Aggressive Verhaltensstörungen

HOT or COLD Aggression Hans Steiner (2005) RADI Reactive Affective Defensive Impulsive COLD PIP Planned Instrumental Proactive

Psychopharmakologie Medikamentengruppen….und die Evidenz? Neuroleptika Konventionelle Neuroleptika Atypische Neuroleptika Valproinsäure Lithium Stimulantien α- adrenerge Substanzen Beta-Blocker Antidepressiva Connor et al 2006, Tcheremissine et Lieving 2006, Ruths et Steiner 2004, Tcheremissine et al 2004, Steiner et al 2003, Humble et Berk 2003, McDougle et al 2003, Bassarath 2003, Gérardin et al 2002

Psychopharmakologie Medikamentengruppen….und die Evidenz? Neuroleptika Konventionelle Neuroleptika Atypische Neuroleptika Valproinsäure Lithium Stimulantien α- adrenerge Substanzen Beta-Blocker Antidepressiva 2 RCT Dauer: 2 – 52 w 7 RCT, 6 OL N= 280 4 RCT, 2 OL 5 RCT, 4 OL N=170 15 RCT, 3 DB N= 429 RCT OL Connor et al 2006, Tcheremissine et Lieving 2006, Ruths et Steiner 2004, Tcheremissine et al 2004, Steiner et al 2003, Humble et Berk 2003, McDougle et al 2003, Bassarath 2003, Gérardin et al 2002

Psychopharmakologie Medikamentengruppen….und die Evidenz? Barzman DH, Findling RL. Pharmacological treatment of pathologic aggression in children. Int Rev Psychiatry. 2008 Apr;20(2):151-7.

And the winner is… Beste Evidenz zur Zeit für Risperidon und Methylphenidat Valproinsäure In RCT waren alle atypischen & konventionellen Neuroleptika besser als Placebo KEINE Zulassung für ein Medikament zur Behandlung von F90.1, F91.x oder F92 bzw. CD or ODD +/- ADHD in USA, EU  “off label use“ Und in der Schweiz ??

Risperidon (Risperdal®) Zulassung in der Schweiz: „Zur symptomatischen Behandlung von Störungen des Sozialverhaltens, oppositionellem Trotzverhalten oder anderem sozial störendem Verhalten bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit unterdurchschnittlicher intellektueller Leistungsfähigkeit oder mentaler Retardierung, welche destruktive Verhaltensweisen wie z.B. Aggressivität, Impulsivität und Selbstverletzung zeigen“ Zulassung bei Kindern in der BRD: Impulskontrollstörung und IQ im unteren Durchschnitt Oral: Tabletten zu 1mg, 2mg und 4mg oder Saft („schmeckt schlecht“) einschleichender Beginn mit 0,25 - 0,5mg/Tag abends. Dosissteigerung alle 3 Tage um 0,5mg Regeldosis 2 mg / Tag, individuell 0,5 – 3 mg Bevorzugt Einmalgabe abends, aber auch Zweimalgabe kann hilfreich sein. NW: Gewichtszunahme !! Stellungnahme zu Spätdyskinesien noch nicht sicher möglich

Rationales Behandlungsregime (Schur et al. , 2003; Pappadopoulos et al Rationales Behandlungsregime (Schur et al., 2003; Pappadopoulos et al. 2003, Steiner 2006, Connor 2006) Einführung einer adäquaten Dauermedikation in ausreichender Dosierung bei gleichzeitig möglichst geringen NW (systematisch erfassen) Mittel der 1. Wahl: AN ( Risperidone  Quetiapine, Ziprasidon, (Olanzapine, Clozapin)) oder Methylphenidat Medikamentenwechsel erst nach einem ausreichend hoch dosierten (Risperidon: < 50kg 0,5 bis 1,5 mg, > 50kg bis 3mg)1 und ausreichend langen Behandlungsversuch Bei nicht ausreichender Wirkung: Kombination mit zweiter Substanz (Stimulans oder Valproat) Bei nicht erfolgreicher Pharmakotherapie: Ausschleichen Nach Remission > 6 Monate: vorsichtiges Ausschleichen Keine Evidenz für Dauermedikation mit niedrig potente Neuroleptika 1 Findling et al. 2000, 2004; Buitelaar 2001

Notfallmedikation Aggression - standardisiertes Vorgehen Management aggressiven Verhaltens eine relativ häufig zu leistende Aufgabe in KJP ein standardisiertes Vorgehen ist essentiell: ein dreistufiges Vorgehen („3-Stufenplan“) im stationären Management (in Anlehnung an Empfehlungen der AACAP Practice Parameter + MYPICMH) Stufe Ziele Beispiele für Intervention I Erhaltung des Milieus Erhaltung der Autonomie des Patienten Kommunikation, Wahlmöglichkeiten aufzeigen Verhalten rückmelden (auch mittels Körpersprache) Stimuli reduzieren Rückzug in Zimmer wird eingefordert II Reduktion der Zielsymptome Rückzug an ruhigen Ort Erhöhte Überwachung durch das Personal III Gewährleistung von Sicherheit des Patienten, der Mitpatienten sowie des Personals Abschirmung von Mitpatienten Orale Medikation angeboten i.m. Medikation wenn nicht angenommen 1. Stufe: Rückmel-dung 2. Stufe: Aufforderung auf Zimmer zu gehen Ausstieg aus dem Stufenplan Deeskalation ? 3. Stufe: Medikation oral angeboten- bei Ablehnung: i.m. nein ja Masters KJ et al. 2002, Barnett et al 2002, Kölch & Fegert 2003 sowie Libal et al. 2006

Notfallmedikation in der KJP – Aktuelle Empfehlungen Modifiziert nach Libal et al. 2006, Bandelow et al. 2007 und Hilt & Woodward 2008 Wirkstoff Handelsnamen Zulassung im Kindesalter Dosierungsempfehlungen (mod. nach Bandelow et al. 2007) Chlorprothixen z.B. Truxal D, A, CH 25–100mg/d Haloperidol z.B. Haldol D, A, CH ab 3. Lj. Kinder: 1-4 mg; Jugendliche: 2-9 mg 0,025 – 0,075 mg/kg/ dose IM (bis 5mg/dose) Risperidon Risperdal CH ab 5. Lj. Kinder: 0,25 mg/dose (bis 2 mg) Jugendliche: 2 mg/dose (bis 4 mg) Ziprasidon Zeldox Keine 12 – 16 a: 10 (-20) mg/dose (IM) Ab 16.Lj.: 10 -20 (bis 40) mg/dose Olanzapin Zyprexa keine Kinder: 2,5-5mg/dose Jugendliche: 10mg/dose Diazepam lang wirksam z.B. Valium Oral: 0,1 –0,5mg/kg/d bis max. 20mg/d 0,04 –0,2mg/kg/dose bis max. 10mg/dose Lorazepam kurz wirksam z.B. Temesta CH ab 12. Lj. Oral: 0,02 – 0,09 mg/kg/d bis max. 7,5mg/d 0,05mg/kg/dose bis max 2 mg / dose

Tyrer et al. Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):9-10. randomly assigned to compared flexible doses of haloperidol (n=28), risperidone (n=29), and placebo (n=29). 86 patients with aggressive challenging behaviour from 11 centres Clinical assessments of aggression, (….), adverse drug effects, and (...) at 4, 12, and 26 weeks. primary outcome:change in aggression after 4 weeks' treatment, recorded with MOAS. Analysis was by intention to treat. This study is registered as ISRCTN 11736448. 80 patients had adherence of 80% or more to prescribed drug. Aggression decreased substantially with all 3 treatments by 4 weeks, with the placebo group showing the greatest change no important differences between the treatments, including adverse effects INTERPRETATION: Antipsychotic drugs should no longer be regarded as an acceptable routine treatment for aggressive challenging behaviour in people with intellectual disability.