Kindeswohlgefährdung aus Sicht des Kinder-/Klinikarztes

Kindeswohlgefährdung Allgemeines Kinderarzt in der Klinik Kennt Familie nur im Ausnahmefall, häufig wechselndes Personal, Anlaufstation bei Unfällen/Verletzungen oder akuten Erkrankungen Niedergelassenen Kinderarzt Kennt Familie in der Regel, ist die erste Anlaufstation für Eltern bei Erkrankung oder kleineren Verletzungen Zeitdruck, kurze Beobachtungszeit, „geschöntes“ Verhalten, Zweitmeinung schwierig Uns muss klar sein, dass KM alle sozialen Schichten betrifft Die Wiederholungsgefahr mit Zunahme der Intensität extrem gross ist und Die Misshandlungsgefahr für jüngere Geschwisterkinder bis zu 98 % beträgt.

Kindeswohlgefährdung Kindesvernachlässigung Ungenügendes Kümmern, emotionale Vernachlässigung, ungenügende Beaufsichtigung Körperliche Kindesmisshandlung Sexueller Missbrauch von Kindern Sexuelle Handlungen vor, mit und an Kindern Uns muss klar sein, dass KM alle sozialen Schichten betrifft Die Wiederholungsgefahr mit Zunahme der Intensität extrem gross ist und Die Misshandlungsgefahr für jüngere Geschwisterkinder bis zu 98 % beträgt.

Körperliche Kindesmisshandlung Häufigkeit Bei 10% aller verletzten Kleinkinder V.a. KM 16% der dreimonatigen Säuglingen sind vernachlässigt 10% aller Knochenbrüche sind Folge von KM Wiederholungsgefahr mit Zunahme der Intensität deswegen Früherkennung besonders wichtig Misshandlungsgefahr auch für Geschwisterkinder Bei 10% verletzter KK besteht der Verdacht auf KM,bei weiteren 10% Vernachlässigung Weiters müssen wir wissen, dass 16% zufällig ausgewählter 3Mo Säuglinge vernachlässigt sind 10% aller Frakturen (8. Fraktur beim Säugling) sind durch KM bedingt sind und ca. 100 Todesfälle pro Jahr durch KM in derBRD passieren 3,5% zufällig ausgewählter Eltern berichten über Anwendung von Gewalt mit ernsthafter Verletzungsgefahr im letzten Jahr

Körperliche Kindesmisshandlung Fallbeispiel 2,5 Jahre, angeblich vor drei Tagen beim Spielen mit einem Hund in eine Sandkiste geprallt

Körperliche Kindesmisshandlung Anamnese-Auffälligkeiten Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befund Fehlende, unpassende, unpräzise, wechselnde Erklärungsmuster Verzögerter Arztbesuch Konsultation wechselnder Ärzte/Ambulanzen Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befund (zusätzliche Verletzung, die nicht angegeben wurden) Fehlende, unpassende, unpräzise, wechselnde Erklärungsmuster (Sturz vom Stuhl, Hämatome am ganzen Körper) Verzögerter Arztbesuch (unangemessen wenig Besorgnis, verschiedene Ärzte) Risikogruppe (alles was überfordert) Schlüsselfragen Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befund Fehlende, unpassende, unpräzise, wechselnde Erklärungsmuster Verzögerter Arztbesuch Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe Warnaussagen: „schreit ständig, trinkt nicht, ist schwierig, wird nicht sauber, ich kann nicht mehr...“

Körperliche Kindesmisshandlung Verhaltensauffälligkeiten des Kindes Extrem ängstlich, gehemmt, passiv Auffällige Eltern-Kind-Interaktion Erdulden klaglos schmerzhafte Eingriffe Überhöflich, angepasst Eisige Wachsamkeit (frozen watchfulness) Hyperaktives, aggressives, asoziales oder destruktives Verhalten

Körperliche Kindesmisshandlung Risikofaktoren-Kinder Säuglinge, Kleinkinder < 3 a Ungewollte, unerwünschte Kinder Nach Geburt von der Mutter getrennte Kinder (Frühgeborene) Angeborene Anomalien, Fehlbildungen, Missbildungen Retardierte Kinder Verhaltensauffällige Kinder (Ursache ? Wirkung?) Chronisch kranke Kinder Schreikinder und Schreibabies Pflegekinder, Stiefkinder

Körperliche Kindesmisshandlung Risikofaktoren-Eltern Sehr junge alleinerziehende Elternteile Kurz aufeinander folgende Schwangerschaften Unfähigkeit der richtigen Einschätzung einer normalen Entwicklung Unrealistisch hohe Erwartungen an das Kind Soziale Randgruppen Materielle Schwierigkeiten, sozialer Stress Alkoholismus, Drogen, Sucht Psychische / psychiatrische Störungen Vorgeschichte eigener Misshandlung

Körperliche Kindesmisshandlung Betroffene Organsysteme Hauterscheinungen (90% aller Kinder) Knochenbrüche Kopfverletzungen Bauchverletzungen Welche Regionen können bei der körperlichen Mishandlung betroffen sein? Hauterscheinungen treten bei 90% aller Kinder auf. Hiezu zählen Hämatome Verbrennungen Welche Frakturen geben Hinweise auf Misshandlung? Kopfverletzungen Abdominaltrauma Verletzungen im Genitalbereich Diese Bereiche sollen nun im einzelnen besprochen werden

Körperliche Kindesmisshandlung Hauterscheinungen Mehrere Blutergüsse unterschiedlichen Alters Handabdrücke Abdrücke von Gegenständen Bißspuren DD: Gerinnungsstörungen, angeborene Hautveränderungen, andere Hauterkrankungen, ethnische-kulturelle Besonderheiten

Körperliche Kindesmisshandlung Hauterscheinungen und Körperregionen Wobei Hämtome an den leading edges in erster Linie akzidentell,Hämatome in den schwarz markierten Regionen misshandlungsverdächtig sind. Verbrennungen und Verbrühungen, die misshandlungsverdächtig sind, sind auf dieser Graphik rot eingekreist

Körperliche Kindesmisshandlung Hauterscheinungen bei Verbrennungen 10% aller KM Eintauchverbrühungen uniform, glatte scharfe Begrenzung Lok: beide Hände, beide Füße, Po Kontaktverbrennungen scharf begrenzt Lok: häufig verdeckte Stellen

Körperliche Kindesmisshandlung Knochenbrüche Bei 10-50% misshandelter Kinder gewalttätige KM besonders bei Kleinkindern < 3 a lange Röhrenknochen, Rippen 43% der Knochenbrüche unerwartet Frakturen reflektieren gewalttätige KM, 10-50% misshandelter Kinder erleiden eine Fraktur Hochrisikogruppe: vor allem < 3 Jahre DD akzidentelle Frakturen 85% > 5a 55-70% aller KM Frakturen <1a, 80% < 18 Monaten V.a. lange Röhrenknochen der Extremitäten betroffen 43% der Frakturen sind unerwartet Bauchverletzungen Selten, aber potentiell tödlich (0,5-2%) 2. häufigste Todesursache bei KM

Körperliche Kindesmisshandlung Kopfverletzungen: 10-20% Häufigste misshandlungsbedingte Todesursache! Schütteltrauma: Gehirnblutungen besonderes Risiko: Schreialter 6 Wo - 4 Mon Ein SBS erfordert massivstes, heftiges gewaltsames Hin und Herschütteln des Kindes, das dabei zumeist am Brustkorb oder an den beiden Oberarmen gepackt wird. Hier entstehen zusätzlich Humerus- und Rippenfrakturen. Für ein SBS muss 5-10 sec. lang 10-30mal geschüttelt werden bis max. 20sec lang 40-50 x. Das heisst, um Hirnschädigungen hervorzurufen sind erhebliche physikalische Kräfte nötig, auf keine Fall führt das volkstümliche Verständnis von etwas Schütteln, Herumschlenkern oder ungeschickter Umgang mit einem Säugling zu diesen schweren Verletzungen. Die amerikanische Gesellschaft für Pädiatrie konstatiert, dass das Schütteln von derartiger Schwere ist,dass auch für den medizinischen Laien das Schädigende dieser Gewalthandlung offensichtlich ist. Minor forces do not produce major trauma

Körperliche Kindesmisshandlung Beispiel 2,5 Jahre Vorstellung drei Tage nach Unfall Verletzungszeichen auf beiden Gesichtshälften „geformte“ Prellmarken Eltern im Methadon-Ersatzprogramm

Körperliche Kindesmisshandlung Beispiel 8 Jahre striemenartige Blutergüsse/Prellmarken Einnässen Mutter arbeitslos und alleinerziehend

Körperliche Kindesmisshandlung Beispiel 5 Jahre alleinerziehende Mutter 3 Geschwister Kind hat auf den Teppich uriniert

Kindeswohlgefährdung Problemlage Zeit- und Wirtschaftsdruck Gefahr des Übersehens (Nichtsehenwollen) Unzureichende Erfahrung typischer Verletzungsmuster Angst vor Fehlern /ungerechtfertigter Beschuldigung Angst vor Vertrauensverlust Fehlendes Vertrauen in die Möglichkeiten des Sozialsystems Kooperativ, vertrauensvoller Denkansatz (Unvorstellbarkeit) Mangelnde Kenntnis typ. Verletzungsmuster fehlende Kooperationsbereitschaft – Unkenntnis der Möglichkeiten und Grenzen Angst Fehler zu machen – zu Unrecht zu beschuldigen Angst Vertrauen zu verlieren Fehlende Aus- und Fortbildung

Kindeswohlgefährdung Handlungsmöglichkeiten und -konflikte Wiederbestellen fortbestehendes Risiko, hilft das langfristig ? Zweitmeinung einholen Wie erkläre ich es den Eltern ? Von wem ? Und was dann ? Anzeigen Ist es so schlimm? Hilft es dem Kind ? Melden Jugendamt, wer ist zuständig ? Was machen die? Weiterleiten welche der 50 Adressen ? Kooperativ, vertrauensvoller Denkansatz (Unvorstellbarkeit) Mangelnde Kenntnis typ. Verletzungsmuster fehlende Kooperationsbereitschaft – Unkenntnis der Möglichkeiten und Grenzen Angst Fehler zu machen – zu Unrecht zu beschuldigen Angst Vertrauen zu verlieren Fehlende Aus- und Fortbildung

Körperliche Kindesmisshandlung Vorgehen Keine unmittelbare Konfrontation Bestmögliche Dokumentation der Beobachtungen und Äußerungen Schützen des Kindes Weitere Diagnostik und Abklärung veranlassen Modell Österreich: Kind unter dem Verdacht auf eine ernstzunehmende Krankheit im Einverständnis stationär einweisen/aufnehmen Kinderschutzgruppe informieren

Kinderschutzgruppe am Kinderzentrum Mitglieder Ärzte, Pflegepersonal, Psychologen, Sozialarbeiter Aufgaben Präzise medizinisch fundierte Aussage Betreuung interdisziplinär mit dem Jugendamt Schutz im Sinne des Kindes Hilfe statt Strafe Vorteile Verteilung der Verantwortung und Belastung Arbeit mit dem familiären Bezugssystem Vernetzung von Hilfen Förderung der Eigenverantwortlichkeit

Hilfs- und Sozialplanphase Kinderschutzgruppe Abklärungsphase Entlassung nein Behandelnder Arzt Verdacht KM Kinderschutz gruppe ja Hilfs- und Sozialplanphase

Hilfs- und Sozialplanphase Kinderschutzgruppe Hilfs- und Sozialplanphase Unterstützende Maßnahmen Teambildung Kooperation mit den Eltern Meldung an das Jugendamt Engmaschige Kontrollen

Kindeswohlgefährdung Besondere Schwierigkeiten Brotlos Daten- und Informationsaustausch Andere Mediziner Jugendämter Schwer überschaubare Vielfalt Körperliche Misshandlung wird immer noch zu häufig übersehen, unser Ziel muss sein, dass Bewusstsein unter den Kollegen und Mitarbeitern zu schärfen, die Aus-und Weiterbildung zu intensivieren um damit Kinder und Jugendliche kompetent begleiten und ihnen professionelle Unterstützung anbieten zu können.

Danke für ihre Aufmerksamkeit Interdisziplinäres Symposium Kinderschutz Klinikum Neukölln 02.12.2006, 9-16 Uhr Niedergelassene Kollegen Regionale kindermedizinische Einrichtungen Jugendämter Kinder- und Jugend- (schutz-)Einrichtungen Interessierte Danke für ihre Aufmerksamkeit