1987 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos Besuch der alten Dame 1987 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts

1987 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT Besuch der alten Dame 1987 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT Umstellung auf Marcoumar Marcoumar (TT 7-12%) über 6 Monate Tragen eines Kompressionstrumpfes (abgelehnt)

2007 Besuch der alten Dame Mittelschweres PTS rechtes Bein April: mehrwöchige Reise in den Fernen Osten (Hongkong, China, …) -> Thromboseprophylaxe mit NMH während der Langstreckenflüge Mai: Kurzatmigkeit bei längerem Gehen (~ 1 h), Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber Stationäre Aufnahme: Pneumonie (AB-Behandlung, Thrombose-prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR) -> deutliche Besserung -> Entlassung Juni: wieder kurzatmig beim längeren Gehen Juli: starke Atemnot beim Gehen -> Synkope -> Spitalsaufnahme (Intensivstation) Spiral-CT: zentrale bds., Duplex: tVT re.

Geneva prognostic score, Aujesky 2006 Prognostic assessment – clinical features 90 20 60 210 Geneva prognostic score, Aujesky 2006

Contraindications to thrombolysis

Indications for thrombolysis

Thrombolysis

Heparin Caveat: HIT II Caveat: renal failure

Indications for heparin

2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Besuch der alten Dame 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance.

Duration of anticoagulation

Duration of anticoagulation

2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Besuch der alten Dame 2007 Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) Marcoumar (INR 2 - 3) Oktober: weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar wegen schlechter Compliance abgesetzt PTS stärker There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance.

2009 April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen Besuch der alten Dame 2009 April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen A. femoralis-Stenose re. -> Stent -> 100 mg ASS (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen)

2009 Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur Besuch der alten Dame 2009 Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur Arixtra 2,5 mg/Tag + ASS dynamische Hüftschraube -> instabil -> Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes Rehabilitation -> teilweise Immobiltät (Krücke) Juli: Arixtra ex

Besuch der alten Dame 2009 Dezember: Synkope -> NFA -> DD >> 10, BNP ~1600, Spiral-CT: zentrale PE bds. Duplex-Sonographie: bds. prox. Thrombose 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter

2009 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette Besuch der alten Dame 2009 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette

Inferior vena cava filter „may provide life-long protection against PE“ Possible complications Insertion site thrombosis (10%) DVT (20%) PTS (40%) Vena cava occlusion (22% at 5 yrs, 33% at 9 yrs) Migration, device thrombosis (10%) Long-term anticoagulation recommended

Inferior vena cava filter (ESC) „may be used when there is an absolute contraindication to an anticoagulation and a high risk of VTE recurrence“ (IIb, B)

2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Besuch der alten Dame 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik

Kyrle & Eichinger, Lancet 2010 Laboratory thrombophilia screening Kyrle & Eichinger, Lancet 2010

2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Besuch der alten Dame 2009 Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik: normal  Xarelto 20 mg/Tag

Recurrent VTE and related death EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Recurrent VTE and related death HR=0.68 (95% CI: 0.44–1.04) p<0.001 for non-inferiority p=0.08 for superiority EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

Clinically significant bleeding EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Clinically significant bleeding EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

Xarelto: Zulassung bei VTE Neue Antikoagulantien Xarelto: Zulassung bei VTE Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. Rivaroxaban (2 x 15mg  1 x 20mg) 3, 6, 12 Monate 28

Besuch der alten Dame 2010 seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur mehr einige Schritte möglich kardiologische DU: deutlich erhöhte Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende Lungenhochdruck hämatologische DU: Fe-Mangelanämie (Hb ~6 g/dl) gastrointestinale DU: Hiatushernie, Gastritis Transfusionen, Fe-Substitution, PPI ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag

2010/2011 11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena Besuch der alten Dame 2010/2011 11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena ASS, Xarelto ex; Transfusionen -> Besserung -> Entl. 7 Tage später: schwere Kurzatmigkeit -> Synkope DU: DD erhöht, CT: zentrale PE li., Cavaschirm thrombosiert 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -> Xarelto 15 mg/d -> Entl. (GFR 25 ml/min)

Besuch der alten Dame 2010/2011 - 2013 1/2011: Sturz beim Toilettengang -> Steißbeinfraktur -> 2 Wo. stat. Unfall -> 3 Wochen Rehab. -> massive Beinschwellung bds. 12/2012: Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden 4/2013: schwere Kurzatmigkeit bei geringster körperlicher Belastung  NFA: tachykardes VHFL  Entwässerung/ß-Blocker  dzt. normofrequent ohne Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden