Fehlerkultur Wie gehen wir damit um? 1 1 Fehlerkultur Wie gehen wir damit um? 2 3 4 Gliederung: 5 6 Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Rechtlicher Aspekt Schaffung einer Fehlerkultur 7 8 9 10 11 12

Definition Fehler Beinahefehler 1 2 2 Definition 3 4 5 Fehler Beinahefehler Unerwünschte Ereignisse in der medizinischen oder pflegerischen Versorgung 6 7 8 9 10 11 12

Zu berücksichtigende Merkmale von Fehlern 1 2 Zu berücksichtigende Merkmale von Fehlern 3 3 4 5 Definitiv negative Situationen Situationen die zum Zeitpunkt des Eintretens nicht negativ sind (neutrale Ereignisse) Situationen (unerwünschte Ereignisse), die man rückblickend positiv bewertet 6 7 8 9 10 11 12

Der gesellschaftliche Aspekt 1 Der gesellschaftliche Aspekt 2 3 4 4 Patienten: Leid Personal: Schuldgefühle, Schamgefühl (Makel oder Defizit, Minderwertigkeit), Stress, Sanktionen Kostenträger: Finanzmittel 5 6 7 8 9 10 11 12

Mangelnde Praxisrelevanz des GuKG §15 GuKG iVm §49 Abs.3 ÄrzteG 2 Der rechtliche Aspekt 3 4 Mangelnde Praxisrelevanz des GuKG §15 GuKG iVm §49 Abs.3 ÄrzteG 5 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 Der rechtliche Aspekt 3 4 Der Arzt muss sich vergewissern, dass die Pflegeperson die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten besitzt? 5 6 6 7 8 Die Pflegeperson muss wissen, ob sie die nötigen Fertigkeiten und Kenntnisse besitzt! 9 10 11 12

Entwicklung einer Fehlerkultur 1 2 Entwicklung einer Fehlerkultur 3 4 Mitarbeiterqualifikation (je höher der Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich zu hinterfragen) Diskussion Organisation Arbeitsbelastung vs. Effektivitätssteigerung des Einsatzes unserer Humanressourcen 5 6 7 7 8 9 10 11 12

Mitarbeiterqualifikation 1 Mitarbeiterqualifikation 2 3 Metakognition: die Auseinandersetzung mit den eigenen kognitiven Prozessen (Gedanken, Meinungen, Einstellungen usw.) „Wissen über das eigene Wissen“. Fort- und Weiterbildungen über Fehlervermeidung anbieten Umfassende und verständliche Aufklärung zur Fehlervermeidung 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12

1 Diskussion 2 3 Atmosphäre schaffen, in der offen und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann (sanktionsfrei) Fehler müssen als Lernchance gesehen werden Fehler und Defizite in der Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten Professionen zu beseitigen. 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12

1 Organisation 2 3 Schwerpunkt auf Fehlervermeidung und Fehlerprävention legen Medizinische und pflegerische Fehler und unerwünschte Ereignisse erfassen verständliche und leitlinienorientierte Arbeits- bzw. Handlungsanweisungen (z.B. Pflegestandards) verfassen 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12

Arbeitsbelastung Effektivität? Effizienz? Sicherheitsdenken! 1 Arbeitsbelastung 2 3 4 Effektivität? Effizienz? Sicherheitsdenken! Sozialkapital! 5 6 7 8 9 10 11 11 12

1 Fazit 2 3 Fehler, Beinahefehler und unerwünschte Ereignisse  Diskussion, Erfassung, Evaluation Folgen müssen nicht unbedingt negativ sein  z.B. Fortentwicklung von Standards Rechtliche Fortentwicklung Sozialkapital vs. Effektivitäts- und Effizienzsteigerung 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12