Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Konzept: David Althaus Rita Schäfer Ulrich Hegerl Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität.

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1 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Konzept: David Althaus Rita Schäfer Ulrich Hegerl Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München Depression leichter erkennen und besser behandeln - Ein interaktiver Workshop für Hausärzte - Depression leichter erkennen und besser behandeln - Ein interaktiver Workshop für Hausärzte - Kompetenznetz Depression, Suizidalität

2 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Ablaufplan Gliederung Gesundheitsökonomische Relevanz Symptomatik Diagnose Patientenaufklärung und -führung Therapie Umgang mit Suizidalität

3 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 1. Epidemiologie und gesundheitspolitische Bedeutung der Depression 1. Epidemiologie und gesundheitspolitische Bedeutung der Depression

4 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 Depression, unipolar Alkoholmissbrauch Osteoarthritis Demenz u.a. deg. Erkr. Schizophrenie Zerebrovask. Erkr. Obstr. Pulmon. Erkr. Diabetes mellitus Gewichtetes Maß: Beeinträchtigung / Lebensjahre (WHO-Studie von Murray & Lopez 1997) Bipolar affektive Störung Autounfälle

5 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Epidemiologie in Deutschland Bundesgesundheitssurvey 98/99: 4-Wochen Prävalenz: 6,3% Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer Erkrankung betrifft alle Altersgruppen Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression. ca. 5%

6 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Häufigkeit beim Hausarzt „Hausarztstudie“ in 400 Arztpraxen (Wittchen et al. 2000): über 10% der Hausarztpatienten leiden unter Depressionen (Männer: 9,4%; Frauen:11,9%) 50% der Betroffenen suchen keinerlei Behandlung gegen die Depression auf! Für die Hälfte derjenigen, die Hilfe suchen, ist der Hausarzt noch vor dem Psychiater und dem Psychotherapeuten der erste Ansprechpartner! Was schätzen Sie: Wie hoch ist der Anteil depressiver Patienten in Ihrem Wartezimmer?

7 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Warum bleiben 90% der Erkrankten ohne ausreichende Behandlung? Depression wird unzureichend behandelt  Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben (vor allem Vorbehalte gegen Psychopharmaka)  Auch bei „geeigneter“ Medikation viele Anwendungsfehler: unzureichende Aufklärung, zu niedrige Dosierung, frühzeitiges Absetzen der Medikation (Compliance-Probleme). Depression bleibt oft unerkannt  Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht  Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression

8 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 2. Symptomatik und Diagnosekriterien 2. Symptomatik und Diagnosekriterien

9 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Kasuistik (Video) Beobachtungsaufgabe:  Welche Symptome schildert die Patientin?  Wie ist der zeitliche Verlauf der Erkrankung?  Wie wirkt die Patientin auf Sie (z.B. Körpersprache)? Anschließend sammeln der Beobachtungen im Plenum (Flipchart).

10 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.

11 Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Verminderter Antrieb Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schlafstörungen Negative und pessimistische Zukunfts- perspektiven Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Appetitminderung

12 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Somatisches Syndrom: bei 4 von 8 Symptomen Deutlicher Verlust von Freude und Interesse bei früher angenehmen Aktivitäten Mangelnde Fähigkeit emotional zu reagieren Früherwachen Morgentief Psycho- motorische Hemmung oder Agitiertheit Deutlicher Libidoverlust Gewichtsverlust > 5% Starker Appetitverlust

13 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Diagnoseziffern nach ICD-10 F31Depressive Phase im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung (manisch/depressiv) F32Depressive Phase, monophasisch (unipolare Depression) F32.0 Leicht:2 Haupt-Symptome + 2 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F32.1 Mittelgradig:2 Haupt-Symptome + 3-4 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F32.2 Schwer:3 Haupt-Symptome + 4 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F33Depressive Phase, rezidivierend (unipolare Depression) Schweregrad wie F32: (F33.0-F33.2); wiederkehrende Phasen F34Dysthymie milde (nicht rezidivierende), im jungen Erwachsenenalter beginnende, über mindestens 2 Jahre anhaltende depressive Verstimmung F06.32Organische depressive Störung

14 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Beschreibung: Arten und Verlauf Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase) Zeit dauerhaft beschwerdefrei  durchschnittl. Dauer einer Episode: 4-8 Monate  Wiedererkrankungsrate > 50 %

15 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Beschreibung: Arten und Verlauf Schwere Depression (phasisch, unipolar, Major Depression) Dysthymie („neurotische Depression“) (wenige Monate bis mehrere Jahre)

16 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Beschreibung: Arten und Verlauf Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung): Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf. Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung!

17 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Je nach Zusammensetzung der Symptome können unterschiedliche Syndrome im Vordergrund stehen:  Gehemmte Depression  Agitierte Depression  Somatisierte „larvierte“ Depression  Wahnhafte Depression Erscheinungsbilder

18 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 3. Erklärungsansätze der Depression 3. Erklärungsansätze der Depression

19 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.

20 PsychotherapieTherapie depressive Sympto- Matik (Erleben und Verhalten) Depressiver Zustand z. B. akute psycho- soziale Belastung, Stress Auslöser z. B. negative Lebens- erfahrungen, Per- sönlichkeit Vulnerabilität Psychosoziale Aspekte Pharmakotherapie z. B. neurochemische Dysfunktionen, Überaktivität der Stresshormonachse z. B. Überaktivität der Stresshormonachse z. B. genetische Faktoren Neurobiologische Aspekte Psychische und körperliche Ursachen: 2 Seiten einer Medaille Psychische und körperliche Ursachen: 2 Seiten einer Medaille

21 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Serotonerges Neurotransmitter-System: Ursprungsorte und Zielgebiete Ergänzungsfolie

22 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Biochemisches Korrelat von Depressionen somatodentritischer Autorezeptor 5-HT 1A Zellkörper in den Raphekernen Terminaler Autorezeptor 5-HT 1D Transporter für 5-HT- Wiederaufnahme postsynaptische Rezeptoren Ergänzungsfolie

23 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Genetische Faktoren von Depression  Erkrankungsrisiko um das Dreifache erhöht, wenn ein Elternteil oder Geschwister depressiv erkrankt ist.  Zwillingsuntersuchungen: Eineiige Zwillinge: Konkordanz = 35-42% Zweieiige Zwillinge: Konkordanz = 15-20%  bipolare Störung zeigt eine noch größere Heredität  Kein einzelnes Hauptgen für Depression verantwortlich  Die Genetik ist allerdings nicht das einzige entscheidende Kriterium (auch bei eineiigen Zwillingen erkrankt nur in 58-65% der Fälle nur einer der beiden)

24 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 4. Die Depression in der Hausarztpraxis erkennen 4. Die Depression in der Hausarztpraxis erkennen

25 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 69% körperliche Beschwerden 31% andere 69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließ- lich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Erschöpfung Herzklopfen Rückenschmerz Kopfschmerz Nackenverspannungen Magenbeschwerden Schwindel Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis

26 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Körperliche Beschwerden sind Teil des Teufelskreises Depression Körperliche Funktionsstörungen, z.B. - Inaktivität - Schlafstörungen - Muskeltonus ↑ - Appetitlosigkeit - Ösophaguskontraktilität - Luftnot / Atembeschwerden Körperliche Beschwerden, z.B. - Rückenschmerzen - Kopfschmerzen - Obstipation - Retrosternales Brennen Pessimistische kognitive Verarbeitung

27 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Beispiel für Screening: WHO-5 (Bech 1998) In den letzten beiden Wochen Die ganze Zeit MeistensÜber die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt 1. Ich war froh und guter Laune 5 4 3 2 1 0 2. Ich habe mich ruhig und entspannt gefühlt 5 4 3 2 1 0 3. Ich habe mich aktiv und voller Energie gefühlt 5 4 3 2 1 0 4. Beim Aufwachen habe ich mich frisch und ausgeruht gefühlt 5 4 3 2 1 0 5. Mein Alltag war voller Dinge, die mich interessieren 5 4 3 2 1 0 Wenn Sie in der Summe  13 Punkte erreichen, liegt möglicher- weise eine Depression vor. Wir empfehlen Ihnen in diesem Fall zur weiteren Abklärung Ihren Hausarzt, einen Nervenarzt oder einen Psycho- therapeuten anzusprechen.

28 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. WHO-5: Well-Being Questionnaire Aufwand beim Ausfüllen und Auswerten sehr gering bei Depression: hohe Erkennungsrate (> 90 %) aber: nur mittlere Spezifität (falsch positive Ergebnisse) ERGO: WHO-5 ist ein ökonomisches Screening-Instrument zum Einsatz im Wartezimmer. Beim Punktwert ≤ 13 sollte genauer entsprechend der ICD- 10 Kriterien nachgefragt werden (jeder 3. Patient mit einem Wert unter 13 leidet an einer Depression).

29 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Algorithmus zur Depressionsbehandlung Screening Therapie Diagnose WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (Wartezimmer) Score < 13 v.a. depressive Erkrankung Klinischer Eindruck Abfrage depressiver Kernsymptome und Nebensymptome + ggf. weitere Abklärung Verlust von Interesse / Freude Depressive Stimmung verminderter Antrieb Schlafstörungen Mangelndes Selbstwertgefühl Appetitstörungen Insuffizienz u. Schuldgefühle Pessimist. Zukunftsperspektive Konzentrationsstörungen Suizidalität andere psych. oder somat. Erkrankungen depressive Erkrankung Überweisung ? © Hegerl

30 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Ausschluss anderer körperlicher Ursachen:  endokrine Störungen (z.B. Schilddrüsenüber- und -unterfunktion)  neurologische Erkrankungen  Viruserkrankungen  Tumore  Autoimmunerkrankungen  medikamentöse Ursachen Differentialdiagnose

31 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Fallbeispiel Frau Meyer (50 Jahre) kommt in die Praxis. Seit dem Tode ihres Mannes vor 6 Wochen zeigen sich folgende Veränderungen: sie fühlt sich niedergeschlagen und traurig leidet unter Schlafstörungen sieht keinen Lebenssinn mehr und klagt viel sie hat das Interesse an ihrer Arbeit (Lehrerin) verloren sie fühlt sich erschöpft und müde Hat Frau Meyer eine Depression? Begründung?

32 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Für die depressive Erkrankung spricht: Fehleinschätzung als „Befindlichkeitsstörung“  Affektstarre und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt)  Gefühl der Gefühllosigkeit  Trauer steht nicht in Vordergrund  Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit  keine Ablenkbarkeit  Suizidalität  Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung)  Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?)  Persönlichkeitsveränderung

33 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Demonstration und Rollenspiel Wie kann ich das Thema „Depression“ ansprechen? Aufgabe:  Einfühlsames Erfragen der Symptome (z.B. vor dem Hintergrund der Screening-Ergebnisse)  Diagnose stellen (mit Hilfe von Algorithmus) und behutsam mitteilen  Knappe Aufklärung über Symptome, Ursachen, Therapie (z.B. Broschüren, Videos, CD-ROM mitgeben)  Besprechen des weiteren Vorgehens: Behandlung oder Überweisung an Facharzt / Psychotherapeut?

34 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Auswertung Rollenspiel Auswertung der exemplarischen Demonstration eines Gesprächs zwischen Patient und Arzt. Beobachtungen aus dem Plenum:  Wahrnehmung und Einordnung eigener Eindrücke / Gefühle.  Was hat der Arzt gut gemacht, was sehen Sie kritisch?  Wie schätzen Sie den Fall ein?

35 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Zusammenfassung 1  Depression ist eine schwere Erkrankung, die den Betroffenen fundamental beeinträchtigt  Jeder 10. Patient im Wartezimmer leidet unter Depression  Systematisches Screening erleichtert das Erkennen depressiver Patienten  Oft ist die Depression von körperlicher Symptomatik überlagert  Depression wird zu häufig übersehen oder als „Befindlichkeitsstörung“ verharmlost

36 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 5. Therapiemöglichkeiten 5. Therapiemöglichkeiten

37 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Die Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: Arzt-Patient-Beziehung Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) LichttherapieWirkung nur bei saisonaler Depression belegt Wachtherapiemeist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. EKTbei schwerer therapieresistenter Depression Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Sportkann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva hat im hausärztlichen Bereich die größte Relevanz!

38 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 1. Beruhigungsmittel / Tranquilizer (z.B. Valium):  wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen  dämpfen und machen schläfrig  nicht antidepressiv, können aber Wirklatenz von AD überbrücken helfen  Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr Wichtigste Medikamentengruppen 2. Neuroleptika (z.B. Haldol, Fluspirilen / Imap ®, Olanzapin):  bei Psychosen / Schizophrenien unverzichtbar!  zusätzlich zu Antidepressiva bei wahnhaften Depressionen  zur Monotherapie der Depression nicht geeignet  ältere Präparate haben typischerweise motorische Nebenwirkungen 3. Antidepressiva:  keine Veränderung der Persönlichkeit, keine Suchtgefahr  Wirklatenz von 2-4 Wochen

39 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.  Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA)  Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)  Neue Substanzen (z.B. NARI; SSNRI; NaSSA)  MAO-Hemmer  Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte  Phasenprophylaktika: (z.B. Lithium) Antidepressiva

40 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Screening Therapie Diagnose WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (Wartezimmer) Score < 13 v.a. depressive Erkrankung Klinischer Eindruck © Hegerl Psychotherapie Response Erhaltungstherapie (6 Monate) Rezidivprophylaxe ? Antidepressivum für 2 Wochen Non-response Überweisung? Höhere Dosierung für 2 Wochen Non-response Überweisung? Wechsel auf Antidepressivum anderer Wirkklasse für 4 Wochen Non-response Überweisung! Abfrage depressiver Kernsymptome und Nebensymptome + ggf. weitere Abklärung Verlust von Interesse / Freude Depressive Stimmung verminderter Antrieb Schlafstörungen Mangelndes Selbstwertgefühl Appetitstörungen Insuffizienz u. Schuldgefühle Pessimist. Zukunftsperspektive Konzentrationsstörungen Suizidalität andere psych. oder somat. Erkrankungen depressive Erkrankung Überweisung ? Algorithmus zur Depressionsbehandlung

41 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Substanzgruppe Handelsname Amitriptylin Clomipramin Dibenzepin Doxepin Imipramin Nortriptylin Trimipramin Saroten ®, Equilibrin ® Anafranil ® Noveril ® Aponal ®, Sinquan ® Tofranil ® Nortrilen ® Stangyl ® Trizyklika: Tri- und tetrazyklische Antidepressiva Tetrazyklika: Maprotilin Ludiomil ®, Deprilept ® Mianserin Tolvin ® Ergänzungsfolie

42 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. TZA-Nebenwirkungen  zentrale antichol. Effekte  kognitive Störungen, Delir  periphere antichol. Effekte  Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit  orthostatische Hypotension  bei Älteren Patienten Gefahr von Stürzen, Schenkelhalsfraktur  Tremor  Erregungsüberleitungsstörungen Ergänzungsfolie

43 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.  Trizyklische Antidepressiva: z.B. Amitriptylin, Doxepin  niederpotente Neuroleptika: z.B. Levomepromazin, Promethazin, Perazin, Thioridazin, Clozapin  Antiparkinsonmittel: z.B. Biperiden, Trihexyphenidyl  Diphenhydramin (in rezeptfreien Schlaf-, Grippe- und Hustenmitteln)  Antiarrhythmika: z.B. Chinidin, Disopyramid  weitere Internistika: Ranitidin, Kodein, Warfarin, Theophyllin, Nifedipin, Digoxin Lanoxin, Isosorbid, Prednisolon, Dipyramidol CAVE! Kombination anticholinerger Medikamente CAVE! Kombination anticholinerger Medikamente Ergänzungsfolie

44 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. SubstanzgruppeHandelsname Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Venlafaxin Duloxetin Cipramil ®, Sepram ® Cipralex ® z.B. Fluctin ® z.B. Fevarin ® Seroxat ®, Tagonis ® Gladem ®, Zoloft ® Trevilor ®, Efexor ® Cymbalta ® SSRI: SSNRI:

45 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.  Übelkeit (meist nur in den ersten Tagen)  innere Unruhe, Schlafstörungen  Kopfschmerzen  sexuelle Funktionsstörungen  inadäquate ADH-Sekretion Nebenwirkungen unter SSRI und SSNRI

46 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. dass Antidepressiva abhängig machen 80% Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern Zudem:Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!!

47 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Vor- und Nachteile verschiedener Antidepressiva-Gruppen TZASSRISSNRI NaSSA (Mirtazepin) Moclobemid (MAO-A-H) Überdosierungs- sicherheit -++++ Günstiges Nebenwirkungs- profil -++++ Sedierung +--+- Lange Anwen- dungserfahrung ++--- Ergänzungsfolie

48 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. TZASSRI Moclobemid (MAO-A-H) Kardiale Erkrankungen -++ Parkinson- Syndrom +-+ Demenz -++ Z.n. Hirninsult -+- Diabetes mellitus -+? Anwendbarkeit bei Patienten mit körperlichen Begleiterkrankungen Ergänzungsfolie

49 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Unipolare Depression Bipolare affektive Störung Depression Manie AkuttherapieAntidepressiva Neuroleptika / Lithium Valproat Rückfall- verhütung Antidepressiva Lithium Carbamazepin (2.Wahl) Lamictal Lithium Carbamazepin (2. Wahl) Pharmakotherapie der affektiven Störungen Ergänzungsfolie

50 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Unterscheidung verschiedener Therapiephasen  Akuttherapie (Initial bis zum Eintreten der Remission; 4-8 Wochen)  Erhaltungstherapie (Fortführung der Medikation über weitere 6 Monate; ansonsten große Rückfallgefahr)  Rückfallprophylaxe (bei wiederkehrenden Depressionen ohne Phasenprophylaxe: Wiedererkrankungsrisiko drastisch erhöht; 80% statt 20%)

51 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Akuttherapie mit Antidepressiva Responseraten50-70 % Placeboresponserate30% Wirklatenzi.d.R. 2 Wochen NW vor allem initialdaher: v.a. anfangs Compliance Probleme

52 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Wichtigkeit der Rückfallprophylaxe bei unipolaren Depressionen 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 TZASSRINARIMAO-Hemmer (15 Studien)(10 Studien)(2 Studien)(4 Studien) Rückfallrate % Verum Plazebo (Geddes et al. 2003)

53 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate – Jahre Langzeittherapie 4-8 Wochen Akuttherapie unbehandelt Remission Einsetzen der Medikation Ansprechen Remission Krankheit Gesundheit Rückfall 1 3 2 Wiedererkrankung Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung (siehe Infomaterial)! Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche

54 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Indikation für fachärztliche bzw. stationäre Behandlung schwere Depression mit massiver Unruhe und Verzweiflung, völligem Rückzug, Nahrungsverweigerung Depression mit Wahn tiefe Hoffnungslosigkeit mit Suizidalität bedeutsame Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen, die die Behandlung komplizieren (z.B. MS) bipolare affektive Störung Therapieresistenz

55 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.  Auch das ärztliche Gespräch ist bereits „Psychotherapie“  Zur „Richtlinienpsychotherapie“ (von Krankenkasse erstattet) zählen die Verhaltenstherapie und die Tiefenpsychologisch fundierte Therapie (inkl. Psychoanalyse) Psychotherapie Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie:  Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen  Tagesstrukturierung  Korrektur fehlerhafter Überzeugungen  Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens  Problemlösetraining

56 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V.  Gute Arzt-Patient-Beziehung  Nach Diagnose: sorgfältige Aufklärung des Patienten (Infomaterial!)  Günstig: Einbeziehung der Angehörigen zur Compliance-Steigerung  Empfehlungen an Patienten: Belastungen reduzieren, angenehme Aktivitäten fördern, Tagesstruktur planen  Krankschreibung muss individuell überlegt werden (Arbeitsstruktur wirkt potentiell antidepressiv!)  Wiedereinbestellung nach 2 Wochen (bei starken Nebenwirkungen früher) Überblick: Umgang mit dem Patienten

57 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Zusammenfassung 2  Depressionen sind mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie meist gut behandelbar  Das ärztliche Gespräch ist dabei immer von großer Bedeutung  Nach der Akuttherapie muss Erhaltungstherapie (mind. 6 Monate!) und evt. Phasenprophylaxe durchgeführt werden  Ängste und Vorurteile gegenüber einer psychiatrischen Diagnose und einer medikamentösen Therapie beeinträchtigen die Behandlung. Genaue Aufklärung wichtig!

58 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 6. Suizidalität 6. Suizidalität

59 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Depression und Suizidalität 10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid 20-60 % weisen einen Suizidversuch auf 40-70 % leiden an Suizidideen bei 90 % der Suizidenten psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (40-70 %) Wenn eine Depression vorliegt, dann sollte die Suizidalität immer aktiv exploriert werden!

60 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Aids Mord Verkehr Drogen Suizid Todesursachen im Vergleich: 2001 (Daten des Bundesamtes für Statistik und BMI) 11000 1835 900 914 7100

61 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. 0 20 40 60 80 100 120 1-5 5-10 10-15 15-20 20-2525-3030-3535-4040-4545-5050-5555-6060-6565-7070-7575-8080-8585-90 90 Jahre + Suizidraten in Deutschland 2002 (Daten des Bundesamtes für Statistik) Männlich Weiblich Anzahl der Suizide pro 100.000

62 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Akute Suizidalität: Risikogruppen für Suizid: ältere Männer für Suizidversuch: junge Frauen (14-24 Jahre) Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen (Depression Suchterkrankungen, Psychosen) akute krisenhafte Ereignisse (z.B. Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse, Traumatisierung) Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde. Keine Einbindung in feste Strukturen, soziale Isolierung Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung Chronische körperliche Erkrankungen Suizidversuche in der Vorgeschichte oder in der Familiegeschichte Hohe narzisstische Kränkbarkeit starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten („mir geht es gut; ich brauche keine Hilfe..“)

63 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Indikatoren für akute Suizidgefahr  Drängende Suizidgedanken  Große Hoffnungslosigkeit und starke Schuldgefühle  Starker Handlungsdruck („ich halte das nicht länger aus!“)  Massive narzistische Kränkung  starke Impulsivität (erhöhte Gefahr bei Drogen- oder Alkoholkonsum)  Zunehmender sozialer Rückzug  Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere)  Offene und verdeckte Ankündigung von Suizid („es wird aufhören, so oder so...“)  Patient reagiert gereizt, aggressiv oder ist agitiert  Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen

64 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Die eigenen Erfahrungen mit Suizidalität 10 Min Austausch zu zweit:  Wo und wie ist Ihnen Suizidalität begegnet (beruflich oder privat)?  Was waren die beteiligten Gedanken und Gefühle?  Wie haben Sie damals reagiert?  Wie beurteilen Sie rückblickend die Situation?

65 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Passive Todeswünsche Suizidgedanken Suizidideen Suizidpläne Vorbereitungen Suizidale Handlungen ErwägungAmbivalenz Entschluss Mäßige Suizidgefahr Anzahl betroffener Menschen Hohe Suizidgefahr Stadien der Suizidalität

66 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Depression und Suizidalität: Kernfragen Offen und präzise nach Suizidalität fragen!  Todeswunsch?  Abstrakte Suizidgedanken, -absichten?  Konkrete Suizidideen?  aktive Planung?  Suizidankündigungen?  frühere Suizidversuche?  wie ist akuter Handlungsdruck einzuschätzen?

67 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Abklärung von Suizidalität: Formulierungshilfen  „Gibt es in ihrer derzeitigen schwierigen Situation auch Gedanken an den Tod?“  „Was genau meinen Sie damit, dass Todsein besser wäre?“  „Denken Sie dabei auch an Suizid?“  „An was denken Sie genau, wenn Sie sagen, sie könnten sich umbringen?“  „Haben Sie sich die... (z.B. Medikamente) schon besorgt?“  „Wie oft und wie lange kommen die Gedanken an Suizid?“  „Haben Sie darüber schon mit jemandem gesprochen?“  „Haben Sie schon einmal versucht sich das Leben zu nehmen?“  „Gibt es denn auch Dinge, die Sie noch am Leben halten?“

68 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Mögliche Schritte bei akuter Suizidalität  Suizidalität offen ansprechen  Kurzfristige Wiedereinbestellung  Antisuizidpakt schließen  Facharzt hinzuziehen  Angehörige hinzuziehen  Kontinuierliche Betreuung zu Hause sicherstellen  medikamentöse Entlastung (kurzfristig v.a. Benzodiazepine)

69 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Vorgehen bei Einweisung gegen den Willen des Betroffenen Falls akute Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt und sich der Patient nicht als kooperativ zeigt:  Polizei verständigen, die dann vor Ort entscheidet, ob die betreffende Person in eine Klinik gebracht wird.  Fast immer folgen die Beamten dabei der Empfehlung des Arztes  Patienten wird von Polizei und Sanitätern in eine psychiatrische Klinik gebracht.  Fachärztliche Urteil entscheidet über Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung.  In den meisten Bundesländern kann Patient gegen seinen Willen nur 24 Stunden in einer Klinik untergebracht werden.  Eine längere Unterbringung gegen den Willen des Patienten ist nur durch richterlichen Beschluss möglich, der innerhalb der 24 Stunden durch die Klinik eingeholt werden muss.

70 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Zusammenfassung 3  Jeder 10. Patient im Wartezimmer leidet unter Depression  Systematisches Screening erleichtert das Erkennen depressiver Patienten  Depression wird zu häufig übersehen (somatische Beschwerden) oder als „Befindlichkeitsstörung“ verharmlost  Depressionen sind mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie meist gut behandelbar  Ängste und Vorurteile gegenüber einer psychiatrischen Diagnose und einer medikamentösen Therapie beeinträchtigen die Behandlung. Genaue Aufklärung wichtig!  Bei depressiven Patienten ist stets die Suizidalität abzuklären  Bei akuter Suizidalität: sofortiges Hinzuziehen fachärztlicher Hilfe

71 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. Literaturverzeichnis  Hegerl U., Althaus D., Reiners H. (2005) Das Rätsel Depression – Eine Krankheit wird entschlüsselt. Beck Verlag, München  Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Suizidalität und Suizidprävention. WVG: Stuttgart.  Möller H.-J. et al (2000) Psychopharmakotherapie: ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Kohlhammer Stuttgart Für Betroffene:.  Reiners, H. (2002). Das heimatlose Ich. Aus der Depression zurück ins Leben. Kösel Verlag, München Wolfersdorf, M. (2000).  Andrew Solomon (2001) Saturns Schatten. Die dunklen Welten der Depression. S. Fischer Verlag, Frankfurt am Main  Homepage des Bündnisses geg. Depression: www.buendnis-depression.de Für Angehörige:  Rosen L.E., Amador X.F. (2002). Wenn der Mensch, den du liebst, depressiv ist. Wie man Angehörigen oder Freunden hilft. Rowohlt Taschenbuch, Reinbek.