Demographische Daten und gesundheitliche Auswirkungen Revised 05/06

Arbeitsgruppe Demographische Daten und gesundheitliche Auswirkungen Vorsitz Ann Malarcher Centers for Disease Control and Prevention, USA Peter Anderson Unabh. Berater zu Fragen der öffentl. Gesundheit, Spain Mary-Jane Ashley University of Toronto, Canada Shanta R Dube Centers for Disease Control and Prevention, USA Linda Pederson Centers for Disease Control and Prevention, USA Jonathan Samet Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health, USA Michael Thun American Cancer Society, USA Revised 05/06

Gesundheitliche und wirtschaftliche Kosten des Tabakkonsums

Todesfälle (in Tausend) Globale Belastung durch Krankheit und Verletzung aufgrund ausgewählter Risikofaktoren, 2000 (Gesamt in Tausend) Risikofaktor Todesfälle (in Tausend) In % aller Todesfälle YLLs1 (in Tausend) In % aller YLLs1 Kindliche und mütterliche Unterernährung * 6 156 11,0 205 372 22,4 Tabakkonsum 4 907 8,8 45 622 5,0 Bluthochdruck 7 141 12,5 55 548 6,0 Bewegungsmangel 1 922 3,4 15 841 1,7 Beschäftigung 784 1,4 9 975 1,1 Ungeschützter Geschlechtsverkehr 2 886 5,2 76 970 8,4 Alkohol 1 800 3,2 32 697 3,6 Schlechte Wasserqualität, persönliche und häusliche Hygiene 1 730 3,1 49 232 5,4 Illegale Drogen 204 0,4 4 819 0,5 Urbane Luftverschmutzung 799 6 404 0,7 Die Schätzungen basieren auf Daten und Informationen der Weltgesundheitsorganisation * Kindliche und mütterliche Unterernährung schließt ein: Mangel an Vitamin A, Zink, Eisen; Untergewicht 1 Verlorene Lebensjahre (Years of life lost)

AFRO Afrikanische Region AMERO Amerikanische Region EMRO Östlicher Mittelmeerraum EURO Europäische Region SEARO Südostasiatische Region WPRO Westpazifische Region WORLD Weltweit

Prognostizierte Globale Belastung durch Lungenkrebs 2030 Region Alle Todesfälle (in Tausend) Männer Frauen AFRO 39 31 8 AMRO 288 185 103 EMRO 76 61 16 EURO 362 226 137 SEARO 467 364 WPRO 984 656 328 WORLD 2216 1522 694 Mathers, C., & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization

Prognostizierte Globale Belastung durch ischämische Herzkrankheit 2030 Region Alle Todesfälle (in Tausend) Männer Frauen AFRO 610 312 298 AMRO 1321 638 683 EMRO 1026 539 487 EURO 2223 982 1241 SEARO 3187 1627 1559 WPRO 1369 604 765 WORLD 9737 4702 5034 Mathers, C., & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization

Prognostizierte Globale Belastung durch COPD 2030 Region Alle Todesfälle (in Tausend) Männer Frauen AFRO 243 159 84 AMRO 379 216 163 EMRO 236 131 105 EURO 354 165 189 SEARO 1537 886 651 WPRO 3148 1425 1723 WORLD 5896 2981 2915 Mathers, C., & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization

Alle Todesfälle (in Tausend) Prognostizierte Globale Belastung durch zerebrovaskuläre Krankheiten 2030 Region Alle Todesfälle (in Tausend) Männer Frauen AFRO 672 269 402 AMRO 659 277 382 EMRO 451 208 243 EURO 1400 510 890 SEARO 1816 807 1009 WPRO 2679 1189 1491 WORLD 7677 3260 4417 Mathers, C., & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization

Belastung durch tabakbedingte Krankheiten und Schäden, 1990 Region Todesfälle (in Tausend) In % aller Todesfälle YLLs1 (in Tausend) In % aller YLLs1 AFRO 160 1,5 2002 0,7 AMRO 873 14,9 6548 9,7 EMRO 186 4,6 2279 2,6 EURO 1605 16,7 14839 17,7 SEARO 1110 7,8 12264 WPRO 975 8,4 7692 5,5 WORLD 4907 8,8 45622 5 Die Schätzungen basieren auf Daten und Informationen der Weltgesundheitsorganisation 1 Verlorene Lebensjahre (Years of life lost)

Mortalitätsraten aufgrund von Krebs bei Männern, USA, 1930-2003 Rate pro 100,000 Lunge Magen Prostata Colon & Rektum Pankreas Most of the increase in cancer death rates for men prior to 1990 was attributable to lung cancer. However, since 1990, the age-adjusted lung cancer death rate in men has been decreasing. Stomach cancer mortality has decreased considerably since 1930. Death rates from prostate and colorectal cancers have also been declining. Leukämie Leber *Alters-adjustiert bezogen auf die US Standardpopulation 2000. US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

Mortalitätsraten aufgrund von Krebs bei Frauen, USA, 1930-2003 Rate pro 100,000 Lunge Uterus Mamma Colon & Rektum Lung cancer is currently the most common cause of cancer death in women, with the death rate more than two times what it was 25 years ago. In comparison, breast cancer death rates were virtually unchanged between 1930 and 1990, and have since decreased on average 2.3% per year. The death rates for stomach and uterine cancers have decreased steadily since 1930; colorectal cancer death rates have been decreasing for over 50 years. MAgen Ovarien Pankreas *Alters-adjustiert bezogen auf die US Standardpopulation 2000. US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

Rauch-bedingte Todesraten bei Männern in den USA, 2001 Prozent CDC, Adult SAMMEC, http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/

Rauch-bedingte Todesraten bei Frauen in den USA, 2001 Prozent CDC, Adult SAMMEC, http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/

Durchschnittlich fast 440 Durchschnittlich fast 440.000 Todesfälle werden pro Jahr durch Zigarettenrauchen verursacht – USA, 1997-2001 CDC. Annual Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses – United States, 1997-2001. MMWR 2005;54(25): 625-628

Rauchbedingte Todesfälle pro Jahr im Vergleich zu ausgewählten anderen Todesursachen in den USA Anzahl Todesfälle (in Tausend) National Center for Health Statistics, Deaths: Final Deaths 2003. National Vital Statistics Report, 2006; 54(13); Annual Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses- United States, 1997-2001; MMWR. 2005:54(25):625-628.

Jeder zweite lebenslang rauchende Erwachsene wird an einer rauchbedingten Krankheit sterben CDC. Projected smoking-related deaths among youth – United States. MMWR 1996;45(44):971-974

Rauchen und Gesundheit bei Jugendlichen Rasche Abhängigkeit von Nikotin durch frühes Rauchen Höhere Wahrscheinlichkeit auch andere Drogen (Alkohol, Marihuana, Kokain) zu konsumieren Höhere Wahrscheinlichkeit für die Ausübung andere riskanter Verhaltensweisen Schlechtere allgemeine Gesundheit Höherer Ruhepuls USDHHS. Preventing Tobacco Use Among Young People: A Report of the Surgeon General, 1994; Arday, DR, et al. Cigarette smoking and self-reported health problems among US high school seniors, 1982-1989 Am J of Health Promotion 1995;10(2):111-116.

Rauchen und Gesundheit bei Jugendlichen Erhöhte Wahrscheinlichkeit von pfeifendem und keuchendem Atem sowie Luftnot Erhöhte Wahrscheinlichkeit von Hustenanfällen und Aushusten von Schleim und Blut Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Reduzierte Ausdauer Verminderte Lungenfunktion Verlangsamtes Lungenwachstum USDHHS. Preventing Tobacco Use Among Young People: A Report of the Surgeon General, 1994; Arday et al. Cigarette smoking and self-reported health problems among US high school seniors, 1982-1989. Am J Health Promot 1995;10: 111-116.

Auswirkungen des Rauchens auf die Schwangerschaft und Fortpflanzung Verminderte Fruchtbarkeit Reduzierte Wahrscheinlichkeit für Präklampsie Fetale Wachstumsretardierung Erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung, Plazenta prävia und Plazentaablösung Erhöhtes Risiko für Frühgeburten und verkürzte Schwangerschaft USDHHS. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General, 2004.

Auswirkungen des Rauchens auf die Schwangerschaft und Fortpflanzung Gesteigertes Risiko für ein geringes Geburtsgewicht Erhöhtes Risiko für eine perinatale Mortalität (Totgeburten & neonatale Todesfälle) Erhöhtes Risiko für eine reduzierte Lungenfunktion bei Kleinkindern Erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Kindstod (SIDS) USDHHS. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General, 2004.

Gesundheitliche Auswirkungen des Passivrauchens

Inhaltsstoffe des Passivrauchs Zigarettenrauch enthält mehr als 7000 chemische Inhaltsstoffe 69 chemische Stoffe im Tabakrauch sind bekannte oder vermutete Karzinogene Passivrauch ist als Karzinogen für den Menschen anerkannt USDHHS. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, 2006.

„Eine Stunde am Tag in einem Raum mit Rauch verursacht fast hundert Mal häufiger Lungenkrebs bei einem Nichtraucher als ein Aufenthalt in einem asbesthaltigen Gebäude über 20 Jahre.“ -Sir Richard Doll, 1985

Auswirkungen der Passivrauchexposition auf Erwachsene Passivrauchexposition verursacht Lungenkarzinome bei lebenslangen Nichtrauchern Passivrauchexposition durch eine Lebensgemeinschaft mit einem Raucher erhöht das Lungenkrebsrisiko um 20%-30%. Passivrauchexposition erhöht die Morbidität und Mortalität für koronare Herzerkrankungen Passivrauchexposition erhöht das Risiko für eine Herzerkrankung um 25%-30% Passivrauchexposition verursacht vermehrt respiratorische Probleme infolge Geruchsbelästigung und Reizungen der Nasenschleimhaut USDHHS. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, 2006.

Auswirkungen des Passivrauchexposition auf Kinder Passivrauchexposition verursacht den plötzlichen Kindstod (SIDS) Die mütterliche Passivrauchexposition während der Schwangerschaft führt zu einer geringen Reduktion des Geburtsgewichts Die Passivrauchexposition nach der Geburt führt zu einem geringeren Niveau der Lungenfunktion Passivrauchexposition durch elterliches Rauchen verursacht Erkrankungen der unteren Atemwege bei Kleinkindern und Kindern USDHHS. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, 2006.

Auswirkungen des Passivrauchexposition Passivrauchexposition auf Kinder Passivrauchexposition durch elterliches Rauchen verursacht Husten, Auswurf, Keuchen und Atemnot im Schulkindalter Passivrauchexposition durch elterliches Rauchen verschlimmert Asthma Passivrauchexposition durch elterliches Rauchen verursacht Atemswegserkrankungen mit Keuchen in der frühen Kindheit Passivrauchexposition durch elterliches Rauchen verursacht akute und wiederkehrende Mittelohrentzündungen und chronische Mittelohrergüsse bei Kindern USDHHS. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, 2006.

In diesem Jahr werden etwa 5 Millionen Menschen an tabakassoziierten Krankheiten sterben. Bis zum Jahr 2030 wird die Zahl auf 10 Millionen pro Jahr steigen. World Health Organization. The Tobacco Atlas (2002). http://www.who.int/tobacco/en/atlas11.pdf Ezzati & Lopez. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-852.

Die Vorteile des Rauchstopps

Vorteile des Rauchstopps insgesamt Ehemalige Raucher leben länger im Vergleich zu denjenigen, die fortgesetzt rauchen Ein Rauchstopp senkt das Risiko für Frühsterblichkeit Das Sterblichkeitsrisiko sinkt bereits kurz nach dem Ausstieg Von einem Rauchstopp profitieren fast alle Bereiche des Körpers USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Rauchstopp und Lungen Die Lungenfunktion verbessert sich bereits 2-3 Monate nach dem Rauchstopp Ein Rauchstopp vermindert das Risiko für Lungenkrebs. 10 Jahre nach dem Rauchstopp beträgt das Risiko nur noch 30- 50% des Risikos im Falle des Weiterrauchens USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Rauchstopp und die Atemwege Das Risiko, an einer Chronisch Obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) zu sterben, sinkt nach dem Rauchstopp Das Risiko von Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege wie Erkältungeskrankheiten, Grippe, Bronchitis und Pneumonien wird verringert Husten, verstopfte Nebenhöhlen, Müdigkeit und Kurzatmigkeit nehmen 2-3 Monate nach dem Rauchstopp ab Ein Rauchstopp verringert das Risiko eines Larynxkarzinoms USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Rauchstopp und das Herz Ein Rauchstopp senkt das erhöhte Risiko, an Bauchaortenaneurysma, zu sterben, unter ehemaligen Rauchern um 50% Das Risiko einer koronaren Herzerkrankung sinkt 1-2 Jahre nach dem Rauchstopp um die Hälfte 15 Jahre nach dem Rauchstopp entspricht das Risiko einer koronaren Herzerkrankung etwa dem eines Nichtrauches Bei Personen, die an einer kardiovaskulären Herzkrankheit leiden, reduziert ein Rauchstopp das Risiko erneuter Infarktion und kardiovaskulärer Sterblichkeit Nach dem Rauchstopp verringern sich periphere Arterienerkrankungen USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Rauchstopp und andere Körperbereiche Das Risiko eines Schlaganfalls verringert sich 5 bis 15 Jahre nach Rauchstopp auf das eines Nierauchers Das Risiko für Mund-, Rachen und Ösophagus-Krebs halbiert sich 5 Jahre nach Rauchstopp Das Blasenkrebsrisiko halbiert sich wenige Jahre nach Rauchstopp Ein Rauchstopp senkt das Risiko für Nieren-, Magen-, Bauchspeicheldrüsen- und Zervixkarzinome Ein Rauchstopp verringert das Risiko für Magengeschwüre USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Rauchstopp und Schwangerschaft Ein Rauchstopp vor Eintritt der Schwangerschaft oder in der frühen Schwangerschaftsphase senkt das Risiko für Fehlgeburten, geringes Geburtsgewicht des Kindes und plötzlichen Kindstod Auch wenn ein Rauchstopp in der frühen Schwangerschaftsphase die größten Vorteile für das Ungeborene und die werdende Mutter bringt, kann ein Rauchstopp zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft von Vorteil sein USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Zusammenfassung: Gesundheitliche Vorteile eines Rauchstopps Ein Rauchstopp bringt bedeutende und sofortige gesundheitliche Vorteile für Männer rund Frauen aller Altersgruppen Diese Vorteile betreffen Personen mit und ohne tabakassoziierte Erkrankungen Ehemalige Raucher leben länger im Vergleich zu denjenigen, die fortgesetzt rauchen Ein Rauchstopp verringert das Risiko für Lungen- und andere Karzinome, Herzinfarkt, Schlaganfall und chronische Lungenerkrankungen Ein Rauchstopp verbessert die Fortpflanzungsfähigkeit USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990

Tabakabhängigkeit

"In einem gewissen Sinne kann man sich die Tabakindustrie als ein spezialisiertes, hochgradig ritualisiertes, and stilisiertes Segment der pharmazeutischen Industrie vorstellen. Tabakprodukte enthalten und liefern in einzigartiger Weise “nicotine”, eine potente Droge mit einer Vielzahl physiologischer Effekte." -1972 Claude Teague Memo "RJR Confidential Research Planning Memorandum on the Nature of the Tobacco Business and the Crucial Role of Nicotine Therein”

Häufigkeit des Zigarettenkonsums 2004 Zig/Tag Prozent Alter SAMHSA (2005), Results from the 2004 National Survey on Drug Use & Health

Tabakabhängigkeit in den USA 2004 35,5 Millionen Amerikaner im Alter von mindestens 12 Jahren erfüllten auf der Basis ihres Zigarettenkonsums im letzten Monat die Kriterien für Nikotinabhängigkeit 1,1 Millionen Kinder und Jugendliche im Alter von 12 bis 17 sind nikotinabhängige Zigarettenraucher Der Anteil von Abhängigen ist unter denjenigen, die in jüngeren Jahren mit dem Rauchen angefangen haben größer als bei denen, die erst später im Leben begonnen haben SAMHSA (2005), Results from the 2004 National Survey on Drug Use & Health

Nikotinabhängigkeit bei Rauchern im letzten Monat, nach Alter, 2004 Prozentsatz der Nikotinabhängigen Alter (in Jahren) SAMHSA (2005), Results from the 2004 National Survey on Drug Use & Health

Rückfallkurven im Laufe der Zeit 100 Heroin 90 Rauchen 80 Alkohol 70 60 abstinent (%) 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zeit (Monate) 2 Wochen USDHHS. The Health and Consequences of Tobacco: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General, 1988.

80.000 bis 100.000 junge Menschen weltweit werden jeden Tag abhängig von Tabak. World Bank, Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control (Washington: World Bank, 1999).

Wirksame Behandlungsinterventionen

Wirksame Behandlungsinterventionen Kurzer Ratschlag zum Rauchstopp von Ärzten, Pflegekräften und anderen Gesundheitsberufen Gruppenprogramme Einzelberatung Telefonberatung Pharmakotherapie Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Identifikation und Erfassung des Tabakkonsums Den Patienten beim Ausstieg unterstützen (5A’s) Anfragen – systematisch alle Tabakkonsumenten bei jeder Visite identifizieren Anraten – allen Konsumenten nachdrücklich den Rauchstopp empfehlen Ausstiegsbereitschaft erfassen Assistieren – dem Patienten Hilfestellung beim Ausstieg geben Arrangieren der Nachbetreuung – Folgekontakte planen Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Wirksame verhaltensbezogene Behandlungen für Tabakkonsum und –abhängigkeit Problemlöse-Training und Training von allgemeinem Bewältigungsverhalten Unterstützung innerhalb der Tabakentwöhnungsbehandlung Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Elemente der Beratung Praktische Beratung zu Problemlösestrategien Risikosituationen erkennnen Bewältigungsstrategien entwickeln Basisinformationen bereitstellen Unterstützende Beratung Den Patienten in seinem Ausstiegsversuch ermutigen Anteilnahme und Bereitschaft zur Unterstützung ausdrücken den Patienten ermutigen, über den Ausstiegsprozess zu sprechen Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Wirksame Pharmakotherapie für Tabakentwöhnung Pharmakotherapien, die Langzeitabstinenzraten verbessern Bupropion Nicotinkaugummi, -inhaler, -nasalspray, -lutschtablette und -pflaster Vareniclin Clonidin und Nortriptylin können verwendet werden, wenn andere Pharmakotherapien nicht wirksam sind

Motivierende Interventionen für nicht ausstiegsbereite Raucher nach den 5 R’s Relevanz aufzeigen – Patienten aufzeigen, warum ein Rauchstopp für sie bedeutsam ist Risiken benennen – Patienten nach möglichen negativen Konsequenzen des Konsums fragen Rauchstopp-Vorteile ansprechen – Patienten nach möglichen positiven Konsequenzen des Ausstiegs fragen Riegel (Hindernisse und Schwierigkeiten) für den Ausstieg ansprechen Repetition – diese motivierende Intervention bei jedem klinischen Kontakt zu unmotivierten Patienten wiederholen Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Empfehlungen zur Verstärkung von Rauchstopp-Aktivitäten Anheben des Stückpreises für Tabakprodukte Massenmediale Aufklärungskampagnen in Kombination mit anderen Interventionen, um Tabakkonsumenten zu informieren und zum Ausstieg zu motivieren Erfassungssysteme auf Seiten der Versorgung, die Patienten mit Tabakkonsum identifizieren und die zuständigen Berufsgruppen daran erinnert, die Beendigung des Konsums zu mit den Klienten zu diskutieren oder bei jedem Kontakt den Rat zum Rauchstopp zu erteilen Task Force on Community Preventative Services. Zaza S, Briss PA, Harris, KW (eds). The Guide to Community Preventative Services. Oxford University Press. New York, New York, 2005.

Empfehlungen zur Verstärkung von Rauchstopp-Aktivitäten Erinnerungssysteme für die Versorgung plus Aufklärung der Versorger, mit und ohne Aufklärung der Klienten Reduktion des Kosten-Eigenanteils für wirksame Tabakentwöhnungsbehandlungen Mehr-Komponenten Interventionen mit telefonischer Unterstützung der Klienten Task Force on Community Preventative Services. Zaza S, Briss PA, Harris, KW (eds). The Guide to Community Preventative Services. Oxford University Press. New York, New York, 2005.

Empfehlungen zur Verstärkung von Rauchstopp-Aktivitäten Standardisierung der Versorgung, die für eine routinemäßige, wirksame Behandlung des Tabakkonsums erforderlich ist Kontinuierliche Screeningmaßnahmen für Tabakkonsum in Einrichtungen des Gesundheitssystems Verfügbarkeit wirksamer intensiver Behandlungen, die Beratung und Pharmakotherapie beeinhalten

Empfehlungen zur Verstärkung von Rauchstopp-Aktivitäten Behandlung, die Problemlösestrategien vermittelt und Unterstützung innerhalb der Beratung bietet Verlängerte oder intensivierte psychosoziale Interventionen für rauchende Schwangere, die über minimale Ratschläge hinausgehen Institutionalisierung eines Systems, das sicherstellt, dass klinische Interventionen erfolgen