Gesundheitswirtschaftsrecht Master-Studium Gesundheitsmanagement SS 2014 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Dr. Heinz-Uwe Dettling OPPENLÄNDER Rechtsanwälte Stuttgart Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Vorstellung Ihre Erwartungen an die Vorlesung? Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Nahziel Klausur Beispiele der letzten Jahre im Ilias Stoff-Orientierung durch „Signalfarben“ in den Vorlesungs-Folien Rot Kann spezifisch abgefragt werden Blau Enthält Grundlagen, die vorausgesetzt, aber nicht spezifisch abgefragt werden Schwarz Kann Material für abgefragte Beispiele enthalten Daumenregeln Definitionen, die m.E. richtig, wissenschaftlich allerdings (noch) nicht allgemein anerkannt sind Werden nicht in der Klausur abgefragt, sind aber für das Verständnis nützlich Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (1) Fach- und Führungskraft mit interdisziplinärer Ausrichtung Eine wichtige Voraussetzung Souveräne Beherrschung der Interdisziplinarität Insbesondere im Gesundheitswesen Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (2) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (1) Gesundheitswesen als „Schmelztiegel der Wissenschaften“ Aufeinandertreffen von Medizin Ökonomie Politik Recht Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (3) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (2) Herausforderung der Interdisziplinarität (1) Unterschiedliche Inhalte Unterschiedliche Grundlagen Unterschiedliche Menschenbilder Unterschiedliche Annahmen zu den Entscheidungsmaßstäben des Einzelnen Unterschiedliche Weltbilder Unterschiedliche Entscheidungsmaßstäbe der Disziplinen, u.a. unterschiedliches Verständnis von Rationalität Wissenschaftlichkeit Werten Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (4) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (3) Herausforderung der Interdisziplinarität (2) Verständnis der Grundlagen Wissenschaft und Wissenschaftlichkeit (Vorlesung 1) Evidenzbasierte Medizin Systemtheorie Organismus- und Krankheitsbegriff Ethik und Entscheidungstheorie (Vorlesung 2) Metaethik Ethik als Theorie der Entscheidungsmaßstäbe Wunsch- und Nutzentheorie Bedürfnis, Wille und Interesse als gemeinsame Pole Ethik im deskriptiven Sinne Lehre von den existierenden Entscheidungsmaßstäben Ethik im normativen Sinne Lehre von den richtigen Entscheidungsmaßstäben Gemeinsamkeiten und Unterschied von Wirtschaft und Recht Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (5) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (4) Herausforderung der Interdisziplinarität (3) Praktischer Hauptunterschied Welches ist der Höchstwert: Geld oder Gesundheit? Unterschiede je nach eigenen Maßstäben Gesundheit Patienten Geld Gesunde Versicherte Krankenkassen und Krankenversicherungen Leistungserbringer Medizin: Gesundheit Ökonomie: Geld Politik und Recht: mal Gesundheit, mal Geld Geld-Gesundheits-Konflikt als Grund- und Dauerthema des Gesundheitswesens Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Fernziel Gesundheitsmanagement (6) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (5) Herausforderung der Interdisziplinarität (4) Standpunktrelativität als Verständnisgrundlage Unterschiedliche Bewertungen als Folge unterschiedlicher Maßstäbe Kenntnis der verschiedenen Standpunkte als Schlüssel für das Verständnis des Gesundheitswesens, gesundheitspolitischer Diskussionen von „Gesundheitsreformen“ von einzelnen Regelungen Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Gesundheitswirtschaftsrecht Grundaufbau der Vorlesung Allgemeiner Teil: Verständniswissen (Querschnitt) Interdisziplinäre Grundlagen des Gesundheitswesens Prinzipien und Rechtsquellen des Gesundheitswesens Besonderer Teil: Detailwissen (Längsschnitt) Arzt- und Patientenrecht Krankenhausrecht Arzneimittelrecht Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Lernziele Einheit 1 Wissenschaftstheorie Grundsätze der evidenzbasierten Medizin Systemtheorie Organismus- und Krankheitstheorie Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (1) § 2 SGB V Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. „Zulassung“ neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der GKV (§ 135 SGB V) diagnostischer und therapeutischer Nutzen der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit werden „nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung“ geprüft Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2) Was ist wissenschaftlich? Landgericht Stuttgart, Pharma Recht 1984, 76, 78 ff. 15 Professoren, Chefärzte und Privatdozenten wurden als Sachverständige zum Verständnis des Begriffs der „wissenschaftlich (nicht) allgemein anerkannten Behandlungsmethoden und Arzneimittel“ angehört Wurde früher in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der privaten Krankenversicherung verwendet Ergebnis: 15 verschiedene Ansichten zum Verständnis der Wissenschaftlichkeit Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (3) BGH, NJW 1993, 2369 ff. „Wissenschaft“ ist in Zusammenhang mit der Medizin „alles das, was an den wissenschaftlichen Hochschulen in der Bundesrepublik an Forschung und Lehre stattfindet“ Institutioneller Wissenschaftsbegriff (Schulmedizin) Nicht: Alternativmedizin, Behandlung durch Heilpraktiker Gleichwohl lt. BGH auch Alternativmedizin/Behandlung durch Heilpraktiker vom Leistungsumfang privater Krankenversicherungen umfasst Aber: Ausschluss für Methoden, die dem Bereich der „Wunderheilung und der Scharlatanerie“ zuzuordnen sind Absolute Grenze der „Wissenschaftlichkeit“ Notwendigkeit der Erwähnung zugleich Zeichen der Verzweiflung („Irrationalität“) kranker Menschen „Geistheiler“-Entscheidung BVerfG v. 20.03.2007 – 1 BvR 1226/06 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (4) Wissenschaftstheorie (1) Meta-Problem Kategorisierung von etwas als Wissen setzt „Wissen vom Wissen“ voraus „Henne-Ei-Problem“ Woher stammen die Maßstäbe für die Maßstäbe? Ursprung „Niemandsland“ Art. 10 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (EUGRCh) Jede Person hat das Recht auf Gedanken-, Gewissens- und Religionsfreiheit. Dieses Recht umfasst die Freiheit, die Religion oder Weltanschauung zu wechseln Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (5) Wissenschaftstheorie (2) Anfang Willkürliche Wahl eines Grundmaßstabs für die Richtigkeit von Überzeugungen Echte, maßstabfreie, willkürliche Entscheidung Maßstabs-Relativität des Wissensverständnisses „Allgemeine Anerkennung“ einer bestimmten Wissenschaftstheorie ist theoretisch und praktisch unmöglich Folge: es gibt nicht „die Wissenschaftstheorie“, sondern viele Wissenschaftstheorien „Relativer Relativismus“ Ist ein Grundmaßstab für die Richtigkeit von Vorstellungen einmal gewählt, sind von diesem Fixpunkt aus „absolute“, „objektive“ Urteile über die Richtigkeit und Unrichtigkeit von Vorstellungen möglich Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (5) Wissenschaftstheorie (2) Deskriptive Wissenschaftstheorie (1) Beschreibung der wichtigsten existierenden Grundmaßstäbe für „richtige Überzeugungen“ (Wissens-Axiome) Religiöses Wissens-Axiom (Maßstab religiöser Weltanschauung) Bekenntnis (voraussetzungsloses „Glauben“) Philosophisches Wissensaxiom (Maßstab philosophischer Weltanschauung) Spekulation („reine Logik“) Empirisches Wissensaxiom (Maßstab empirischer Weltanschauung) Sinneswahrnehmung (Erfahrung) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (6) Wissenschaftstheorie (3) Deskriptive Wissenschaftstheorie (2) Wahl-Entscheidung unserer säkularen Gesellschaft Empirisches Basisaxiom: Sinneswahrnehmung (Erfahrung) Empirische Wissenschaftstheorie als „offiziell richtiger“ Grundansatz Empirische Weltanschauung als „herrschende Lehre“ Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (7) Wissenschaftstheorie (4) Normative Wissenschaftstheorie (1) Wissen und Wissenschaftlichkeit innerhalb der empirischen Wissenschaftstheorie Anerkannt Wissen von Einzeldaten aufgrund methodisch ordnungsgemäßer Beobachtung Umstritten Sind allgemeine Regeln „Wissen“ oder stets nur Hypothesen? Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (8) Wissenschaftstheorie (5) Normative Wissenschaftstheorie (2) Daumenregeln (1) „Wissen“ („Erkenntnis“) sind subjektive Tatsachenvorstellungen Subjektiv-gedankliche Vorstellung über Eigenschaften von Zuständen oder Vorgängen, die mit subjektiv-gedanklicher Realitätsvorstellung verknüpft ist Einzeldaten oder allgemeine Regeln Methodisch objektiv richtiges Wissen sind gemessen an dem empirischen Überzeugungsaxiom subjektiven Tatsachenüberzeugungen, bei denen die mit der Tatsachenvorstellung verknüpfte Realitätsvorstellung auf der unmittelbaren oder mittelbaren Übereinstimmung mit Sinneswahrnehmungen beruht („empirisches Wissen“) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (9) Wissenschaftstheorie (6) Normative Wissenschaftstheorie (3) Daumenregeln (2) (Empirisch) Wissenschaftliche Erkenntnisse (1) Subjektive Tatsachenüberzeugungen, die (1) über empirische Alltagserkenntnisse, d.h. das hinausgehen, was Personen mit durchschnittlichen Kenntnissen sowie Sinnes- und Einsichtsfähigkeiten unmittelbar mit Hilfe der Sinne oder mittelbar über die Sinne mit Hilfe technischer Instrumente gedanklich abbilden (skizzieren) können (2) gedanklich aufgrund besonderer Qualifikation aus unmittelbaren oder mit technischer Hilfe mittelbaren Wahrnehmungen der Sinne (Erfahrungen) abgeleitet sind Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (10) Wissenschaftstheorie (7) Normative Wissenschaftstheorie (4) Daumenregeln (3) (Empirisch) Wissenschaftliche Erkenntnisse (2) Subjektive Tatsachenüberzeugungen, die (3) im Verhältnis zu empirischen Alltagserkenntnissen besonders umfangreich, besonders exakt oder besonders verlässlich sind und (4) nicht durch bessere, auf Sinneswahrnehmung beruhende Erkenntnisse widerlegt sind (Evidenzhierarchie) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (11) Evidenzbasierte Medizin (1) Grundsatz der behandelnde Arzt soll zusätzlich zu seinen eigenen Kenntnissen und Erfahrungen die jeweils beste, aufgrund systematischer Recherche verfügbare externe medizinische Evidenz („the best available external clinical evidence from systematic research“) für seine Entscheidung über die medizinische Versorgung individueller Patienten heranzieht, um damit die Richtigkeit (Realitätsgerechtigkeit) seiner Entscheidungen zu fördern Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (12) Evidenzbasierte Medizin (2) Wissenschaftsmethodische Grundlage Induktivismus Schluss von Beobachtungen in Einzelfällen auf allgemeine Regeln Beispiel: Wirksamkeit eines Arzneimittels Aus einer größeren Zahl an therapeutischen Erfolgen bei der Anwendung des Arzneimittels wird geschlossen, dass die Erfolge weder auf Spontanheilungen noch auf Placeboeffekte, sondern auf die Wirkungen des Arzneimittels zurückzuführen sind (BVerwGE 94, 215, 222 f.) Gegensatz: Falsifikationismus „kritischer Rationalismus“ (Popper) Regeln können nicht bestätigt, sondern nur widerlegt werden In der Wissenschaftstheorie viel diskutiert, im Gesundheitswesen praktisch unbrauchbar Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (13) Evidenzbasierte Medizin (3) Evidenzquellen und Evidenzhierarchie, § 5 Abs. 6 Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung I a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe Ib (sog. „Meta-Analysen“) I b Randomisierte klinische Studien II a Systematische Übersichtsarbeiten der Evidenzstufe IIb II b Prospektiv vergleichende Kohortenstudien III Retrospektiv vergleichende Studien IV Fallserien und andere nicht vergleichende Studien V Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten, Konsensuskonferenzen und Berichte von Expertenkomitees Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (14) Evidenzbasierte Medizin (4) I b Randomisierte klinische Studien (1) Interventionelle Studie (Behandlung nach Prüfplan) § 4 Abs. 23 Satz 1 AMG: Definition klinische Prüfung bei Menschen jede am Menschen durchgeführte Untersuchung, die dazu bestimmt ist, klinische oder pharmakologische Wirkungen von Arzneimitteln zu erforschen oder nachzuweisen oder Nebenwirkungen festzustellen oder die Resorption, die Verteilung, den Stoffwechsel oder die Ausscheidung zu untersuchen, mit dem Ziel, sich von der Unbedenklichkeit oder Wirksamkeit der Arzneimittel zu überzeugen Experiment mit dem Ziel des Erkenntnisgewinns nicht der Heilung, Unterschied zum Heilversuch Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (14) Evidenzbasierte Medizin (4) I b Randomisierte klinische Studien (2) Randomisiert Vergleich mit anders behandelten Kontrollgruppen (Vergleichsgruppen) Zuordnung erfolgt nach Zufallsprinzip Behandlung der Kontrollgruppe durch Placebo oder Standardtherapie In der Regel auch doppelverblindet Weder Proband/Patient noch Arzt weiß, ob der Proband/Patient der Prüfgruppe oder der Kontrollgruppe angehört Hohes Maß an Verlässlichkeit wegen geringer Manipulationsmöglichkeiten Englisch: „randomized controlled trial“ („RCT-Studie“) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (15) Evidenzbasierte Medizin (5) „Kohortenstudien“ Beobachtungen, bei denen bestimmte Personengruppen (Kohorten) als repräsentative Stichprobe über eine definierte Zeitspanne beobachtet werden Nichtinterventionelle Beobachtungsstudien Primärzweck der Anwendung ist die Heilung Anwendung erfolgt im Rahmen der normalen, medizinisch notwendigen Behandlung Erkenntnisdokumentation nur „Nebeneffekt“ Prospektiv Planung vor der Anwendung Retrospektiv Planung und Durchführung nach der Anwendung Kohortenstudien sind „bias“-anfälliger und damit weniger verlässlich als interventionelle, randomisierte Studien Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (16) Evidenzbasierte Medizin (6) IV Fallserien und andere nicht vergleichende Studien Zusammenstellung mehrerer Fallberichte „Fallberichte“ sind in Fachzeitschriften publizierte Berichte über eine einzelne Person mit einer Besonderheit Fallberichte sind „bias“-anfälliger und damit weniger verlässlich als geplante Kohortenstudien und erst recht als interventionelle, randomisierte Studien Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (17) Evidenzbasierte Medizin (7) Stufe V Noch weniger verlässlich Einzelne Assoziationsbeobachtungen Beobachtungen des gemeinsamen Auftretens von Ereignissen Anwendung eines Arzneimittels und bestimmter therapeutischer Effekt Theoretische pathophysiologische Überlegungen nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten nicht mit Studien belegte „Beschlüsse“ von Konsensuskonferenzen und Berichte von Expertenkomitees Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (1) Systemtheorie als Grundlagenwissenschaft Systemtheorie entfaltet sich erst seit der Mitte des letzten Jahrhunderts aus der Biologie Begründer: Ludwig von Bertalanffy Parallele Herausbildung der „Komplexitätstheorie“ Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (2) Mechanismus vs. Komplexität (1) Zwei grundlegend unterschiedliche Strömungen innerhalb der empirischen Wissenschaftstheorie Mechanisches Weltbild (Determinismus) Enges Wissenschaftsverständnis Erste Phase des Empirismus Bis heute herrschend Bis etwa Mitte des 20. Jahrhunderts praktisch alleiniges Wissenschaftsverständnis Nur exakt Berechenbares ist „wissenschaftlich“ Nur die „exakten“ Wissenschaften sind Wissenschaften Charakter der Medizin als Wissenschaft fraglich Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (3) Mechanismus vs. Komplexität (2) Systemisches Weltbild (Komplexitätstheorie) Erweitertes Wissenschaftsverständnis Alles Existente ist Gegenstand wissenschaftlicher Erforschung und wissenschaftlicher Erkenntnisse Es gibt Wissenschaften mit exakt und nicht exakt berechenbaren Gegenständen Lineare Welt und nicht-lineare Welt sind Gegenstand der Wissenschaft Aristoteles Eine Wissenschaft kann nicht genauer sein als ihr Gegenstand Nikomachische Ethik Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (3) Mechanisches Weltbild Maschine als Leitbild Maschine ist ein linear-determiniertes System Lineare Systeme basieren auf linear-proportionalen Wechselwirkungen, bei denen sich Ursache und Wirkung jeweils im gleichen Verhältnis ändern, kleine Ursachen erzielen kleine Wirkungen, große Ursachen große Wirkungen Linear-proportionale Wechselwirkungen basieren auf stark wirkenden Ordner-Elementen und fehlenden oder nur geringen Freiheitsgraden der sonstigen, an den Wechselwirkungen beteiligten System-Elemente Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (4) Systemisches Weltbild (1) Systembegriff (1) Kein allgemein anerkannter Systembegriff Vereinfacht: System als aus wechselwirkenden Einzelelementen bestehende Ganzheit Kern: Erzeugung neuer Eigenschaften durch das Zusammenwirken mehrerer Elemente (Emergenz als Systemergebnis) Wichtige Funktionsbedingungen Kompatibilität und Stärkeverhältnisse der Systemelemente Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (5) Systemisches Weltbild (2) Systembegriff (2) Daumenregel Mehrheit von Elementen (Systemelemente), die untereinander für eine gewisse Zeit in Kontakt stehen (Systemverbindung) und aufgrund der Kompatibilität ihrer Eigenschaften einschließlich ihrer Kräfteverhältnisse (Funktionskompatibilität und Funktionsbalance) unter bestimmten Bedingungen (Funktionsbedingungen) in einer Weise zusammenwirken (Systemfunktionsprogramm), dass sie während der Dauer ihres Zusammenwirkens (Systemdauer) andere Eigenschaften erzeugen, als ohne ihr Zusammenspiel existierten (Systemergebnis) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (6) Systemisches Weltbild (3) Umfassende Wissenschaftstheorie Gegenstand: lineare und nichtlineare Systeme Nichtlineare Systeme (1) Basieren auf nicht-proportionalen Wechselwirkungen und schwach determinierenden Ordnern kleine Unterschiede in den Anfangsbedingungen können große Unterschiede in den späteren Erscheinungen verursachen US-Meteorologe Edward Lorenz bildhaft Flügelschlag eines Schmetterlings in Brasilien verursacht Tornado in Texas (sog. „Schmetterlingseffekt“) Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (7) Systemisches Weltbild (4) Nichtlineare Systeme (2) Nichtproportionalität ist Folge erhöhter Freiheitsgrade und Variabilität der an der Systemfunktion beteiligten Elemente Zeigt die Bedeutung der Stärkeverhältnisse Keine stark determinierenden Ordner-Elemente bei nichtlinearen Systemen Schwach determinierende Order Aber auch schwach determinierende Ordner-Elemente beeinflussen andere, noch schwächer wirkende Elemente in bestimmter Richtung und verleihen ihnen gewisse, mit den Methoden der Statistik und Wahrscheinlichkeitstheorie kalkulierbare Tendenzen Nichtlinear-komplexe Systeme (schwach) „konditionierte“ Systeme Große Bedeutung von Statistik und Wahrscheinlichkeits-rechnung Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (1) Religiöse und philosophische Organismus-theorien Metaphysische Organismustheorien z.B. sog. „Vitalismus“ Entstehung von Leben aus speziellen Kräften übernatürlichen Kraft („Entelechie“) (Driesch 1907) „Lebensschwungkraft“ (Bergson, 1927) Empirische Organismustheorien Mechanistische Wissenschaftstheorie Organismus als Maschine (Maschinenmodell) Komplexitätstheorie Organismus als nichtlinear-komplexes, konditioniertes System Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (2) Organismen als komplexe Systeme (1) Lebende Organismen als Paradigmen komplexer Systeme „Systembiologie“ als Kombination von Mechanismus und Komplexitätstheorie Analyse der Teile und systemisches Denken in Zusammenhängen Drei Merkmale von Organismen (= Leben) Aufbau aus einer, mehreren oder vielen biologischen Zellen als kleinsten Einheiten, Stoffwechsel in den Zellen selbständige Vermehrung der Zellen Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (3) Organismen als komplexe Systeme (2) Organismen als biochemische Systeme (1) Zellen/Organismen sind (Sub-)Systeme, deren Entstehung, Stoffwechsel und Vermehrung durch biochemische Wechselwirkungen der Systemelemente konstituiert werden Biochemische Wechselwirkungen sind schwach determiniert und damit nichtlinear, gleichwohl konditioniert Gene als schwach determinierende Ordner Biochemische Wechselwirkungen erfolgen häufig, aber nicht immer in gleicher Weise Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (4) Krankheit (1) Rechtsprechung BGH: jede, auch nur unerhebliche oder vorübergehende Störung der normalen Beschaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers ist, die geheilt, d.h. beseitigt oder gelindert werden kann BSG: jeder regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand, wenn er vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Eine Abweichung vom Leitbild des gesunden Menschen liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund seines Körper- oder Geisteszustandes unter Berücksichtigung medizinischer und psychosozialer Gesichtspunkte nicht zur Ausübung der „normalen psychophysischen Funktionen“ in befriedigendem Umfang in der Lage ist Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (5) Krankheit (2) Medizin Mechanischer Krankheitsbegriff Krankheiten als durch Fehlfunktionen von Zellen determinierte und wie bei Maschinen durch schlichte „Reparatur“ der geschädigten Einzelteile heilbare Erscheinungen „biopsychosozialer“ Krankheitsbegriff Krankheiten als für die Funktionsfähigkeit des Organismus relevante, negative Wechselwirkung zwischen Körperbestandteilen oder Körperbestandteilen und sonstigen Elementen systemrelevante Dysfunktionen, Anhaltspunkte für die Systemrelevanz der Dysfunktion: Verursachung eines früheren Todes erhebliche Schmerzen oder ähnliche Leiden erhebliche Einschränkungen einer selbstbestimmten, aktiven Lebensgestaltung Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (6) Krankheit (3) Präzisierung des biopsychosozialen Krankheitsbegriffs Bezogen auf den biologischen Funktionskreis liegt einer Störung mit Krankheitswert vor, wenn (1) dysfunktionale Wirkungsprozesse in Körperzellen oder aus ihnen gebildeten Geweben oder Organen ablaufen, die (2) nicht (sofort) durch das körpereigene Regelkreissystem beseitigt oder ausgeglichen werden, und dadurch (3) im Sinne eines Ausbreitungseffekts in systemrelevanter Weise die Funktionsfähigkeit des Organismus als Gesamtsystem beeinträchtigt wird oder beeinträchtigt werden kann Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (7) Krankheit (4) Beispiel Morbus Pompe Seltene progressive Muskelerkrankung Genetischer Defekt (Inkompatibilität eines System-Ordners) verhindert die Produktion eines bestimmten Enzyms Dysfunktion in Körperzellen (Mikroebene) Enzymmangel führt zu Ansammlungen von Glykogen insbesondere im Herzmuskel, der Atem- und Skelettmuskulatur Dysfunktion auf der Mesoebene Exzessiven Speicherung von Glykogen in der Muskulatur führt zu Lähmungen und Atmungsstörungen Dysfunktion auf der Makroebene Rollstuhlpflichtigkeit und künstliche Beatmung Tod Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (8) Gesundheit WHO Gesundheit ist ein Zustand des völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen. Richtig (Daumenregel) Gesundheit ist unbeeinträchtigte Funktionsfähigkeit des Organismus als Gesamtsystem Freiheit von Krankheit und Gebrechen Gesund und „normal“ ist, was der Funktionsfähigkeit des konkret-individuellen Organismus als Gesamtsystem dient Maßstab sind jeweils die individuellen Verhältnisse des konkret betroffenen Organismus Durchschnittswerte sind nur (widerlegliche) Anhaltspunkte und „Daumenregeln“ Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht

Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Fazit Das Gesundheitswesen ist geprägt durch Interdisziplinarität Verschiedene Disziplinen legen verschiedene Welt- und Menschenbilder zugrunde Gleichwohl existieren in gewissem Umfang Gemeinsamkeiten Empirismus Ablehnung des philosophisch-spekulativen „Rationalismus“ und religiöser Wunderheilung Induktivismus Ablehnung des Falsifikationismus Komplexitätstheorie Statistik und Wahrscheinlichkeit vs. Determinismus und Mechanismus Evidenzbasierte Medizin Organismus- und Krankheitstheorie Organismen sind komplexe biochemische Systeme Krankheiten sind systemrelevante Dysfunktionen in Organismen als komplexen biochemischen Systemen Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht