Hormone in der Kontrazeption Thomas Hess Departement für Geburtshilfe & Gynäkologie Kantonsspital Winterthur Donnerstag, 3. Juni 2010

Vor 50 Jahren: Zulassung der ersten Pille - OH Mestranol = Ethinyl-Methoxy-Estradiol

Orale Kontrazeptiva In Europa verwenden 19-45% aller Frauen < 50 Jahren orale Kontrazeptiva1 Die zuverlässigsten oralen Kontrazeptiva bestehen aus einer Kombination von Oestrogen mit einem Gestagen2 (= COC) 1 Skouby SO et al. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contraception Reprod Health Care 2004; 9:57–68. 2 Kuhl, Jung-Hofmann. «Kontrazeption». Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2. Aufl. 1999, S. 17. 1 Skouby. 2004. 2 Kuhl, Jung-Hoffmann. Kontrazeption. 1999.

Kontrazeptiva – Zuverlässigkeit im Vergleich Verhütungsmethode Pearl-Index* Sehr zuverlässig Kombinierte orale Kontrazeptiva 0.1-1.1 1 Intrauterin-System 0.16 2 Vaginalring 0.765 2 Transdermale Verhütungspflaster 0.9 Zuverlässig - sehr Minipille 0.5–3 Zuverlässig Depot-Injektion 0.7–3.6 Sterilisation 0.5 Sympto-thermale Methode Relativ zuverlässig Präservative 3–12 1 Unzuverlässig Coitus interruptus 4–19 1 H O R M O N E Kuhl, Jung-Hofmann. «Kontrazeption». Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2. Aufl. 1999, S. 17. Arzneimittelkompendium der Schweiz 2008. Dokumed Verlag AG. *Gesamtzahl der ungewollten Schwangerschaften, die bei 100 Frauen in einem Jahr trotz Verhütung auftreten 1 Kuhl, Jung-Hofmann. Kontrazeption. 1999. 2 Arzneimittelkompendium der Schweiz 2008.

Aktuelle Info / PDF Download unter: www.swissmedic.ch/aktuell/00003/011008/

Hormonale Kontrazeption Kombinationspräparate (COC) 1-phasenpräparate Mehrphasen-, Stufenpräparate Pflaster, Intravaginal-Ring Reine Gestagen-Kontrazeption (PO) Minipille „3-Monatsspritze“, Implantat, IUD (Mirena®) Postkoitale Kontrazeption: „Pille danach“ Nicht dazu gerechnet: Abortivum Mifegyne®,Misoprostol

Orale Kontrazeptiva – Verträglichkeitsprobleme Kopfschmerzen Stimmungsschwankungen Flüssigkeitseinlagerung Gewichtszunahme Spannungsgefühl in den Brüsten Übelkeit Schlechte Zykluskontrolle (unregelmässige Mens) 1 Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998;179:577–82. Schlechte Verträglichkeit kann das Absetzen des Verhütungsmittels bewirken !! CAVE Compliance, Sicherheit 1 Rosenberg and Waugh. 1998.

Kriterien für die „ideale Pille“: Anforderungen an die Hormone? Ovarielle Supression (antigonadotrop) Kein Hypoöstrogenismus (Hypogonadismus) Zykluskontrolle Nicht teratogen Keine schlechten Nebenwirkungen Compliance, Sicherheit, Konfektion, Preis Positive Effekte (NW): Psych., Haut, Knochen, Libido

Nutzen der COC Angstfreie Sexualität & Lebensqualität

Kontraindikationen für alle COC  absolute Schwangerschaft, Stillzeit CVD und andere Risiken Hypertonie (>1600/100mmHg, vaskul. Erkrankungen) Akute/anamn. TE, Herzinfarkt, Apoplexie Herzvitien mit Komplikationen Alter >35j. + Nikotin (>15 Zigaretten/d) Grosser chir. Eingriff Onkolog.: Mammakarzinom (<5 Jahre) Metabolische: Anamn. Herpes gestationis, progress. Otosklerose in SS Schwere Hepatopathie, Lebertumor, dekomp. Cirrhose, akute Hepatitis D.m. > 20 Jahre, - mit vask. Komplikationen Schwere Hypertriglyzeridämie

Kontraindikationen für alle COC  relative CVD & Risikofaktoren >15 Zigaretten/d Eingestellte art. Hypertonie Thrombophelbitis, Varicosis, Hypercholesterinämie Migräne ohne fokale neurolog. Symptome Onkologie: Mammakrzinom >5 Jahre Stoffwechselerkrankungen Schwere Adipositas Gestörte Glucosetoleranz Komp. Lebercirrhose, therapiebedürft. Gallenblasenerkrankung Epilepsie Interaktion mit Medikamenten bei chronischen Erkrankung

A. V.

Risk versus Levonorgestrel (LNG) Lidegaard et al. BMJ 2009, 339; b2890

Risk versus Levonorgestrel (LNG) Vlieg et al. BMJ 2009, 339; b2921

COC und Thromboembolien (VTE)

Minipille (POP) Cerazette® (Desogestrel 75mcg); Micronovum ® (Norethisteron 350mcg) Empfohlen und geeignet für: Lactation (?) Frauen mit erhöhtem Thromboserisiko; Raucherinnen, besonders ab 35 Jahren Frauen mit östrogenbedingten Nebenwirkungen unter der normalen Antibabypille Frauen mit häufigen Kopfschmerzen. Cave: neurologische Symptome! Potentielle Anwenderinnen von Implanon® , zum testen von eventuellen Nebenwirkungen Frauen mit Periodenproblemen, welche eine schwächere Menstruation wünschen Mögliche Nebenwirkungen: Unregelmässige Blutungen, insbesondere Zwischen- und Schmierblutungen (10-20%) Aknebildung (4-5%), wobei bei vielen Frauen die Aknebildung bessert Brustspannen (3-4%) Übelkeit (3-4%) Stimmungsschwankungen und Libidoverlust (aus eigener Erfahrung weniger als 5%) Selten Kopfschmerzen, psychische Instabilität, Nervosität

Etonogestrel 25-75 mcg / 24h Vortestung mit Cerazette?

Hormonspirale Mirena® Levonorgestrel 20mcg / 24h

Enterohepatischen Kreislauf vermeiden: transdermale oder intravaginale Applikation Nuva® Ring: 15 µg Ethinylestradiol (EE) 120 µg Etonogestrel (ENG) 3-wöchentliche Applikation EVRA®-Pflaster 20 µg Ethinylestradiol (EE) 250 µg Norgestimat (ENG) Wöchentliche Applikation

Qlaira ® : Dynamische Dosierung

Dienogest als Gestagen Cytochrom P450 neutral Ovulationshemmdosis 1mg/d, Transformationsdosis 6mg/Zyklus Apoptose-Induktion bei Granulosazellen Antiöstrogen, antiandrogen; keine Wirkung östrogen, gestagen, androgen, antimineralokort. Bindung an Albumin (90%); keine an SHBG, CBG; 10% frei Hohe Metabolisierung, Bioverfügbarkeit 91%, T/2 9-11h

Hormonentzugserscheinungen im hormonfreien Intervall Symptome Hormonbehandlung (21 Tage) % Einnahmefreies Intervall (7 Tage) % P-Wert Unterleibsschmerzen 21 70 <0.001 Kopfschmerzen 53 Spannungsgefühl in den Brüsten 19 58 Blähung/Schwellung 16 38 Einnahme von Schmerzmitteln 43 69 Sulak et al. führten eine Studie durch, um das Auftreten der Symptome gegen Ende der Lutealphase des Menstruationszyklus und vor der zyklischen Blutung, die bei der Verwendung von oralen Kontrazeptiva (OC) mit Standardeinnahmeschema 21/7 in der Einnahmepause einsetzt, zu untersuchen. 262 Frauen im fruchtbaren Alter haben täglich Tagebuch geführt über ihre hormonbedingten Symptome. 26 Frauen hatten zuvor keine OC verwendet 43 hatten zuvor OC verwendet 193 verwendeten derzeit OC Alle Nutzer verwendeten ein niedrig dosiertes OC, das ≤35 mcg Ethinyloestradiol plus ein Gestagen enthielt. Die Einnahme erfolgte nach dem Standard-Einnahmeschema, d.h. 21 Tage aktive Behandlung gefolgt von 7 einnahmefreien Tagen. Hormonentzugserscheinungen und auch der Einsatz von Schmerzmitteln waren deutlich häufiger während der 7tägigen Einnahmepause als während der 21 Tage der aktiven Behandlung. Bei 70% der Frauen, die derzeit OC verwenden, traten in der Einnahmepause Unterleibsschmerzen auf, im Vergleich zu 21% in den Wochen der aktiven Pille. Kopfschmerzen traten bei Frauen, die OC seit weniger als 12 Monaten einnahmen, häufiger während des einnahmefreien Intervalls auf als während der aktiven Pilleneinnahme auf; Das vermehrte Auftreten von Kopfschmerzen ist wahrscheinlich eine Auswirkung des Östrogenentzugs auf das Gefässsystem. 1 Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95:261–6. Die meisten Symptome treten während des hormonfreien Intervalls auf. 1 Sulak et al. 2000. 27

Langzyklus / Longcycle COC ohne Blutung? COC kontinuierlich ohne Unterbruch 3-4x / Jahr Abbruchblutung („Menstruation“) 1-Phasenpräparate: kontinuierliche Dosis 30mcg EE (Yasmin®) mit Studien belegt 20mcg (?), NUVA-Ring®, EVRA® (??) Indikation: (ovarielle) Endometriose Gründe nach Befragung*: < Beschwerden (67%), bessere Hygiene (54%) & Lebensqualität (53%) > Zwischen-, Schmierblutungen Nachteile: >Kosten, Hormonexposition *) EMNID 2000

„Pille-Danach“: Wirksamkeit im Vergleich NorLevo® (Levonorgestrel 1,5mg) ellaONE® (30mg Ulipristalacetat, Anitgestagen): in CH nicht eingeführt  www.aka.ch  Notfallkontrazeptions-Checkliste / Schema

Gratulation an „Onkel, Vater und Mutter der Pille“! John Rock 1890-1984 50 Jahre Gregory Pincus 1909-1967 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Thomas Hess *1923

Orale Kontrazeptiva und Lebensqualität – ein Luxus oder eine medizinische Notwendigkeit ? AK keine Pflichtleistung Preis Angebot, Erhältlichkeit Med. Notwendigkeit? Wichtigster Pfeiler in FP Medizinische Indikationen Endometriose PCOS PMDD … Zusammenhang COC & Quality of Life NW: pos. >> neg. Familienplanung Gesundheits-Politik Sozio-kultureller Rahmen Rollenverständnis der Frau „Sexuelle Revolution“

Wirkprofile der Gestagene 1. Generation, 2. Generation und ohne Angabe 3./4. Generation 

Hormonelle Kontrazeption nach malignen Erkrankungen Th. Römer

Mirena® und Mammakarzinom Deutsche Fallkontrollstudie und Finnische Studien nach Backmann 2005:  Kein erhöhtes Risiko beim Auftreten von Neuerkrankungen!

 SICHERHEIT:

BEITRAG VON PROF. JOHANNES BITZER

FAZIT 1

FAZIT 2

FAZIT 3

Kontrazeptionssicherheit im Vergleich

Vor 50 Jahren: Zulassung der ersten Pille - OH 10. Juni 1957: FDA Zulassung für Enovid® 10 mg (9.85 mg Norethynodrel / 150 µg Mestranol) bei Menstruationsbeschwerden (PMS). 23. Juli 1959: ergänzende Erweiterung der Zulassung zur Kontrazeption für 10, 5, and 2.5 mg Enovid ®. FDA verweigert die Zulassung wegen zu tiefer Dosis (u.a). 9. Mai 1960: FDA gibt die Zulassung von Enovid ® 10 mg für Kontrazeption bekannt. 23. Juni 1960: Enovid ® 10 mg auf dem US Markt als COC. Zulassung in Deutschland 1961 Anovlar® (Berlin Schering AG)

Kontrazeption und Lebensabschnitte – Fertilität Altergruppen: -20 jährig: sichere & akzeptierte KZ 1.-Verordnung, Schule/Weiterbildung 20 – 40 jährig: breite Möglichkeiten oft Kinder, abgeschl. FP, „relative“ Sicherheit >40 jährig: sichere / defintive KZ Schwangerschaft oft sehr problematisch

Thrombotische Erkrankungen junger Frauen Lidegaard. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 62-67

Kontrazeptionspflaster - EVRA®

NUVA® Intravaginal-Ring: Besonderheiten NuvaRing®: 15 µg Ethinylestradiol (EE) 120 µg Etonogestrel (ENG)

Orale Kontrazeptiva – unerfüllte medizinische Bedürfnisse (1/2) Obwohl zuverlässige, orale Kontrazeptiva verfügbar sind, gibt es vielfältige Gründe, warum Frauen die Einnahme selbständig beenden 2 Der weitest verbreitete Grund für das Absetzen von oralen Kontrazeptiva ist ihre schlechte Verträglichkeit1 Neue Präparate könnten zu einer besseren Adhärenz verhelfen Es wurden neue Rezepturen für orale Kontrazeptiva mit geringeren Nebenwirkungen entwickelt. Diese sollten somit seltener abgesetzt werden. Verbessertes Bewusstsein der zusätzlichen Vorteile der Kontrazeptiva (z.B. geringeres Risiko eines Eierstock-/Endometriumkarzinoms) könnte ebenfalls die Adhärenz steigern. 1 Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998;179:577–82. 2 Skouby SO. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004;9(2):57–68. 1 Rosenberg and Waugh. 1998. 2 Skouby, 2004.

Inzidenzrate von VTE bei Gravidität & Wochenbett DK 1994-96, N=265 www.lidegaard.dk/Slides