zur Raucherentwöhnung Standards und Richtlinien zur Raucherentwöhnung Stand 2008 Prim.Dr.Alfred Lichtenschopf SKA der PVA Weyer/Enns A.L. 2009

www.ogp.at -Aus-und Fortbildung Publikationen Konsensusberichte Neue Standards der RE A.L. 2009

ÖGP - Standard der Raucherentwöhnung Erarbeitet von: Prim.Dr.K.Aigner OA Dr.I.Homeier Dr.W.Koesler Univ.-Prof.Prim.Dr.H.Zwick Unter Federführung von Prim.Dr.A.Lichtenschopf A.L. 2009

Clinical Practice Guideline 2008 Update www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm

Stärke der Evidenz: Grad A = hoch: multiple randomsierte, kontrollierte Studien einwandfrei durchgeführt mit konsistenten und direkt anwendbaren Ergebnissen. Grad B = mittel: randomisiert, kontrolliert mit Limitation wie inkonsistente Resultate oder methodischen Problemen. Grad C = niedrig: beschränkt auf wichtige klinische Situationen, bei denen das Panel einen Konsensus erreicht hat ohne dass relevante randomisierte, kontrollierte Studien vorliegen.

A.)Beratung und psychosoziale Evidenz B.) Medikamentöse Evidenz C.) Systemische Evidenz

Beratung und psychosoziale Evidenz 1.) Screening und Anamnese Empfehlung: Alle Patienten sollten routinemäßig gefragt werden, ob sie rauchen oder nicht. Das soll auch in der Krankengeschichte dokumentiert werden Evidenz = A

Die Evidenz hat gezeigt, dass die Erweiterung der Anamnese auf den Raucherstatus oder der Einsatz von Remindersystemen (chart stickers oder Computer promts) die Zahl der therapeutischen Interventionen signifikant erhöht

Auswirkungen auf die Zahl der Therapeutischen Interventionen

Auswirkung auf die Abstinenzrate

Spezialisierte Erhebung Empfehlung: Nach Identifizierung eines Tabakrauchers sollte die Raucherentwöhnung empfohlen werden. Darauf sollte der Therapeut die Bereitschaft des Rauchers erfragen, das Rauchen aufzugeben. Evidenz = C

Wenn der Raucher einen Raucherentwöhnung durchführen will, dann sollen ihm effektive Interventionen zur Raucherentwöhnung angeboten werden. Wenn der Raucher zum jetzigen Zeitpunkt keine Raucherentwöhnung machen will, dann sollte eine Intervention angeboten werden, die zukünftige Interventionen begünstigt.

Empfehlung: Die Behandlung der Tabakabhängigkeit ist effizient. Sie sollte auch dann angeboten werden, wenn spezialisierte Erhebungen nicht verfügbar oder nicht eingesetzt werden Evidenz = A

Faktoren, die die Abstinenzrate beeinflussen

2. Struktur und Intensität der Behandlung Empfehlung das Rauchen zu beenden Empfehlung: Alle Therapeuten sollen jeden Raucher den dringenden Rat geben, dass Rauchen zu beenden. Dieser dringende Rat erhöht die Abstinenzrate Evidenz = A

Effektivität und geschätzte Abstinenzrate für die Empfehlung, das Rauchen zu beenden

Intensität der klinischen Intervention Empfehlung: Eine Kurzintervention unter 3 Minuten erhöht die Erfolgsrate in der Raucherentwöhnung. Jedem Tabakraucher sollte zu mindestens eine Kurzintervention angeboten werden, unabhängig davon, ob er oder sie zu einer intensiven Intervention zugewiesen wird. Evidenz = A

Empfehlung: Es besteht eine enge Dosis-Wirkungs- beziehung zwischen der Sitzungsdauer der angebotenen Intervention im persönlichen Kontakt und dem Erfolg der Behandlung Intensive Interventionen sind erfolgreicher als weniger intensive. Evidenz = A

Empfehlung: Im Behandlungssetting mit persönlichem Kontakt erscheinen solche mit 4 oder mehr Sitzungen besonders erfolgreich zu sein. Deswegen sollten, wenn möglich, 4 oder mehr Kontakte für eine Raucherentwöhnung angeboten werden. Evidenz = A

Intensitätslevels der einzelnen Sitzung

Gesamtaufwand an Zeit (n = 35 studies) Total Amount of Contact Time Odds Ratio (95%) CI Estimated Abstinence Rate No minutes (reference group) 1.0 11.0% 2.5x 1-3 minutes 1.4 (1.1-1.8) 14.4% 4-30 minutes 1.9 (1.5-2.3) 18.8% 31-90 minutes 3.0 (2.3-3.8) 26.5% 91-300 minutes 3.2 (2.3-4.6) 28.4% >300 minutes 2.8 (2.0-3.9) 25.5% A.L. 2009

Zahl der Sitzungen

Spezielle Berufsgruppe Empfehlung: Raucherentwöhnung, die von verschiedenen medizinischen Berufsgruppen angeboten wird, erhöht die Erfolgsrate. Daher sollen alle medizinischen Berufsgruppen Raucherentwöhnung anbieten. Evidenz = A

Empfehlung: Raucherentwöhnung, die von verschiedenen Medizinischen Berufsgruppen angeboten wird, ist erfolgreicher als jene, die nur von einer Berufsgruppe angeboten wird. Daher wird ein breites Angebot diesbezüglich unterstützt. Evidenz = C

Medizinische Berufsgruppen: Ärzte verschiedener Fachgebiete auch Zahnärzte Krankenschwestern Psychologen Psychotherapeuten

Verschiedene medizinische Berufsgruppen

Zahl der in der RE eingesetzten medizinischen Berufsgruppen

Verschiedene Formate der Psychosozialen Behandlung Empfehlung: Proaktive Telefonberatung, Gruppentherapie und Einzeltherapie sind effizient und sollten in der Raucherentwöhnung eingesetzt werden. Evidenz = A

Empfehlung: Interventionen der Raucherentwöhnung, die verschiedene Formate anbieten, erhöhen die Erfolgsrate und sollten aus diesem Grund empfohlen werden. Evidenz = A

Verschiedene Formen der Beratung

eingesetzten Therapieformen Zahl der in der RE eingesetzten Therapieformen

Empfehlung: Maßgeschneidertes Material in gedruckter Form oder im Internet, scheinen die Erfolgsrate zu erhöhen. Daher macht es Sinn, den Rauchern , die das Rauchen beenden wollen, Unterlagen zur Selbsthilfe mitzugeben. Evidenz = B

Verschiedene Typen der eingesetzten Unterlagen (Selbsthilfe)

Telefon – Quitline verglichen mit minimaler Intervention, Selbsthilfematerialien und keiner Beratung

Telefon-Quitline plus medikamentöse Behandlung verglichen mit medikamentöser Behandlung alleine

Follow-up Erhebungen und Maßnahmen Empfehlung: Alle Teilnehmer einer Raucherentwöhnung sollten nach Beendigung der Intervention und bei jedem nachfolgenden Kontakt ge- fragt werden, ob sie noch rauchfrei sind. 1.) Die abstinenten Raucher sollten sehen, dass ihr Entwöhnungserfolg anerkannt wird. Der Therapeut sollte dem Patienten Hilfe an- bieten bei eventuell auftauchenden Problemen hinsichtlich Problemen, die mit der Abstinenz zu tun haben.

2.) Patienten, die das Rauchen wieder begonnen haben, sollten befragt werden, ob sie einen neuen Entwöhnungsversuch be- ginnen wollen. Evidenz = C

Wenn der Patient einen neuen Versuch starten will, dann sollte ein zusätzliches Therapie Angebot gemacht werden. Wenn der Raucher zum jetzigen Zeitpunkt keine Raucherentwöhnung machen will, dann sollte eine Intervention angeboten werden, die zukünftige Interventionen begünstigt.

Elemente der Behandlung Verschiedene Typen der Beratung und der Verhaltenstherapie

Empfehlung: 2 Arten der Beratung und der Verhaltens- therapie erhöhen die Erfolgsrate: 1.) Die Unterweisung der Raucher mit praktischen Tipps: Problemlösungsfertigkeiten/ Skills-Training 2.) Die Bereitstellung von Unterstützung und Ermutigung als Teil der Behandlung. Evidenz = B

Verschiedene Typen der Beratung und der Verhaltenstherapie

Kombination von Beratung und Medikamentöser Therapie Empfehlung: Die Kombination von Beratung und medika- mentöser Therapie ist effektiver als medi- kamentöse Therapie oder Beratung alleine. Daher sollte, wo immer möglich und vorhanden, sowohl Beratung als auch medikamentöse Therapie angeboten werden Evidenz = A

Empfehlung: Es besteht eine enge Korrelation zwischen der Zahl der einzelnen Sitzungen, wenn sie mit medikamentöser Therapie kombiniert sind, und der Höhe der Erfolgsrate. Daher sollte nach Maßgabe und Möglichkeit des Therapeuten mehrere Beratungssitzungen zusätzlich zur medikamentösen Therapie angeboten werden. Evidenz = A

Kombination von Beratung mit med. Therapie vs med.Therapie alleine

Zahl der Sitzungen in Kombination mit med. Therapie vs med.Therapie alleine

Für Raucher, die aktuell keinen Entwöhnungsversuch machen wollen Empfehlung: Techniken des „motivational interview“ scheinen die Wahrscheinlichkeit für einen zukünftigen Entwöhnungsversuch zu be- günstigen. Daher sollten Therapeuten diese Technik einsetzen, um diese Raucher zu ermutigen, eine Versuch in der Zukunft zu wagen Evidenz = B

Evidenz für die medikamentöse Therapie Empfehlung: Die Therapeuten sollten alle Patienten, die eine Raucherentwöhnung planen, eine effektive medikamentöse Therapie zur Behandlung der Tabakabhängigkeit empfehlen ausgenommen jene, für die eine med.Therapie kontra- indiziert ist oder die zu den speziellen Sub- populationen zählen, für die ungenügende Evidenz besteht (Schwangere, Adoleszente, Leichte Raucher = weniger als 10 Zig/Tag) Evidenz = A

First-Line Medikamente 1.) Bupropionhydochlorid 2.) Nikotinkaugummi 3.) Nikotininhaler 4.) Nikotintablette 5.) Nikotin-Nasalspray 6.) Nikotinpflaster 7.) Varenicline Second-Line Medikamente 1.) Clonidin 2.) Nortrytilin

Bupropionhydochlorid Empfehlung: Bupropionhydrochlorid ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

A.L. 2009

Weeks following tobacco quit date CO Confirmed Continuous Abstinence by Dose of Bupropion SR *** ** 300 mg (n=156) Placebo (n=153) * 100 mg (n=153) ** * 150 mg (n=153) Not smoking (%) Weeks following tobacco quit date Hurt, RD et al. NEJM 1997;337:1195-1202 A.L. 2009

Bupropionhydrochlorid: Kontraindikationen: Epilepsie Bulimie Anorexia nervosa Einnahme von MAO-Inhibitoren in den vorangegangenen 14 Tagen Kombination mit NRT möglich

verdoppelt 24 Studien mit 26 Studienarmen: 22 Studienarme mit 300mg 1 Studie ohne Dosisangabe verdoppelt

Nikotinkaugummi Empfehlung: Nikotinkaugummi ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A Für hoch abhängige Raucher sollte die 4mg Dosis der 2mg Dosis vorgezogen werden. Evidenz = B

50 % ↑ 9 Studien mit 15 Studienarmen:

4 Studien mit 6 Studienarmen: 2 Studienarme Dauer 52 Wochen 4 Studienarme Dauer 24 – 26 Wochen verdoppelt

Nikotininhaler Empfehlung: Nikotininhaler ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

6 Studien verdoppelt

Nikotinnasalspray Empfehlung: Nikotinnasalspray ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A Rezeptpflichtig

4 Studien Mehr als verdoppelt

Nikotintablette Nikotintablette ist ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

Nikotinpflaster Empfehlung: Nikotinpflaster ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

2 x 25 Studien mit 32 Studienarmen 25 Studienarmen: 21 – 25 mg 1 Studienarm keine Angabe 2 x

Ergebnis nicht signifikant 4 Studien: 2 Arme mit 30mg 1 Arm mit 35mg 1 Arm mit 42mg Dauer: einige mit 14 Wochen, einige darüber Ergebnis nicht signifikant

verdoppelt 8 Studien mit 18 Studienarmen: Dauer der Anwendung mehr als 14 Wochen Alle verwendeten 15mg bis 25mg Dosis verdoppelt

Guidance for Health Professionals on Changes in the Licensing Arrangements for Nicotine Replacement Therapy 1.) Alle Formen der NRT können bei Patienten mit Herzkreislauferkrankungen eingesetzt werden. Die NRT sollte jedem Raucher angeboten werden, wenn die Alternative die ist, dass der Patient das Rauchen wieder aufnimmt. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, die nicht stabilisiert oder therapeutisch nur unzureichend eingestellt sind, sollte die Entscheidung zur NRT mit dem behandelnden Arzt (Allgemeinmediziner oder Facharzt) besprochen werden. ASH, London, December 2005 http://www.ash.org.uk/html/cessation/Smoking%20reduction/NRT051229.pdf Kommentar: Prof. Dr. Christian Leithner (Österreichische Apothekerzeitung 05/2006)

Vareniclin Empfehlung: Vareniclin ist eine effektive Behandlungsform der Tabakabhängigkeit. Seine Einnahme sollte dem Patienten empfohlen werden. Evidenz = A

3 X 4 Studien mit 5 Armen 2 Studien mit 3 Armen 2 x

A.L. 2009

Übelkeit Vorsicht bei Niereninsuffizienz Das häufigste unerwünschte Ereignis (UE) in Verbindung mit der Behandlung mit Vareniclin1-3 bei fast 30% aller behandelten Raucher1 zumeist als leicht oder mäßig beschrieben1,2 Einsetzen zumeist bei Behandlungsbeginn1,2 ging im Allgemeinen mit der Zeit zurück Bedingte bei <3% der Raucher Abbruch der Therapie1,2 Vorsicht bei Niereninsuffizienz

FDA: Bei der Einnahme von Vareniclin zur Raucher- Entwöhnung wurde gemeldet: Depressive Stimmungslage Agitiertheit Verhaltensänderungen Selbstmordgedanken Selbstmord

FDA – Empfehlung 1.) Die Patienten sollten vor Beginn der Einnahme von Vareniclin ihrem Arzt (Therapeuten) jede aktuelle oder frühere psychiatrische Erkrankung mitteilen. 2.) Der Arzt (Therapeut) sollte die Änderungen in Stimmung und Verhalten monitorisieren, die während der Behandlung mit Vareniclin auftreten.

1 Studie mit Exazerbation einer Studienlage: 1 Studie mit Exazerbation einer Bipolaren Störung und einer Schizophrenie Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness JA Stapleton et Addiction 2007 Keine Evidenz für Verschlechterung der Grunderkrankung

Evidenz für gute Verträglichkeit von Varenicline bei einer Einnahme bis zu 1 Jahr. Mehr Studien für Evaluierung: als Relapse –Medikation des Langzeiteffektes Wirksamkeit bei spezifischen Populationen

Clonidin Empfehlung: Clonidin ist eine effektive medikamentöse Therapie zur Behandlung der Tabakab- hängigkeit. Es kann mit ärztlicher Supervision als Second-line Medikament zur Behandlung der Tabakabhängigkeit eingesetzt werden. Evidenz = A

2 x 3 Studien mit 3 Armen Dosis: 0,75mg bis 0,1mg pro Tag Anwendung; transdermal oder oral 2 x

Beim abruptem Absetzen: Nervosität, Agitiertheit, Kopfweh, Tremor Ev. Rascher Anstieg des Blutdrucks Erhöhte Katecholaminspiegel Spezifisches Dosisregime nicht erstellt Keine FDA-Zulassung als Therapie in der RE Panelempfehlung: Anwendung bei Patienten, für die andere Med. kontraindiziert sind oder unwirksam. Keine Empfehlung in den österreichischen Richtlinien zur RE

Nortryptilen Empfehlung: Nortryptilen ist eine effektive medikamentöse Therapie zur Behandlung der Tabakab- hängigkeit. Es kann mit ärztlicher Supervision als Second-line Medikament zur Behandlung der Tabakabhängigkeit eingesetzt werden. Evidenz = A

4 Studien mit 5 Studienarmen Dosierung: 3 Arme mit 75mg 2 Arme mit 100mg Dauer: 6 bis 13 Wochen Annähernd Verdoppelung

Als Antidepressivum im Einsatz Keine FDA-Zulassung als Therapie in der RE Panelempfehlung: Anwendung bei Patienten, für die andere Medikamente kontraindiziert sind oder unwirksam. Keine Empfehlung in den österreichischen Richtlinien zur RE

Kombinationstherapie Empfehlung: Bestimmte Kombinationen von „first-line“ Medikamenten haben ihre Effizienz gezeigt. Daher sollten diese Kombinationen vom Arzt in Erwägung gezogen werden.

Effiziente Kombinationen: - Langzeitanwendung (mehr als 14 Wochen) Nikotinpflaster + andere NRT (Kaugummi und Nasalspray) Nikotinpflaster + Nikotininhaler Nikotinpflaster + Bupropinhydrochlorid Evidenz = A

Bupropion plus Pflaster 3 Studien mit 3 analysierbaren Armen

Pflaster plus Inhaler 2 Studien mit 2 Armen: Dosis: 15mg Dauer: 12 Wochen und 26 Wochen

Langzeitpflaster plus NRT ad libidum 3 Studien mit 3 analysierbaren Armen Dauer der Pflasteranwendung: 18 bis 24 Wochen NRT ad libidum: Kaugummi 2 Arme mit 2mg durch 26 und 52 Wo Nasalspray 1 Arm durch 52 Wochen

Andere Antidepressiva Cochrane Review 2004 Andere Hilfsmittel – Andere Antidepressiva Cochrane Review 2004 Moclobemide: 1 Studie Sertralin: 2 Studien Venlafaxin: 1 Studie Fluoxetin: 2 Studien Keinen signifikanten Effekt auf RE

Andere Hilfsmittel - Anxiolytika Cochrane Review 2004 Diazepam: 1 Studie Meprobamat: 1 Studie Metoprolol: 1 Studie Oxprenolol: 1 Studie Buspirone: 2 Studien Zusammenfassung: Derzeit keine konsistente Evidenz Für Effekt bei der RE, aber die verfügbare Evidenz reicht nicht aus, um einen möglichen Effekt auszuschließen A.L. 2009

Andere Hilfsmittel – Opioidantagonisten Cochrane Review 2004 Naltrexon: 2 Studien Keine der 2 Studien konnte einen signifikanten Effekt nachweisen Konklusion: Datenlage zu gering, um eine endgültige Aussage über die Wirksamkeit von Naltrexon für die RE zu machen A.L. 2009

Andere Hilfsmittel – Mecamylamid Cochrane Review 2004 Konklusion: Die Daten von 2 kleinen Studien legen nahe, dass Mecamylamin plus Nikotinpflaster der alleinigen Anwendung von Nikotinpflaster überlegen ist. Weitere Studien mit höheren Patientenzahlen sind notwendig, um Mecamylamin für die RE empfehlen zu können.

„Over the counter Medikamente Empfehlung: Rezeptfreies Nikotinpflaster ist effizienter als Placebo und daher sollte sein Einsatz empfohlen werden Evidenz = B

Metaanalyse Pflaster rezeptfrei 3 Studien mit 6 Armen

Andere Hilfsmittel – Akupunktur Cochrane Review 2004 Selektionskriterien: Akupunktur verglichen Mit Scheinakupunktur 18 Publikationen mit 20 Vergleichen Akupunktur Keine Überlegenheit der Akupunktur im Vergleich mit Scheinakupunktur A.L. 2009

A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation White et al, Tobacco Control 1999;8:393-397

Andere Hilfsmittel – Hypnose Cochrane Review 4 9 Studien verglichen Hypnose mit 14 Verschiedenen Kontrollinterventionen Signifikante Heterogenität zwischen den Ergebnissen Widersprechende Ergebnisse in Bezug auf Hypnose Verglichen mit Kontrolle Keine Evidenz für einen Effekt der Hypnose verglichen mit raschem Rauchen oder Psychologischer Behandlung A.L. 2009

Spezielle Populationen Kinder und Adoleszente Empfehlung. Ärzte (Therapeuten) sollten pädiatrische und adoleszente Patienten hinsichtlich ihres Tabakkonsums befragen. Sie sollten die Wichtigkeit des vollständigen Tabakabstinenz hervorheben. Evidenz = C

Empfehlung: Raucherberatung hat sich in der Behandlung von adoleszenten Rauchern als wirksam erwiesen. Evidenz = B

Empfehlung: Passivrauchen ist für Kinder schädlich. Entwöhnungsberatung in pädiatrischen Setting hat sich für die Erhöhung der Abstinenzrate von rauchenden Eltern als wirksam erwiesen. Um Kinder vor Passivrauchen zu schützen, sollten daher Ärzte die Eltern bezüglich ihres Rauchverhaltens befragen und ihnen Hilfe und Rat in der Entwöhnung anbieten. Evidenz = B

Leichte Raucher Empfehlung: Leichte Raucher sollten identifiziert werden. Es sollte ihnen eine klare Empfehlung zum Rauchstopp gegeben und eine Entwöhnung angeboten werden. Evidenz = B Leichter Raucher = weniger als 10 Zig/Tag

Schwangere Raucherinnen Empfehlung: Wegen der ernsthaften Gefährdung der Schwangeren Frau und des ungeborenen Kindes sollte bei jeder sich bietenden Ge- legenheit rauchenden Schwangeren eine persönliche psychosoziale Intervention angeboten werden, die über eine Minimalintervention hinausgeht. Evidenz = A

Empfehlung: Wenn auch der Rauchstopp in der frühen Schwangerschaft den höchsten Gewinn für die schwangere Frau und das ungeborenen Kind erzielt, so ist ein Rauchstopp in jeder Phase der Schwangerschaft von Nutzen. Daher sollten Ärzte rauchenden Schwangeren eine Raucherentwöhnung bei der 1.pränatalen Visite und während der gesamten Schwanger- schaft anbieten Evidenz = B

Schwangere Raucherinnen 8 Studien Usual care: Empfehlung zu Rauchstopp +-Selbsthilfebroschüren Psychosoziale Intervetion: über minimale Intervention hinaus 1 Studie mit 12 Telefonkontakten nach initialer Beratung 1 Studie – Gruppenberatung, alle anderen Einzelberatung 6 Studien: Beratung nur in der Gruppe

Gewichtszunahme: Empfehlung: Für Raucher, die Probleme hinsichtlich der Gewichtszunahme haben, ist die Verordnung von Bupropionhydrochlorid oder Nikotin- ersatz (Kaugummi) zu empfehlen, weil beide Substanzen eine Hintanhaltung der Gewichtszunahme unter Beweis gestellt haben. Evidenz = B