ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen Antidepressiva Vortrag für Pflegekräfte Herausgeber: ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Kommunikation und Öffentlichkeitsarbeit Autorin: Apothekerin Dr. Katja Renner Stand: August 2009

Inhalte Häufigkeit und Ursachen einer Depression Grundsätze der Therapie Antidepressiva Was ist zu beachten unter der Therapie?

Häufigkeit psychischer Erkrankungen Psychische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen Die Lebenszeitprävalenz für Depression liegt bei etwa 17% Die häufigsten psychischen Erkrankungen sind: Angsterkrankungen Depressionen Somatoforme Störungen (allg. körperliche Beschwerden ohne diagnostizierbare Ursache)

Versorgungssituation 80% aller psychisch Erkrankten in Deutschland werden von Hausärzten behandelt. Etwa 25% der Patienten in einer Hausarztpraxis sind psychisch erkrankt. Beispiel Depressionen: Nur etwa 50% der Depressionen werden richtig diagnostiziert und nur etwa 10% ausreichend behandelt.

Kosten von psychischen Erkrankungen In 2004 wurden 10% der Gesamtausgaben im Gesundheitssystem für psychische Erkrankungen ausgegeben. Psychische Erkrankungen verursachen Kosten im Rahmen der Therapie von Krankenhausaufenthalten von Arbeitsausfällen

Symptome einer Depression Hauptsymptome: Depressive Stimmung, mit/ohne Angst Verlust von Interesse, Freudlosigkeit Verminderter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome: Vermindertes Denk-/ Konzentrationsvermögen Vermindertes Selbstvertrauen/ Selbstwertgefühl Schuldgefühl, Wertlosigkeit Psychomotorische Agitiertheit/ Hemmung Negative Zukunftsperspektiven Suizidgedanken/- handlungen Schlafstörungen Appetitverlust

Klassifikation der Depression Schweregrade: Leicht: 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome Mittelgradig: 2 Hauptsymptome + 3-4 Zusatzsymptome Schwer: 3 Hauptsymptome + 4 und mehr Zusatzsymptome Ohne somatische Symptome Mit somatischen Symptomen (mindestens 4 somatische Symptome) Mit psychotischen Symptomen: mit Wahnideen und/oder Halluzinationen

Risikofaktoren Genetische Disposition Belastende Lebensereignisse im Vorfeld, besonders, wenn sie gehäuft auftreten (Arbeitsplatzverlust, Trennung etc.) Soziale Benachteiligung Einsamkeit Überforderung Steigendes Lebensalter

Komorbidität Depressive Patienten haben ein erhöhtes Risiko für andere Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Tumorerkrankungen). Medikamente und chronische Erkrankungen (z.B. Herz-Kreislauferkrankungen, Tumorerkrankungen) können eine Depression auslösen. Die Suizidrate liegt bei Depressiven deutlich höher als in der Normalbevölkerung (10-15%).

Behandlung von Depressionen Die Behandlung psychischer Erkrankungen sollte möglichst mehrere Ansätze der Therapie einbeziehen! Pharmakotherapie Verhaltenstherapie Biologische Verfahren Lichttherapie Elektrokrampftherapie Physiotherapie

Medikamentöse Therapie bei Depressionen Trizyklische Antidepressiva SSRI MAO-Hemmer Tetrazyklische Antidepressiva SNRI Johanniskraut SSNRI

Antidepressiva Antidepressiva werden eingesetzt bei: Depressiven Störungen Angsterkrankungen Zwangsstörungen Schlafstörungen Chronischen Schmerzen

Die wichtigsten Gruppen von Antidepressiva Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Maprotilin Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin, Citalopram, Fluvoxamin Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Reboxetin Duale Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Venlafaxin, Duloxetin Alpha2-Antagonisten Mianserin, Mirtazapin Monoaminooxidase-Hemmer (MAO) Tranylcypromin, Moclobemid

Wirkungen von Antidepressiva Elektrischer Impuls Präsynaptisches Neuron MAO Botenstoffe Transportproteine Rezeptoren Synaptischer Spalt Rezeptoren Second Messenger Genexpression Postsynaptisches Neuron

Wirksamkeit von Antidepressiva Die klinische Wirksamkeit der verschiedenen Substanzen ist ähnlich gut. Antidepressiva behandeln das Gesamtbild der Depression. Antidepressiva sind am erfolgreichsten in der Kombination mit einer Psychotherapie. Nur bei etwa 70-75% der Patienten spricht das erste Antidepressivum an.

Was sollte man noch zur Therapie mit Antidepressiva wissen? Antidepressiva entfalten ihre Wirkung erst nach 2-3 Wochen. Nebenwirkungen treten schon zu Beginn der Therapie auf. Antidepressiva treten mit anderen Arzneimitteln in Wechselwirkung. Antidepressiva müssen ausreichend hoch dosiert werden, um einen therapeutischen Effekt zu zeigen.

Was sollte man noch zur Therapie mit Antidepressiva wissen? Antidepressiva machen nicht abhängig! Antidepressiva verändern nicht die Psyche! Antidepressiva müssen ausreichend lange, mindestens sechs bis acht Monate gegeben werden >> ansonsten Rückfallgefahr!

Trizyklische Antidepressiva Antriebsteigerung Substanzbeispiele: Imipramin (Tofranil®) Amitryptilin (Saroten®) Trimipramin (Stangyl®) Doxepin (Aponal®) Antidepressiv wirksam durch: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und/oder Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt Nebenwirkungen durch: Bindung an serotoninerge, adrenerge, cholinerge und histaminerge Rezeptoren Sedation

Trizyklische Antidepressiva Anticholinerge Nebenwirkungen zu Therapiebeginn besonders ausgeprägt (Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie etc.). Die Therapie sollte ein- und wieder aus geschlichen werden. Vorsicht bei älteren Patienten wegen möglicher Nebenwirkungen und Kontraindikationen (z.B. Engwinkelglaukom, akuter Myokardinfarkt, Harnentleerungsstörungen, schwere KHK)

SSRI – Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen SSRI – Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor Substanzbeispiele: Citalopram (Cipramil®) Escitalopram (Cipralex ®) Fluoxetin (Fluctin®) Fluvoxamin (Fevarin®) Paroxetin (Seroxat®, Tagonis®) Sertralin (Gladem ®, Zoloft®) Antidepressiv wirksam durch: Selektive Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin Nebenwirkungen: Gastrointestinale Nebenwirkungen Sexuelle Störungen Unruhegefühl Kopfschmerzen, Schwindel Am geringsten blockierend auf das Cytochrom-P450 System wirkt Citalopram. SSRI werden rasch und gut resorbiert und stark biotransformiert. Die mittleren Plasmahalbwertzeiten betragen von Citalopram 36 Stunden, von Fluoxetin 4 Tage, von Fluvoxamin 15, von Paroxetin 24 und von Sertralin 26 Stunden. Fluoxetin ist das welweit am meisten gebrauchte Antidepressivum. Citalopram ist sehr gut verträglich, fast keine WW. Es kann einmal täglich gegeben werden. Fluoxetin bleibt sehr lange im Körper, vor der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum müssen 5 Wochen Wartezeit eingehalten werden. Sertralin eignet sich wegen fehlender kardialer Nebenwirkungen unter anderem auch für Herzpatienten. Sertralin hat eine breite therapeutische Breite. HWZ 26 Stunden. Fluvoxamin muss dreimal täglich genommen werden, führt relativ häufig zum Erbrechen und Übelkeit. Paroxetin wird bei schweren Depressionen eingesetzt, sehr wirksam, aber auch mit mehr Nebenwirkungen.

SSRI – Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen SSRI – Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor Vorsicht Serotoninsyndrom: Kombination SSRI und MAO-Hemmer (Symptome: Übelkeit, Schwindel, Schüttelfrost, Blutdruckanstieg, Fieber, Verwirrtheit bis zum Tod) SSRI verstärken in Kombination u. a. die Wirkung von: Trizyklischen Antidepressiva Betablocker Haloperidol Carbamazepin Lithium Antikoagulanzien Diazepam Am geringsten blockierend auf das Cytochrom-P450 System wirkt Citalopram. SSRI werden rasch und gut resorbiert und stark biotransformiert. Die mittleren Plasmahalbwertzeiten betragen von Citalopram 36 Stunden, von Fluoxetin 4 Tage, von Fluvoxamin 15, von Paroxetin 24 und von Sertralin 26 Stunden. Fluoxetin ist das welweit am meisten gebrauchte Antidepressivum.

SSNRI – Selektive Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen SSNRI – Selektive Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor Substanzbeispiele: Venlafaxin (Trevilor ®) Duloxetin (Cymbalta ®) Antidepressiv wirksam durch: Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt Nebenwirkungen: Gastrointestinale Nebenwirkungen Sexuelle Störungen Schwitzen Blutdruckerhöhung bei höheren Dosierungen (Venlafaxin) Hyponatriämie Cymbalta ist ein relativ neues Medikament, hemmt schon bei niedriger Dosierung gleichermaßen die synaptische Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Antidepressive Wirkung setzt nach ca. 2 Wochen ein. Dosierung: 60 - 100 mg pro Tag. Hat guten Effekt auf Schmerzsymptomatik auch Rücken. Wirkstoff wird außerdem bei der Indikation Inkontinenz eingesetzt.

ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen α2-Antagonist Substanzbeispiel: Mirtazapin (Remergil®) Antidepressiv wirksam als: Noradrenalin- und selektiver Serotoninantagonist (NasSA) Nebenwirkungen: Sedierung Mundtrockenheit Gewichtszunahme Mirtazapin bewirkt über Stimualtion von alpha 2-Rezeptoren die Verstärkung der Neurotransmission. Mirtazapin blockiert die 5-HT2 und 5-HT3 Rezeptoren, stimuliert aber die 5HT-1A Rezeptoren und erreicht darüber seine antidepressive Wirkung.

Monoaminooxidase-Hemmer ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen Monoaminooxidase-Hemmer Substanzbeispiele: Tranylcypromin (Jatrosom ®) Moclobemid (Aurorix ®) Antidepressive Wirkung durch: Hemmung des Abbaus von Monoaminen, Anstieg der Konzentrationen der Transmittersubstanzen Serotonin, Dopamin, Noradrenalin im synaptischen Spalt Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerzen Unruhe Gefährlicher Blutdruckanstieg in Kombination mit tyraminhaltigen Lebensmittel unter Tranylcypromin Tranylcypromin hemmt MAO A und B irreversibel. Ist ein hocheffektives Antidepressivum, wird in schweren Fällen als Reserve-Antidepressivum eingesetzt. Patienten müssen eine strenge Diät einhalten. – Meidung verschiedener Käsesorten, Fisch etc.) da das in der Nahrung enthaltende Tyramin normalerweise durch MAO abgebaut wird. In dem Fall würde Tyramin das noradrenerge System stimulieren und zu gefährlichen Blutdruckkrisen führen. Moclobemid hemmt selektiv und reversibel die MAO A und wird bei mittelschweren Depressionen eingesetzt.

Monoaminooxidase-Hemmer Kontraindikation für Tranylcypromin: schwere Blutdruckkrisen, Phäochromozytom, schwere Leber- und Nierenschäden, Manie, Epilepsie, Diabetes, Epilepsie, Suizidgefahr Keine Kombination mit Opioidderivaten, Triptanen, Appetitzügler, SSRI, SSNRI > Gefahr Serotoninsyndrom Bei Umstellung auf ein neues Antidepressivum einen Abstand von 10-14 Tagen einhalten (Enzymhemmung kann etwa 10 Tage andauern)

Johanniskrautextrakt ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen Johanniskrautextrakt Johanniskraut (Jarsin ®, Neuroplant® Laif®, etc. ) Antidepressive Wirkung durch: Schwache Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin, Serotonin und Dopamin aus dem synaptischen Spalt Nebenwirkungen: Photosensibilisierung Leichte gastrointestinale Störungen

Johanniskrautextrakt ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen Johanniskrautextrakt Günstig bei leichten depressiven Verstimmungen Seit April 2009: Johanniskraut gegen mittelschwere Depressionen verschreibungspflichtig Anwendung standardisierter Extrakte, mind. 500mg pro Tag bis zu 1000mg pro Tag Interaktionspotential beachten: Senkung der Plasmaspiegel verschiedener Wirkstoffe (Kontrazeptiva, Carbamazepin, Theophyllin, Indinavir, Amitryptilin, Herzglykoside, Phenprocoumon, Ciclosporin etc.)

ABDA-Referat: Trotz Asthma richtig durchatmen Lösen von Problemen Falsche Medikamenteneinnahme Nebenwirkungen Schlechte Compliance Angst vor Nebenwirkungen Angst vor Abhängigkeit Zu früher Therapieabbruch Zu niedrige Dosis Probleme mit der Compliance, also der Mitarbeit des Patienten, treten am häufigsten zu drei verschiedenen Zeiten auf: Zu Beginn der Behandlung, weil manche Patienten Antidepressiva aus verschiedenen Gründen ablehnen In den ersten ein bis zwei Wochen, weil der Patient zwar die anfänglichen Nebenwirkungen, aber noch keine Besserung der depressiven Symptome bemerkt und deswegen an der Wirksamkeit des Medikaments zweifelt Wenn sich die depressive Symptomatik gebessert hat oder abgeklungen ist. Der Patient fühlt sich wieder gesund, rechnet nicht damit, jemals wieder depressiv zu werden, und sieht deshalb auch keinen Anlass, die Medikamente weiterhin über Monate einzunehmen. Sie müssen jedoch Antidepressiva auch nach dem Abklingen der depressiven Symptome über längere Zeit weiter einnehmen. Ansonsten kann die Depression wieder auftreten.

Betreuungshinweise Antidepressiva brauchen Zeit, bis sie wirken. Nebenwirkungen treten oft nur zu Beginn auf. Kontinuierliche Einnahme ist wichtig Anpassung der Medikamenteneinnahme an den Alltag des Patienten (Dosetten) Erinnerungstipps zur Einnahme geben

Betreuungshinweise Antidepressiva sollten nach ihrem Wirk- und Nebenwirkungsspektrum ausgewählt werden. Gerade in Altenheimen sollte die Komorbidität der Patienten berücksichtigt werden. Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sind häufig und sollten überprüft werden. Manchmal ist bei Nichtansprechen ein Arzneimittelwechsel nötig. Eine begleitende Psychotherapie ist wünschenswert.