinenz), Suxamethonium (Lysthenon)

Ergebnisqualität

MMSE 0-24

Soziales Umfeld: „allein lebend“

Soziales Umfeld: „rüstiger Partner“

Intellektueller Abbau …. und immer noch aktuell Immobilität Inkontinenz Instabilität Intellektueller Abbau B. Isaacs, 1986: Ultimately immobile patients in departments of geriatric medicine

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !