Komorbidität von Depression und körperlichen Krankheiten 40 %aller Patienten mit somatischen Krankheiten entwickeln eine Depression, Angststörung oder Anpassungsstörung Kruse 2012 Koronare Herzerkrankung 16 –19 % Rudish, Nemeroff 2003 Diabetes mellitus 24 % Herpertz et al. 2003 Morbus Parkinson 28–51 % Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry 1996 Apoplex 27 % Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Suizidalität im Alter 45. - 60. Lebensjahr 24 Suizide/100.000 Einwohner 75. - 80. Lebensjahr 38 Suizide/100.000 Einwohner 85. - 90. Lebensjahr 44 Suizide/100.000 Einwohner Männer sind gefährdeter als Frauen Hochrisikigruppe: alleinlebende Menchen mit Angstsymptomen

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Red Flags Abwendbar gefährliche Verläufe Suicidalität Schwere Komorbidität weiterer psychischer Krankheiten medizinisch unnötige Interventionen Psychotische Symptome schlechter Verlauf chronischer Krankheiten Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Die allgemeinen Behandlungsziele sind: Verbeugung von Verschlechterung chronischer Erkrankungen und die Chronifizierung unspezifischer Körperbeschwerden; die Verkürzung der Episode und die Verringerung der Symptome mit dem Ziel der Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeit, der Alltagsaktivität und Teilhabe; Verringerung der Mortalität durch Suizid sowie die Vorbeugung von Rezidiven. Je nach Lebenssituation ergeben sich individuelle Ziele die mit den Patienten und Patientinnen besprochen werden sollten.

Bei jeder chronischen Krankheit das mögliche Vorliegen einer komorbiden Depression aktiv erfragen   40% der Patienten mit chronisch körperlichen Krankheiten entwickeln eine Depression. Bei allen Kontakten im Disease Management Programm achtet der Hausarzt auf eine gedrückte Stimmung und Freudlosigkeit und spricht diese aktiv an.   Bei unspezifischen Körperbeschwerden, besonders bei mehreren geklagten unspezifischen Körperbeschwerden und bei Schmerzen, an das Vorliegen einer komorbiden Depression denken und aktiv erfragen. Als Screening-Instrumente können das Zwei Frage-Screening oder das WHO 5 Fragescreening benutzt werden

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Was ist was? Wechselwirkungen zwischen körperlicher Erkrankung und Depression berücksichtigen zu Beginn und im Verlauf beobachtet werden und weitere psychische Erkrankungen erfragt werden Bezüglich der Differenzialdiagnose zu körperlichen Erkrankungen und den Wechselwirkungen zwischen körperlichen Erkrankungen und Depression wird neben der Leitlinie Unipolare Depression auf die Degam-Leitlinie Müdigkeit verwiesen. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Zweifragentest Fühlten Sie sich im letzten Monat häufiger niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

WHO-5 Fragebogen Ein Ergebnis unter 13 Punkten spricht für eine depressive Symptomatik.  

Hauptsymptome Beispielfragen Depressive Stimmung „Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?“ Interessenverlust und Freudlosigkeit „Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Familie) verloren?“ Erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsmangel „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?“ Zusatzsymptome Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit „Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?“ Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen „Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?“ Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit „Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?“ Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven „Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?“ Suizidgedanken/ Suizidhandlungen „Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?“ „Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“ „Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?“ „Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?“ Schlafstörungen „Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?“ Verminderter Appetit „Hatten Sie mehr/weniger Appetit in der letzten Zeit?“ Einteilung Leichte Episode 2 Haupt- und 2 Zusatzsymptome Mittelschwere Episode 2 Haupt- und 3 Zusatzsymptome Schwere Episode 3 Haupt- und 4 oder mehr Zusatzsymptome

Differentialdiagnose von Erschöpfung und herabgesetzter Stimmung/Traurigkeit Depression körperliche Erkrankungen, die der Depression ähnlich sind: Schlaf-Apnoe Hypothyreose besonders im Alter Lebererkrankungen wie PBZ Infektionserkrankungen z.B. Hepatitiden Zöliakie Chronische Krankheiten wie Karzinome, Herz und Niereninsuffizienz, COPD, Hirnorganische Erkrankungen wie Parkinson, Multiple Sklerose, Demenz oder beides liegt vor andere psychische Erkrankungen (z.B. Essstörungen) oder Folgen chronischer Krankheiten Trauer über den Verlust körperlicher Integrität Medikamentöse Folgen: Antihypertonika: beta-Blocker, Clonidin, selten ACE-Hemmer Immuntherapeutika wie Interferon Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika Antihistaminika (Müdigkeit) Opiate Parkinsonmittel Soziale Auswirkungen der Krankheit (Armut, Arbeitslosigkeit, Einsamkeit) Anpassungsstörung an chronische Krankheit oder schweren Verlust (Trauerreaktion lässt nach 2 Monaten nach, Ansprechbarkeit für positive Ereignisse erhalten, nicht begleitet von Selbstzweifel und Suizidgedanken)

Dysfunktionale Beziehungsmuster Übergewicht ist die Hauptursache für die Zuckerkrankheit! Sie müssen nur 5 kg abnehmen… Ich esse doch nicht viel! Er wird eh nicht machen, was ich vorschlage! Hoffentlich macht er mir keine Vorwürfe! Ich weiß doch, dass ich dick bin! Vor Ihnen sitzt Herr Weber, zum zweitenmal in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Der Langzeitzucker beträgt 12,5 HBA1c. Das Aussehen ist teigig, der Gesichtsausdruck missmustig, unsicher abwehrend. Der Patient meint zu ahnen, was ihn erwarte: “Hoffentlich macht er mir keine Vorwürfe…“ Auch der Arzt hat Ahnungen: Er wird eh nicht machen, was ich vorschlage…“ Im letzten Qualitätszirkel hat er gehört, dass man nur kleine Teilziele vorschlagen soll und schon eine geringe Gewichtsabnahme große Erfolge für die Zuckereinstellung hätten. „Übergewicht ist eine Ursache Ihrer Erkrankung… Doch Sie brauchen nur 5 kg abnehmen, um viel zu verbessern.“ Doch der Patient fasst jeden noch so gut gemeinten Ratschlag als Vorwurf auf, seine Reaktion missmutige Rechtfertigung, Ausreden, passiver Widerstand. „Ich esse doch gar nicht viel!“ Der Arzt reagiert mit mehr von demselben aus dem Repertoire seiner Vorschläge: „Machen Sie doch Sport!“ Der Patient ist zunehmend enttäuscht, es ist wie immer, er wird nicht verstanden. Leichter Ärger schwingt mit, wenn er sagt:“Wie soll ich de4nn dahinkommen?“ Da es schon das 4. DMP Diabetes dieses Tages iat, kommt es zu einer aggressiveren Gegenreaktion:“ Von nichts kommt nichts!“ und eine Drohung wird angehängt:“ Sie werden noch im Rollstuhl enden!“ Der Patient verstummt. Der Arzt schreibt resisgniert ein Medikament auf, wohl wissend, dass bei dem nächsten Termin der Patient sagen wird, dass er es nicht vertragen hat und nicht eingenommen hat. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Der Hausarzt reflektiert das dysfunktionale, depressive Beziehungs- und Verhaltensmuster: Grundmuster unerfüllter Versorgungssehnsucht Zuwendung durch Anstrengung verdienen Passive Erwartungshaltung in Beziehungen Wut lauert hinter altruistischen Anstrengungen Der depressive Beziehungsmodus ist bei Schmerzsyndromen und chronischen Krankheiten häufig. Hier fehlt der Andere oder hat schon immer gefehlt, der Nähe und Geborgenheit gibt. Daher rührt eine Sehnsucht nach Versorgung und Nähe. Die Sehnsucht nach Nähe und dem Wunsch gesehen zu werden führt zu sich selbst überfordernden Anstrengungen und ist verbunden mit einer Wut über deren Vergeblichkeit. „Obwohl ich mich so sehr danach sehne, gibt mir niemand, was ich brauche. Ich habe mich un endlich angestrengt…“ Am Ende steht das erschöpfte Selbst. Das Grundmuster unerfüllter Versorgungssehnsucht kommt auch in der Gestaltung der Beziehung zum Arzt zum Tragen. Sie übertragen alle Verantwortung auf ihr Gegenüber fordern Versorgung und sehen sich als schwach und hilflos. Gut gemeinte Ratschläge, wie: „Treiben Sie doch Sport! Gehen Sie doch in eine Selbsthilfegruppe!“ werden als Vorwurf bewertet. Sie sehen ihre Krankheiten als gerechte oder ungerechte Strafen. Sein passiv hinnehmendes Verhalten, das alle Lösungen dem Arzt überlässt, erschwert die Motivation zu Schulungen und präventiven Maßnahmen. Ärztlichen Kontrollmaßnahmen wie Blutdruckmessungen und Gewichtskontrollen geht dieser Patient lieber aus dem Weg, denn sie beschämen den in seinem Selbstwert ohnehin beeinträchtigten Kranken. So interagieren herabgesetztes Selbstwertgefühl, verminderte Motivation zur Bewegung und chronischer Schmerz in einem Teufelskreis. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Depressiver Modus regressive Verstrickungen Arzt nimmt die Überforderung an und ist erschöpft, genervt u. hilflos Patient fordert viel Versorgung u. Nähe-idealisiert den Arzt Arzt versagt- wie alle Wie kann der Arzt auf dieses Pechskind reagieren ? Er kann versuchen, die Ungerechtigkeiten wieder gutzumachen. Er überschreitet seine zeitliche Zuwendung und seine finanziellen Budgets für Massagen, begründet Kuren, entlastet durch Krankschreibung, bis er selber erschöpft ist. Dennoch bleibt das Gefühl, niemals genug zu tun. Das existenzielle Zuwenig des Patienten kann er trotz aller Anstrengungen nicht ausgleichen. Weil er sich schließlich erschöpft und hilflos fühlt, möchte er diesen Patienten schließlich am liebsten loswerden. Die Tabletten und insbesondere die Insulinspritzen erinnern es beständig an das erlittene Unrecht; sie sind ein Symbol dafür. Schon deshalb ist diese Therapie für das Pechskind qualvoll. Seine Non Adherence lässt sich auch Ausdruck der Wut über die erlittenen Ungerechtigkeiten verstehen. Medikamente haben symbolisch teil an der unbewussten Beziehungsdynamik zwischen Arzt und Patient. Der Arzt wird in Augen des Patienten zur Ursache der Ungerechtigkeit. Bleibt passiv Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Der traurig enttäuschte Patient! Ein Feld für den Helfer! Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Folgen für das diagnostische und therapeutische Handeln Passivität des Patienten führt zur Überforderung des Arztes. Nicht für den Patienten handeln! Nicht seine Passivität fördern! Vorsicht Idealisierung! Keine Ratschläge! Nicht Beschämen und Drohen!

Depressiver Modus Aggressive Verstrickungen Arzt nimmt Ärger an und reagiert aggressiv Patient bleibt passiv nichts hilft Schickt weg, droht Mögliche iatrogene Schäden Auf Seite des Arztes: Überforderung durch die übermäßige Forderung nach Versorgung oder Ärger durch die Passivität des Patienten Alle Entscheidungen zur Diagnostik finden in einem interpersonellen Feld der gegenseitigen Beeinflussung statt. Sinnvoller für beide ist es, wenn der Arzt den eigenen Ärger wahrnimmt oder die eigene Hilflosigkeit und die Emotionen des Patienten thematisiert. „ Ich sehe, dass viel Unmut in Ihnen ist.“ entwertet den Arzt Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Folgen für das diagnostische und therapeutische Handeln Vorwürfe und Entwertung führen auf der Arztseite zu Ärger, der sich zeigt Wegschicken Drohenden Interventionen zuviel Diagnostik oder Therapie mit möglicher iatrogener Schädigung Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Gleichzeitige Behandlung von Depression und körperlicher chronischer Krankheit Bei allen DMPs mögliche, auf mögliche, depressive Symptome achten (kritische Lebensereignisse) und aktiv ansprechen! Hellhörig werden bei Non Adherence! Auf Suizidalität achten! Wechselwirkungen zwischen Depression und körperlicher Erkrankung beachten! Behandlungspfade gemeinsam abstimmen Rezidivprophylaxe

Instrumente hausärztlicher Basisbehandlung Das hausärztliche Gespräch Resourcenorientierte Interventionen Psychoedukation Psychosoziale Massnahmen Medikamentöse Therapien Koordination der Gesamtbehandlung

Hausärztliche Basisbehandlung depressiver Patienten Das hausärztliche Gespräch Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung durch Zuhören und Annehmen des Leids Biografische und soziale Anamnese Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen und aktuellen Kränkungen und ihre Besprechung Ansprechen von Gefühlen Das Krankheitsmodell des Patienten erfragen Psychoedukation Ressourcenorientierte, verbale Interventionen zur Förderung der Selbstkompetenzen des Patienten wertschätzen bisheriger Bewältigungsmuster loben (beschämen, drohen und bestrafen vermeiden) konstruktive Erinnerungen stärken Erwartungen des Patienten klären und realistische Ziele vereinbaren Zeitliche Struktur weiterer Termine vereinbaren und Gespräch beenden

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie  Umgang mit dem depressiven Beziehungsmodus 1. Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung durch Zuhören und Annehmen des Leids „Ich kann verstehen, dass Sie dieses Verhalten sehr gekränkt hat. Ihre Enttäuschung ist verständlich.“ Offene Fragen und aktives Zuhören 2. Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen, psychosozialen Problemen   Wann fingen diese Beschwerden an, und was hatte sich da in Ihrem Leben geändert?“ „Was sagen Ihre Arbeitskollegen/Ihr Chef zu Ihren Beschwerden?“ Aktuelle Beziehungssituation mit belastenden und unterstützenden Beziehungen: „Was sagt Ihre Frau/Ihr Mann dazu, woher Ihre Beschwerden kommen?“, In Verlaufsgesprächen: „Was hat sich verändert?“ „Was hat Ihnen gut getan?“ „Wie kommt Ihre Familie mit Ihren Änderungen zurecht?“ 3. Psychosoziale Aspekte und Gefühle markieren/ spiegeln Gefühle benennen und Erfahrungen zusammenfassen : „Ich sehe, dass Sie traurig/deprimiert/enttäuscht sind“, „Ich sehe, dass Sie viel Schlimmes erlebt haben.“ Verstehen bekunden und ermutigende Kommentare 4. Psychoedukation Erklärungsmodell des Patienten erfragen und eigenes vermitteln. Aufklärung über Verlauf und Behandlungswege Suggestive Fähigkeiten nutzen und sprachlich positive Bilder schaffen:„Bald werden Sie wieder Mut fassen und sich Änderungen zutrauen.“ Dabei auf Kenntnisse aus der Anamnese zurückgreifen. Wortwahl dem Patienten anpassen. Evidenzbasierte, schriftliche Patienteninformationen für Betroffene und Angehörige bereit stellen 5. Ressourcenorientierung Wertschätzen bisheriger Bewältigungsmuster loben (beschämen, drohen und bestrafen vermeiden) Kleine Schritte der Verhaltensänderungen loben. konstruktive Erinnerungen stärken 6. realistische Ziele, Behandlungsweg und Terminstruktur vereinbaren Dabei sind die übertriebenen Anforderungen depressiver Patienten an sich selber zu beachten und zu korrigieren Ggf. Beendigung des Gesprächs durch z.B.: „Haben Sie noch etwas auf dem Herzen?“ „Dieses zuletzt angesprochene Thema ist zu wichtig, als das wir es am Ende unseres Gesprächs kurz abhandeln.“ „Ich werde Ihr Anliegen notieren und beim nächsten Mal wieder aufgreifen.“ Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Behandlungswege Der Hausarzt berät den Patienten über und ihre Gewichtung entsprechend der Prinzipien der partizipativen Entscheidungsfindung, weil in Abhängigkeit vom Schweregrad gleichwertige Therapieoptionen vorliegen

Partizipative Entscheidung: Hausärztliche Basisbehandlung und Behandlungsabläufe in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression Hauptsymptome: gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, Ermüdbarkeit ↑ Zusatzsymptome Konzentration, Aufmerksamkeit↓ Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen ↓ Schuldgefühle, Wertlosigkeit Pessimistische Zukunftsgedanken Suizidgedanken, -handlungen Schlafstörungen Appetitverlust Leichte Depression 2 Haupt- + 2 Zusatzsymptome Mittelschwere Depression 2 Haupt +3 Zusatzsymptome schwere Depression 3 Haupt- +4 Zusatzsymptome Konsil sofort: Bei Unsicherheit der Einteilung oder Kompl.somatischer Differentialdiagnose bei Suicidalität psychotischen Symptomen Medikamentöser Interaktion Partizipative Entscheidung: Hausärztliche Basisbehandlung und Abwartendes Offenhalten Ggf. Psychotherapie Psychotherapie und/ oder Psychopharmakotherapie Psychotherapie und Psychopharmako therapie Kontrolle nach 14 Tagen Schlechter Überweisung Facharzt-Hausärztliche Begleitung und Koordinierung Stabil oder besser Hausärztliche Basisbehandlung 4 Wochen mit wöchentl. Kontakten Hausärztliche Basisbehandlung + Psychopharmaka 6 Wochen mit wöchentl. Kontakten Evaluation: Besser Besser Schlechter Schlechter Fortsetzung der Therapie in 4 – wöchentl. Kontakten Später Rezidivprophylaxe alle drei Monate

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Danke! www.irisveit.de info@irisveit.de Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie