83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie CHA2DS2-VASc - Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus Stroke/transient ischaemic attack/TE Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age 65–74 yrs Sex category (i.e. female gender) ESC Guidelines, Eur Heart J 2010

ESC Guidelines 2012 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

83-jähriger Mann CHADS2: 3 P CHA2DS2VASc: 4 P Marcoumar, INR 2.0-3.0 1 a später Sturz auf der Straße Subduralhämatom INR >7.0

Neue orale Antikoagulantien Pradaxa Dabigatran Xarelto Rivaroxaban Eliquis Apixaban Ziel IIa Xa T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% CYP abhängig ja P-Glykoprotein abhängig Monitoring

Direkte orale Antikoagulantien Vorhofflimmern Direkte orale Antikoagulantien RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 AVERROES Connolly NEJM 2011 Patienten, n 18 113 14 264 18 201 5599 Substanz Dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg 1 x 15 mg Apixaban 2 x 5 mg 2 x 2.5 mg Kontrolle offen Warfarin INR 2-3 doppel-blind Aspirin 81 - 324 mg CHADS2 2.1 3.5

Vorhofflimmern NOACs – meta-analysis Adam, Ann Intern Med 2012

Intrakranielle Blutungen Vorhofflimmern Intrakranielle Blutungen vs. Warfarin HR (95% CI) P-Wert Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg 0.31 (0.2 – 0.5) 0.40 (0.3 – 0.6) < 0.001 Rivaroxaban 0.67 (0.5 – 0.9) 0.02 Apixaban 0.42 (0.3 – 0.6) <0.001

Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag 9 9

Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation   2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux 10 10

Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden? 20 mg/Tag (Standarddosis) 15 mg/Tag (Kreatininclearance 15-49 ml/Min) 11 11

Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 5 mg/Tag (Standarddosis) 2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl oder KG < 60 kg 12 12

Wie wird umgestellt? Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien Pradaxa INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn INR < 2 Xarelto INR < 3: sofortige Umstellung INR > 3: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn INR < 3 Eliquis 13

83-jähriger Mann Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1 6 Mo später Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault)

Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) 86 48 kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

Das gebrochene Herz 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Das gebrochene Herz 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar®), Dauertherapie, INR 2-3 gynäkologische OP geplant perioperative Antikoagulation?

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Blutungsrisiko Thromboserisiko Antithrombotika absetzen Überbrückungs- therapie

nicht-chirurgisch (%) Vorhofflimmern Insultrisiko CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) 1.9 (1.2-3.0) 1 2.8 (2.0-3.8) 2 4.0 (3.1-5.1) 3 5.9 (4.6-7.3) 4 8.5 (6.3-11.1) 5 12.5 (8.2-17.5) 6 18.2 (10.5-27.4) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

nicht-chirurgisch (%) Vorhofflimmern Insultrisiko CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) 30 Tage postoperativ (%) 1.9 (1.2-3.0) 1.01 (0.83-1.21) 1 2.8 (2.0-3.8) 1.62 (1.46-1.79) 2 4.0 (3.1-5.1) 2.05 (1.87-2.24) 3 5.9 (4.6-7.3) 2.63 (2.26-3.04) 4 8.5 (6.3-11.1) 3.62 (2.66-4.80) 5 12.5 (8.2-17.5) 3.65 (1.83-6.45) 6 18.2 (10.5-27.4) 7.35 (2.42-16.3) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

Thromboembolierisiko - Kategorien Vorhofflimmern Mechanische Herzklappen Venenthrombose Hoch CHADS2 5,6 MKE „ältere“ AKE Insult/TIA < 3 Mo VTE < 3 Mo Mäßig CHADS2 3,4 AKE (Doppelflügel) mit RF VTE > 3-12 Mo Gering CHADS2 0-2 AKE (Doppelflügel) ohne RF VTE > 12 Mo Douketis, Blood 2011

JA Nein Thromboembolierisiko - Kategorien Überbrückungstherapie Hoch Mäßig Gering Überbrückungstherapie JA Nein Douketis, Blood 2011

Überbrückungstherapie Thromboembolie- Risiko Überbrückungstherapie Hoch NMH therapeutisch NMH besser als UFH Grad 2C therapeutische Dosis besser als niedrigere Grad 2C Mäßig NMH niedrigere Dosis Gering keine ACCP Guidelines, Chest 2012

Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

Geringes Blutungsrisiko Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Geringes Blutungsrisiko Antikoagulation nicht absetzen! Zahnextraktion Wurzelbehandlung Kleinerer dermatologischer Eingriff Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko Katarakt-OP Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI 1.7-6.2); Jamula, Thromb Res 2009 Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%) Katz, Ophthalmology 2003 Letztendlich entscheidet der Operateur! Dunn, Arch Intern Med 2003

Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen

PRÄOPERATIVES VORGEHEN UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN MARCOUMAR ABSETZEN SINTROM ABSETZEN THROMBOSEPROPHYLAXE VKA PAUSE Tage -6 -5 -4 -3 -2 -1 0P INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich INR Kontrolle wenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP

Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.

POSTOPERATIVES VORGEHEN UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA POSTOPERATIVES VORGEHEN THERAPEUTISCHE NMH DOSIS PROPHYLAKTISCHE HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 VKA WIEDERBEGINN Tage 0P +1 +2 +3 +4 +5 +6 VKA WIEDERBEGINN GERINGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE

Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko Group TE Events % (95% Cl) Major Bleeding Overall Bleeding % (95% Cl) Bridged cohort 0.9% (0.0-3.4) 4.2% (0.0-11.3) 13.1% (0.0-45.2) LMWH dose therapeutic prophylactic/ intermediate 0.4% (0.0-0.9) 0.2% (0.0-0.6) 3.2% (1.3-5.2) 3.4% (0.0-8.7) 13.6% (2.9-24.3) 8.5% (2.9-14.2) Nonbridged cohort 0.6% (0.0-1.2) 0.9% (0.2-1.6) 3.4% (1.1-5.8) Siegal, Circulation 2012

Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop. VKA postoperativ: start low - go slow

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen Nierenfunktion (CrCl in ml/Min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher ≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher ≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher 2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden) 33 33

Perioperatives Management Pradaxa® Perioperatives Management Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Kreatininclearance 50 - 80 ml/min Kreatininclearance < 50 ml/min

Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Xarelto®, Eliquis® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe

Empfehlung präoperativ Das gebrochene Herz Empfehlung präoperativ Marcoumar® 7 Tage vor OP absetzen INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen Wenn INR < 2.0, Beginn NMH therapeutisch > prophylaktisch Tag -1 Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.)

1 Jahr später Patientin in ausgezeichnetem AZ Das gebrochene Herz 1 Jahr später Patientin in ausgezeichnetem AZ Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR zuletzt 2.8 ischialgiforme Schmerzen in der Nacht 1 A Ambene® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt

Das gebrochene Herz Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v. Fieber > 39°, infiziertes Hämatom Hämatomausräumung Am Tag 17 massiver cerebraler Insult 3 Tage später verstorben