John F. Clarkin, Ph.D. Weill Medical College of Cornell University IST DIE BORDERLINE- STÖRUNG EIN THEMA FÜR STÖRUNGSSPEZIFISCHE BEHANDLUNGSANSÄTZE? John F. Clarkin, Ph.D. Weill Medical College of Cornell University

Personality Disorder Institute Psychoanalytiker/Kliniker O. KERNBERG M. STONE E. CALIGOR F. YEOMANS Forscher im Bereich Psychotherapie J. CLARKIN M. LENZENWEGER K. LEVY Wissenschaftler im Bereich Neurokognition M. POSNER D. SILBERSWEIG

Eigene Erfahrung und Ansicht Forscher: bipolare Störungen und Borderline- Persönlichkeitsstörungen Kliniker Therapeuten-Ansatz zu speziellen Störungen bei Patienten Psychotherapie-Forschung hat sich zu sehr auf Therapieorientierungen konzentriert und den Einzelheiten der Störung zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet Der Therapeut ist genauso wichtig wie die Behandlungsorientierung

Agenda Störungsspezifische Psychotherapie: ein und der selbe Behandlungsansatz funktioniert nicht in allen Fällen Eigenschaften der Borderline-Störung Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten Interne Repräsentationen des Selbst und Anderer (Selbst- und Objektrepräsentationen) Kognitive und emotionale Funktionen Gemeinsame Eigenschaften von empirisch unterstützten, modifizierten Behandlungsansätzen für die Borderline- Störung Der TFP-Ansatz für Borderline-Störung Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Behandlungsmodifikationen für BPS (Bordeline-Persönlichkeitsstörung Sowohl kognitive Verhaltens- als auch psychodynamische Therapeuten erkennen den Bedarf zur Modifikation der Behandlung von Borderline-Störungen DBT ist eine spezifische kognitive Verhaltensbehandlung für Borderline-Störungen; wirksam im Vergleich zu TAU (Treatment as usual: übliche Standardbehandlung) (Linehan, et al, 1991) Mentalisierungsbasierte Behandlung (Mentalization Based Treatment: MBT) und übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused Psychotherapy: TFP) sind Modifikationen von psychodynamischen BPS-Behandlungen; als wirksam erweisen sich beide (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin et al, 2007)

WELCHE EIGENSCHAFTEN HAT DIE BORDERLINE-STÖRUNG? Selbstverletzende Verhaltensweisen Negativer Affekt in Verbindung mit geringer Gefühlsbeherrschung Eingeengte oder konflikthafte Beziehungen zu Anderen (hyperaktivierend oder inaktivierend) Interne Repräsentationen (Arbeitsmodelle) des Selbst und Anderer sind extrem, verzerrt, von früheren Erfahrungen beeinträchtigt

Zunehmender Konsens über Persönlichkeitsstörungen Auffassung des Selbst und Anderer Zwischenmenschliches Verhalten Livesley, 2000; Pincus, 2005

Schlüsselkonstrukte in Modellen für Persönlichkeitsstörung (Lenzenweger & Clarkin, 2005) Beeinträchtigte innere Arbeitsmodelle (Bowlby, 1979) Maladaptive Schemata (Beck et al., 2004) Eingeschränkte und inkohärente Konzepte über das Selbst und Andere (Identitätsdiffusion) (Kernberg & Caligor, 2005) Gestörte Bindung (Meyer & Pilkonis, 2005) führt zu gestörten kognitiv-affektiven Motivationsmustern (Selbst- und Objektrepräsentanzen, Ziele und Strategien zur Verfolgung derselben) Auffassungen des Selbst in Beziehungen werden aus der Vergangenheit übernommen (Benjamin, 2005)

Elemente des zwischenmenschlichen Funktionsvermögens Interpersonal Behavior Internal representations Cognitive and emotional functions

1. Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten Arbeitsstatus und Familienstand Bewertung der Qualität von Liebesbeziehungen und Arbeitsleistung

Einteilung von Liebesbeziehungen 1. Fehlen von intimen Beziehungen 2. Kurze Beziehungen, Konflikte, fehlende sexuelle Kontakte 3. Kurze sexuelle Kontakte; fehlende Zärtlichkeit 4. Sexuelle Kontakte; triebhaft, fehlende Zärtlichkeit 5. Sexuelle Kontakte mit einem Partner ohne zärtliche Gefühle 6. Romantische Beziehung mit einem Partner, ohne sexuelle Beziehung 7. Befriedigende sexuelle romantische Beziehung mit einem Partner

Beurteilung der Arbeitsleistung 1. Keine freiwillige oder bezahlte Arbeit 2. Gelegentliche freiwillige Arbeit 3. Freiwillige oder bezahlte Arbeit in Teilzeit 4. Teilzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht entsprechend 5. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht entsprechend, keine Fehlzeiten 6. Effektive Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht entsprechend 7. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand entsprechend, Potenzial wird ausgeschöpft

Prozentsatz der Patienten mit Beziehungen und/oder Arbeit

2. Interne Repräsentationen: Selbstbeurteilung der Bindungsmuster (ECR) (Hazan & Shaver, 1987) Sicher: Es ist relativ leicht, Anderen nahe zu kommen; es stört mich nicht, mich auf andere zu verlassen und dass Andere sich auf mich verlassen. Ich mache mir keine Sorgen, verlassen zu werden oder dass mir jemand zu nahe kommt. Vermeidend: Es stört mich, Anderen zu nahe zu kommen; es fällt mir schwer, Anderen zu vertrauen und mich auf sie zu verlassen Ängstlich: Ich finde, dass Andere nur ungern so nahe kommen, wie ich es möchte; Ich mache mir Sorgen, dass mein(e) Partner(in) mich nicht wirklich liebt oder nicht bei mir bleiben möchte.

Innere Repräsentationen: Bindungsmuster bei BPS (Levy et al, 2006) sicher 5 % anklammernd 48,3% vermeidend 46,7 %

3. Kognitives/emotionales Funktionieren Effortful control (Selbstregulation) Neurokognitive Funktionen bei der Verarbeitung von negativen Affekten

Neurokognitive Funktionen Labortests über exekutive Funktionen: BPS und Kontrollen zeigten signifikanten Unterschied in WCST perseverative Antworten, % perseverative Fehler und % Fehler (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck, & Kernberg, 2004) fMRI-Prüfung der Unterdrückung unter dem Einfluss von negativem Affekt: emotionale linguistische go/no-go Aufgabe (Silbersweig, Clarkin, Goldstein, Kernberg, et al, 2007)

Emotions-Stroop-Test POSITIVE VERBAL STIMULI Go No-go NEUTRAL VERBAL STIMULI NEGATIVE VERBAL STIMULI

Ergebnisse Patienten bewerteten negative Worte negativer Längere Reaktionszeiten bei Patienten während No-go-Blöcken Mehr übersehene Worte bei Patienten unter No- go- und negativen No-go-Bedingungen Mehr Handlungsfehler bei Patienten unter negativer No-go-Bedingung

Neuroimaging-Ergebnisse Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung der ventromedial-präfrontalen (medial-orbitofrontalen, subgenal-anteriores Cingulum) Aktivität Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung der ventromedial-präfrontalen Aktivität & Steigerung der erweiterten Amygdala- und ventralen Corpus striatum- Aktivitäten Diese Aktivitäten korrelierten signifikant mit Messungen von Traits (MPQ) für verringerte Affekthemmung und erhöhte negative Emotion

Diskussion OFC-Läsionen/Fehlfunktion klinisch mit Störung der sozio- emotionalen Kontrolle verbunden Bei BPS kann eine Tendenz zu heftigen negativen Gefühlen, gekoppelt mit Versagen der Top-Down- Kontrolle, den Prozess bestimmen Negative affektive Erinnerungen/Zustände können Verhalten vorantreiben, ohne Kontrolle durch sich entwickelnde sozio-emotionale Kontexte

Auswirkungen Verfolgendes Objekt gequältes Selbst Affektzustand: Hypervigilante Angst Der Affektzustand der Angst und Hypervigilanz in Verbindung mit HPA-Hyperreaktivität ist mit einer spezifischen inneren Objektbeziehung verbunden, die ein verfolgendes Objekt und ein gequältes Selbst umfasst. (Gabbard,2005)

Aspekte der Borderline-Pathologie, die Behandlungsmodifikationen erforderlich machen Chronisches suizidales und parasuizidales Verhalten (Linehan) Die Therapie beeinträchtigende Verhaltensweisen (Linehan) Defizite beim Selbstverständnis und dem Verständnis Anderer bzgl. Emotionen, Kognitionen, Motivationen (Mentalisierung) (Bateman & Fonagy) Die Persönlichkeitsorganisation bei BPS macht spezifische Modifikationen der therapeutischen Beziehung erforderlich (Kernberg)

GEMEINSAMKEITEN VON WIRKSAMEN BEHANDLUNGEN FÜR BPS-PATIENTEN Sehr strukturierte Behandlungen Bemühung zur Verbesserung der Compliance Klarer Behandlungsfokus Theoretisch hoch-kohärent für Therapeut und Patient Relativ lange Behandlungen Fördern der Bildung einer starken Bindungsbeziehung zwischen Therapeut und Patient; Therapeut ist relativ aktiv Gute Einbindung in andere Leistungen für den Patienten (Bateman & Fonagy, 1999)

Drei für BPS modifizierte Behandlungen DBT MBT TFP Strukturiert Vertrag Verbesserung der Comliance Bestätigung Bemühung, Wahrnehmungen des Patienten zu verstehen Eruieren von Einwänden gegen Vertrag; bei Nichterscheinen nachfragen Klarer Zielpunkt Fähigkeiten Mentalisierung Integration von Selbst–Objekt Repräsentationen Kohärent für Patient und Therapeut Erklärung des zugrunde liegenden Prinzips der Behandlung Verantwortlichkeiten vertraglich festgelegt Förderung der Beziehungsbildung Fokus auf Verstehen von Störungen 2 Sitzungen pro Woche

TFP: EIN OBJEKTBEZIEHUNGS-ANSATZ FÜR BPS-PATHOLOGIE Strukturiert Compliance wird verbessert Fokus Kohärent für Patient und Therapeut Beziehungsbildung wird unterstützt

TFP: Strukturiert Behandlung beginnt mit Aushandlung eines Vertrags zwischen Therapeut und Patient Vertrag legt die allgemeinen Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut fest Vertrag legt Verantwortlichkeiten bzgl. Agieren fest (z.B. Selbstverletzungen, Suizidgedanken & - verhalten) Auf das Rahmenwerk (Vertrag) wird bei jeder Vertragsverletzung Bezug genommen

TFP: Verbesserung der Therapietreue Festlegung der gegenseitigen Verantwortlichkeiten für den Fall, dass eine Behandlung erfolgt (Vertrag) Falls Patient bei Sitzung nicht erscheint, telefonische Nachfrage Falls Patient den Vertrag verletzt, Neuverhandlung des Vertrags Jeder Hinweis auf selbstverletzendes Verhalten oder Zerstörung der Behandlung erhält hohe Priorität bei der Sitzung

TFP: Eindeutiger Fokus Aktuelles Verhalten ausserhalb der Therapie: Arbeit, Beziehungen Aktuelles Verhalten des Patienten gegenüber dem Therapeuten: hyperaktivierend und inaktivierend Aktuelle Erfahrung in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut

Objektbeziehungsmodell der BPO Selbst Andere Wirkt sich aus auf Kernberg’s theory Foundation is self and other objects linked by an affect Developed from birth onward through experiences in the real world which are internalized into self and other representations Die Objektbeziehungs-Dyade

Übertragung Die Aktivierung von inneren Objektbeziehungen in der Beziehung zum Therapeuten Diese internalisierten Beziehungen mit bedeutsamen Bezugspersonen sind keine buchstäblichen Repräsentationen von früheren Beziehungen, sondern sind durch Fantasien und Abwehrhaltungen modifiziert. Innere Objektbeziehungen bei Borderline-Patienten wurden voneinander isoliert und abgetrennt, schliessen eingebildete Verfolgungs- und idealisierte Beziehungen ein. Das Arbeiten mit Objektbeziehungen, die im Hier und Jetzt aktiviert werden, erzeugt eine “erfahrungsnahe” Therapie

Innenwelt des Patienten . -S1 -a1 -O1 S = Selbst-Repräsentation O = Objekt-Repräsentation a = Affekt Beispiele S1 = unterwürfige, missbrauchte Figur O1 = Harsche Autoritätsfigur a 1 = Furcht S2 = kindlich-abhängige Figur O2 = Ideale, gebende Figur a2 = Liebe S3 = Kraftvolle, kontrollierende Figur O3 = schwache, sklavische Figur a3 = Zorn +S2 +O2 +a2 -O3 -a3 -S3 usw.

Warum den Zielpunkt auf ÜBERTRAGUNG legen? …und des Therapeuten Erfahrung des Selbst IN TFP the poorly integrated self object representations of the patient are externalized in the transference. We actually have some empirical data which shows that at one year patients recreate their internal working models of attachment to their parents, as measured on Adult Attachment Interview at admission to our study, with their internal working models of attachment to their therapists at one year as measured by a Patient therapist Attachment Interview. their therapists at one year, in our study often recapitulate with the therapist the state of mind with respect to early attachment relationships that they show towards the parents. Often it’s the therapists countertransference reactions that provide the clues for the nature of the object relational dyad. The patient just described flooded Dr. U with a torrent of discourse. Her main theme was that she was constantly mistreated because of her ethnic background. She provided endless examples of mistreatment and continually made the point that she could never succeed in life because of the animosity others held toward her. Dr. U’s thoughts centered on three things: She was flooding him with material – was this an implicit request/demand that he fix her? Yet every time he spoke up, she disregarded him and spoke over him. This suggested that narcissistic issues – the need to be in control and be right – predominated over dependency issues, at least for the moment. His experience was of being mistreated, of being treated rudely and with no consideration, just as SP complained she was treated by others. S1 S1 a1 O1 S2 S2 a2 O2 S3 O3 S3 a3

OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN: OSZILLATION Selbst-Rep Objekt-Rep Furcht, Misstrauen, Hass Verfolger Opfer Furcht, Misstrauen, Hass Verfolger Opfer (Oszillation üblicherweise im Verhalten, nicht im Bewusstsein)

OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN : ABWEHR Furcht, Misstrauen, Hass Verfolger Opfer Gegensätze Sehnsucht, Liebe Perfekter Versorger Fürsorglich versorgtes Kind

TFP: Kohärent für Patient und Therapeut Im Behandlungsvertrag sind die Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut sorgfältig festgelegt Klärung führt zur Auseinandersetzung und führt zur Interpretation im Hier und Jetzt

TFP: Beziehungsbildung wird unterstützt Sitzungen regelmässig 2-mal pro Woche Aufmerksamkeit wird auf unausgesprochene und ausgesprochene Beziehungs-Konzeptualisierungen gelenkt

Randomisierte Kontrollstudie (Clarkin, et al, 2007) BPS bei Männern und Frauen im Alter zwischen 18 und 50 Jahren Einschlusskriterien: Axis II BPS Ausschlusskriterien: Schizophrenie, bipolare Störung, Essstörung und Substanzabhängigkeit Randomisierte Verteilung auf eine von drei Behandlungen: TFP, DBT, SPT Bei bestehender Indikationslage, Medikamentierung mittels Algorithmus Beurteilung zu vier Zeitpunkten im Lauf der einjährigen Behandlungsdauer

Zusammenfassung: Klinische Veränderung Drei strukturierte Behandlungen (TFP, DBT, SPT) sind mit signifikanten Veränderungen in mehreren Bereichen verbunden TFP war prädiktiv für eine signifikante Verbesserung in 6 Bereichen, DBT war prädiktiv in 4 und SPT in 5 Bereichen. In direkten Kontrastanalysen (Varianzanalysen) war nur bei suizidalem Verhalten ein trendmässiger Vorteil von TFP und DBT gegenüber SPT zu erkennen Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007

BPS: Veränderungsmechanismen DBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch das Erlernen von Affektregulierungsfähigkeiten im Kontext der therapeutischen Bestätigungen bewirkt (Linehan) MBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch verstärkte Mentalisierung bewirkt (Bateman & Fonagy) TFP: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch Integration von Selbst- und Objekt-Repräsentationen und mit damit in Zusammenhang stehenden Affekten bewirkt (Kernberg)

Veränderungsmechanismus bei TFP Bei erfolgreicher Behandlung findet beim Patienten eine Entwicklung statt. Diese geht von heftigen, abgespaltenen, negativen Auffassungen des Selbst und Anderer weg und hin zu affektiv- und kognitiv-nuancierten und komplexeren Auffassungen des Selbst und Andere. Die Erfahrung dieses Veränderungsprozesses wird im Rahmen der sich entwickelnden Vorstellung von Therapeut und Selbst in der therapeutischen Beziehung gemacht Dieser Veränderungsprozess wird mit der Reflective Functioning Scale (Skala für die reflexive Funktion) abgebildet

Reflexive Funktion (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998) Unter der Reflexionsfunktion (reflective functioning) versteht man definitionsgemäss die Fähigkeit, über sich selbst und Andere in mentalen Zuständen (Emotionen, Intentionen, Motivationen) zu denken oder zu mentalisieren RF wird aufgrund von spezifischen Items des Adult Attachment Interviews (AAI) erfasst This scale is for AAI transcripts, and it assesses the interviewee’s capacity to understand mental states and their readiness to contemplate these in a coherent manner. Raters are required to mark the presence or absence of a reflective stance in relation to self or other and use the frequency of these statements to score the subject on a scale from -1 to 9.

Veränderung der RF als Funktion der Zeit und Behandlung (Levy et al, 2006)

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Kognitive Verhaltens- und psychodynamische Forscher sehen einen Bedarf für Behandlungs-modifikationen für Borderline-Pathologie Die Modifikationen der Behandlung richten sich speziell auf die Eigenschaften der Borderline-Störung: Impulsivität, Affektdysregulierung, Beziehungsschwierigkeiten Unterschiedliche Behandlungen sind wirksam, jedoch nur bei ungefähr 60% der Patienten Weiterentwicklung der Behandlung durch: Erkennung von BPS-Untergruppen Konzentration auf die Veränderungsmechanismen

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (2) Die Psychotherapie muss auf einen Fokus konzentriert erfolgen, um wirksam und effizient zu sein Fokusse sind die beim Patienten bestehenden Problembereiche Die „Probleme“ der Patienten stehen in einem Kontext, d.h. dem Kontext der Persönlichkeit des Patienten Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen können bei der Problemlösung mit dem Therapeuten zusammenarbeiten (kollaborativ) Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bestehen Hindernisse für eine kooperative Problemlösung

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (3) Die Feinabstimmung der Behandlung hängt nicht nur von der Diagnose ab, sondern auch von nicht- diagnostischen Problempunkten (Beutler & Clarkin) Je schwerwiegender die Pathologie, desto genauer muss die Behandlung abgestimmt werden