Posthepatischer Ikterus e-Vorlesung Posthepatischer Ikterus WiSe 2017/18 Alexander Tolios Zentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Universitätsklinikum Düsseldorf - Heinrich Heine Universität Direktor: Professor Dr. F. Boege

Übersicht Allgemeine Erläuterungen zu eVL Lernziele zum posthepatischen Ikterus Bilirubin-Stoffwechsel prähepatischer Ikterus (intra)hepatischer Ikterus posthepatischer Ikterus Labordiagnostik bei Cholestase Cholestasemarker versus Leberfunktionsmarker Zusammenfassung Literatur

Allgemeine Erläuterungen zu eVL Im TB/SB „Klinisches Denken und Handeln in Diagnostik und Therapie“ werden i.R. des 2-Wochen-Blocks zum Gastrointestinal-Trakt vom Fach Klinische Chemie 3 elektronische Vorlesungen (eVL) angeboten: - Ikterus posthepatisch (Beisp.: Cholestase) - Pankreas-Labordiagnostik - Tumormarker (Beispiel Colon-CA) Wie bei Präsenz-VL wird für die Nachbearbeitung einer eVL die Zuhilfenahme weiterer Literatur empfohlen. Die Inhalte dieser 3 eVL werden in der Blockabschlussprüfung (erste Teilklausur = TB9 alt) thematisiert mit insgesamt 2 Fragen (1x MC/ 1x MS). Die eVL können elektronisch durchgearbeitet werden. Einzelne Folien verlinken jeweils auf andere Folien innerhalb einer Datei. Unabhängig davon können die einzelnen Vorlesungen auch ausgedruckt werden. Bei organisatorischen Rückfragen stehen Ihnen als Ansprechpartnerinnen des Zentralinistituts für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik zur Verfügung: Dr. Eva Katharina Kierysch (evakatharina.kierysch@med.uni-duesseldorf.de) Dr. Urte Fahron (fahron@med.uni-duesseldorf.de) Nihan Özgüc (nihan.oezguec@med.uni-duesseldorf.de)

Der posthepatische Ikterus - Lernziele Nach Durcharbeiten dieser eVL können die Studierenden … … den Bilirubin-Metabolismus beschreiben … die verschiedenen Arten des Ikterus benennen und die wichtigsten Gründe für deren Entstehung erläutern … die entscheidenden Befunde der Labordiagnostik beim posthepatischen Ikterus mit Schwerpunkt Cholestase aufzählen und erklären Arbeitszeit für diese eVL: ca. ½ Unterrichtsstunde

Aufgabe 1: Bilirubin-Stoffwechsel Erklären Sie die Physiologie des Bilirubin-Stoffwechsels. Wiederholen Sie hierbei kurz die folgenden Themen: Hämoglobin-Abbau Löslichkeit (lipophil/hydrophil) Glukuronidierung Indirektes/direktes Bilirubin Bilirubin-Exkretion Blättern Sie erst dann weiter Weiter

Aufgabe 1: Bilirubin + Ikterus Die Abbildung rechts gibt eine Übersicht über den Bilirubin-Stoffwechsel. Darüber hinaus finden Sie im gelb unterlegten Bereich rechts eine Zusammenfassung der Ursachen für die verschiedenen Formen des Ikterus. Gehen Sie die wichtigsten Punkte der Abbildung durch. Weiter Dörner - 2009 7. Auflage - Klinische Chemie und Hämatologie

Aufgabe 2: Ikterus-Formen Frage: Welcher Form des Ikterus ist die Cholestase bei Gallensteinen zuzuordnen? Klicken Sie die richtige Antwort an. Prähepatischer Ikterus Hepatischer Ikterus Posthepatischer Ikterus Weiter Dörner - 2009 7. Auflage - Klinische Chemie und Hämatologie

Aufgabe 2: Ikterus-Formen → prähepatisch Falsch! Ein prähepatischer Ikterus ist durch einen erhöhten Anfall von indirektem Bilirubin bei (eher) unauffälligem direktem Bilirubin gekennzeichnet (z.B. bei Hämolyse). Zurück Renz - 2009 - Praktische Labordiagnostik

Aufgabe 2: Ikterus-Formen → (intra)hepatisch Falsch! Ursachen für einen intrahepatischen Ikterus können u.a. eine eingeschränkte Bilirubinaufnahme in die Hepatozyten oder eine Konjugations- oder Exkretionsstörung des Bilirubinglukuronids sein. Bei z.B. einer Hepatitis wäre sowohl ein Anstieg des indirekten Bilirubins als auch des direkten Bilirubins messbar. Zurück Renz - 2009 - Praktische Labordiagnostik

Aufgabe 2: Ikterus-Formen → posthepatisch Richtig! Bei Cholestase (z.B. bei Cholezystitiden, Gallensteinen, Gallen-blasenkarzinomen und anderen Abflussbehinderungen) kommt es zu einem posthepatischen Ikterus. Der Anteil des direkten Bilirubins liegt weit über dem Anteil des indirekten Bilirubins. Weiter Renz - 2009 - Praktische Labordiagnostik

Aufgabe 3: Labordiagnostik bei Cholestase Zählen Sie wichtige Laborparameter im Rahmen der Leberfunktionsdiagnostik auf. Erklären Sie zu jedem der von Ihnen genannten Laborparameter, welchen diagnostischen Wert dieser hat. Welche der auf der nächsten Seite aufgeführten Marker spielen eine entscheidende Rolle für die labormedizi-nische Differentialdiagnostik zum Thema Cholestase?

Aufgabe 3: Labordiagnostik bei Cholestase Sieben ausgewählte Laborparameter im Rahmen der Leberdiagnostik Bitte den ausgewählten Parameter für weitere Informationen anklicken. ALT (Alanin-Aminotransaminase) AP (alkalische Phosphatase) AST (Aspartat-Aminotransaminase) Bilirubin (indirekt und direkt) CHE (Cholinesterase im Plasma) γ-GT (Gamma-Glutamyltransferase) Thromboplastinzeit (Quick) Weiter

ALT (GPT) Die ALT ist kein Cholestase-Marker! Zurück

AP Die AP ist ein Cholestase-Marker! Erläuterungen zur AP: AP (alkalische Phosphatase) ist eine Gruppe von Glykoproteinen, die in Leber, Knochen, Plazenta, Intestinum und Niere vorkommen. Bei cholestatischen (hepatobiliären) Lebererkrankungen benigner und maligner Ursache kommt es über die Retention von Gallensäuren zur Induktion der AP in Hepatozyten und Gallengangsepithel. Referenzbereich (Frauen): 35-104 U/L Referenzbereich (Männer): 40-129 U/L Zurück

AST (GOT) Die AST ist kein Cholestase-Marker! Zurück

Bilirubin Bilirubin ist ein Cholestase-Marker! Erläuterungen zum Bilirubin: Bilirubin entsteht als wasserunlösliches Abbauprodukt des Häms (indirektes = unkonjugiertes Bilirubin) und wird an Albumin adsorbiert zur Leber transportiert. Dort erfolgt die Veresterung mit Glukuronsäure zu wasserlöslichem direktem = konjugiertem Bilirubin. Anschließend erfolgt die Sekretion von konjugiertem Bilirubin über die Gallenwege in den Darm. Bei Behinderung des Galleabflusses oder Leberschäden gelangt konjugiertes Bilirubin in das Blut und wird renal ausgeschieden. Referenzbereich Gesamt-Bilirubin (Erwachsene): < 1,1 mg/dl Referenzbereich direktes Bilirubin (Erwachsene): < 0,3 mg/dl Zurück

CHE Die CHE ist kein Cholestase-Marker! Zurück

γ-GT Erläuterungen zur γ-GT: Die γ-GT ist ein Cholestase-Marker! Erläuterungen zur γ-GT: Die γ-GT (Gamma-Glutamyltransferase, auch: GGT) kommt in Leber, Niere, Pankreas, Dünndarm, Lunge, Milz u. a. Geweben vor. Die im Serum messbare γ-GT stammt aus der Leber, sodass sie diagnostisch ein für die Leber und Gallenwege spezifisches Enzym ist. Im Serum ist die γ-GT größtenteils an HDL und andere Lipoproteine gebunden. Klinisch ist die γ-GT ein Leberzellnekrose- und Cholestaseparameter. Referenzbereich (Männer): < 55 U/l Referenzbereich (Frauen): < 38 U/l Zurück

Thromboplastinzeit (Quick) Die Thromboplastinzeit ist kein Cholestase-Marker! Zurück

Cholestasemarker Die folgenden Parameter sind Cholestasemarker: AP Bilirubin γ-GT Die folgenden Parameter sind keine Cholestasemarker. Ihre Bedeutung wird i. R. von anderen Lehrveranstaltungen im Detail thematisiert. ALT AST CHE Thromboplastinzeit (Quick) Weiter

Zusammenfassung posthepatischer Ikterus Die Hauptursachen für einen posthepatischen Ikterus sind Abflussbehinderungen der Galle (Cholezystitiden, Gallensteine, Gallenblasenkarzinome). Die Konzentration des direkten Bilirubins liegt in diesen Fällen deutlich höher als die des indirekten Bililrubins. Die AP und die γ-GT sind als Cholestasemarker geeignet. Beide sind jedoch nicht ausschließlich bei Cholestase erhöht. ALT, AST, CHE und Thromboplastinzeit (Quick) sind bei Leberfunktionserkrankungen mitbetroffen, jedoch nicht spezifisch für eine cholestatische Erkrankung.

Literaturangaben/Quellen Michael P. Manns, Sabine Schneidewind (Herausgeber): Praxis der Hepatologie. 2016 1. Auflage Jörg Braun, Arno J. Dormann (Herausgeber): Klinikleitfaden Innere Medizin. 2013 13. Auflage Harald Renz (Herausgeber): Praktische Labordiagnostik. Lehrbuch zur Laboratoriumsmedizin, Klinischen Chemie und Hämatologie. 2009 1. Auflage Klaus Dörner, Thomas Deufel, Renate Dörner (Autoren): Klinische Chemie und Hämatologie. 2009 7. Auflage