Kommunikationsschulung für die Damen und Herren aus Fribourg Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Kommunikationsschulung für die Damen und Herren aus Fribourg W. Langewitz, Abtlg. Psychosomatik, KBS Basel Universitätskliniken

Warum ist Kommunikation ein Vorlesungs-Thema, obwohl..... .. wir doch alle miteinander kommunizieren und es (meistens) immerhin geschafft haben, einen Freund oder eine Freundin für sich zu begeistern .. mir doch alle Patienten, mit denen ich bisher zu tun hatte, sagten, ich sei so ein netter junger Mann/eine nette junge Frau .. ich doch die Schulen bis hier in den Hör-saal gemeistert habe

Weil: Professionelle Kommunikation etwas Anderes ist als das Gespräch unter Kollegen Die Reziprozitätsannahme ist ausser Kraft gesetzt: Du erzählst mir von deiner Freundin, ich erzähl‘ Dir von meiner Freundin Der Professionelle darf den Patienten berühren Der Professionelle besitzt etwas Enscheidendes: die Möglichkeit jemandem zu helfen, der Schmerzen/ein Problem/Angst hat. Das beein-flusst die Balance der Macht Der Mächtige gestaltet das Gespräch!

Kommunikation ist wesentlich - Defizite der Betreuung im Krankenhaus aus der Sicht von Patienten und Patientinnen Wolf Langewitz, Dieter Conen*. Matthias Nübling**, Heidemarie Weber*** PPmP 2002 8 der 10 am häufigsten genannten Defizite liegen im Bereich der Kommunikation zwischen Pflegenden und Ärzten und Patienten

Die typische Kommunikation Charakterisiert durch die frühe Übernahme der Gesprächsführung durch den Arzt (< 30 Sekunden: „Seit wann haben Sie den Husten?“) Schnelles Eingrenzen der Themen auf ein körperliches Symptom Schnelles Anbieten von Lösungsmöglich-keiten

Jeder und jede haben erlebt, dass Patienten nicht aufhören zu reden Ein wichtiger Grund für das Übernehmen der Gesprächsführung: die Angst vorm Schwätzer Jeder und jede haben erlebt, dass Patienten nicht aufhören zu reden Sie reden zu lange Wie lange reden sie denn eigentlich? Jeder und jede haben erlebt, dass Patienten aus-ufernd von uninteressanten Dingen erzählen, die mit dem Thema nichts zu tun haben Wer definiert, was wichtig oder interessant ist und was nicht? Und wenn Verdauung und Infarkt zusammenhängen?

W. Langewitz, M. Denz, A. Keller, A. Kiss, S. Rütimann, B.Wössmer Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study W. Langewitz, M. Denz, A. Keller, A. Kiss, S. Rütimann, B.Wössmer BMJ 2002;325:682-683 80 Prozent der Patienten benötigen initial weniger als 2 Minuten, um ihre wesentlichen Beschwerden darzustellen

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Langewitz et al.; 2002

‚Philosophical‘ background In dyadic interactions two persons construct a common reality which is in effect for the very moment being James Carey: Communication is a symbolic process whereby reality is produced, maintained, repaired and transformed J. Carey; A cultural approach to communication, 1989, p15

Wir bilden nicht ab, was wir sehen, sondern wir sehen, was wir sehen sollen! Luat eienr Stduie der Cambrdige Unievrstiät speilt es kenie Rlloe, in welcehr Reiehnfogle die Buhcstbaen in eniem Wrot vorkmomen, die eniizg whctige Sahce ist, dsas der ertse und der lettze Buhcstbaen stmimt. Der Rset knan in eienm völilegen Duchrienanedr sein und knan trtozedm prboelmols gelseen wreden. Das ist, wiel das mnechsilche Ague nchit jeedn Buhcstbaen liset. Ertsuanlcih, nihct?

Das oberste Ziel der Kommunikation Schaffen einer gemeinsamen Wirklichkeit

Bestandteile der gemeinsamen Wirklichkeit ‚Informationen‘ = Ausgesprochenes und Gehörtes Atmosphären in jedem Gesprächsteilnehmer die Müdigkeit oder Frische des Arztes die Anspannung der Patientin zwischen den beiden Gesprächspartnern spontane Sympathie Skepsis, Vorahnungen (ein mühsamer Patient)

Kommunikation = Aufnehmen von Fakten?

Interpretation 'kardialer' Symptome Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Interpretation 'kardialer' Symptome Eine 40j. Frau hat Thoraxschmerzen (Skript) 15/14/15 Internisten sehen eine hysterische Video-Präsentation eine businesslike Video-Präsentation Fakten pur: das Skript als Lektüre "Was ist Ihr initialer diagnostischer Eindruck?" "Würden Sie weiter non-invasiv abklären?"

Initialer diagnostischer Eindruck Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Initialer diagnostischer Eindruck

Non-invasive kardiale Abklärung Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Non-invasive kardiale Abklärung

Hören und Gehört werden: Konkrete Kommunikationstechniken

Den Patienten ins Spiel bringen W & S Warten (> 3 sec), Aufmerksamkeit fokussiert auf den Patien-ten. Nicht jedes Schweigen ist eine Einladung zum Sprechen! Die Schwierigkeit besteht darin zu spüren, ob die Pause hilfreich ist oder belastend Eine Hilfe zur Orientierung ist der Blickkontakt: wenn die Patientin wegschaut, ist sie vielleicht ‚in Gedanken‘ und nicht mehr im direkten Kontakt Spiegeln auf Emotionen oder das aktuelle Thema: ‘Sie wirken auf mich sehr ruhig, wenn Sie von diesem Ereignis sprechen?’ oder: ‘Im Moment sprechen Sie, scheint mir, eher über die Sorgen Ihrer Tochter als über Ihre eigenen Fragen?’

Den Patienten ins Spiel bringen W & Z Wiederholen: einzelne Worte des Patienten aufgreifen Pat.: „Das fing in Barcelona an mit Husten.“ - Pause - Arzt: „In Barcelona?“ Pat.: „Ja, wir waren auf dem Camping-Platz. Es hat die ganze Zeit geregnet, und ich habe mich erkältet.“ Zusammenfassen (in eigenen Worten): Mit Ankündigung, kürzer als die Äusserungen des Patienten, eng angelehnt an seine Worte Die Wahl des Abstraktionsniveaus steuert das Ge-spräch, indem eine bestimmte Detailgenauigkeit ein-geführt wird

Gesprächsführung übernehmen Als Erstes: Die definitive Aufmerksamkeit des Patienten gewinnen, über … Intensiven Blickkontakt herstellen Wenn Patient weiter redet, “Moment!”, Handbewe-gungen, mit Namen ansprechen „Ich habe ein Problem, mir läuft die Zeit weg!“ „Ich muss heute herausfinden,…..“ „Deswegen bitte ich Sie, die nächsten Fragen…“ Rederecht bestätigen lassen! Mimik, Haltung

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Strukturieren I Vorstellen, thematische Vorgaben, z.B.: “Guten Tag. Ich heisse Elisabeth Merzdorf. Ich bin Studentin im 3. Jahreskurs.“ PAUSE. „Der Stationsarzt hatte Sie ja gefragt, ob Sie beim Unterricht mitmachen würden?“ PAUSE. „Meine Aufgabe ist herauszufinden, weswegen Sie ins Spital eingetreten sind. Ich bin sozusagen in der Position der Ärztin, die Sie am letzten Donnerstag auf der Notfallstation aufgenommen hatte.“

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Strukturieren II Zeitliche Vorgaben und Ablauf „Ich würde gerne ca. 10 Minuten mit Ihnen sprechen und Sie dann noch körperlich untersuchen. Ist das in Ord-nung?“ „Die anderen werden zuhören und mir vielleicht weiter helfen, wenn ich etwas Wichtiges vergesse.“ Einleitung „Könnten Sie vielleicht noch mal beschreiben, weswe-gen Sie ins Spital gekommen sind? Also: was ist passiert, so dass Sie gefunden haben, Sie müssten ins Spital?“

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017

Umgang mit Emotionen Grundelemente, die im Umgang hilfreich sind, aber selten alle gemeinsam eingesetzt werden: Emotionen benennen (Naming) Verständnis zeigen (Understanding) Respekt äussern (Respecting) Unterstützung anbieten (Supporting) Die Ärztin sollte nur dann verstehen, respektieren und Unterstützung anbieten, wenn sie dazu stehen kann!

Benennen von Emotionen Emotionen immer als Vorschlag benennen „Ich erlebe Sie als ziemlich ärgerlich...?“ Verstehen kann man nur, was schon benannt wurde und nicht umgekehrt P.: „Ja, schauen Sie, ich war eigentlich darauf vorbereitet, dass....“ „Aha, ja, das kann ich verstehen!“

Offene Emotionen - mehr oder weniger Verständnis Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Offene Emotionen - mehr oder weniger Verständnis Kontrolluntersuchung bei Mamma-Ca P: "Ich habe jedes Mal Angst, es könnte sich wieder was zeigen“ Ä: “Ich kann verstehen, dass Ihnen das Angst macht.” Ehefrau eines Alkoholikers, zum 3. Mal verprügelt P: „Gestern hat er gesagt, jetzt ist Schluss mit Saufen, und jetzt das. Ich bin ja so verzweifelt!“ Ä: „Ja, das sehe ich, dass es Ihnen nicht gut geht.“ Erst-Klass-Patientin, Notfallstation, 2315 h, full house P. zur vorbei eilenden Ärztin: „Langsam reicht‘s mir aber, ich warte schon seit 20 Minuten!“ Ä: „Tut mir leid, ich kann nicht!“

Offene Emotionen - Respekt, Anerkennung Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Offene Emotionen - Respekt, Anerkennung Patientin hat ihren Mann vor einem halben Jahr verloren. Sie ist traurig. Sie hat sich vor 2 Wochen zum Sprachkurs bei der Migros angemeldet und will mit der Freundin im Herbst nach Andalusien fahren, sight-seeing. P: “....... mal schauen, ob ich das Spanisch von der Migros dann auch gebrauchen kann.“ Ä: “Das ist sicher eine schwierige Zeit für Sie. Aber ich finde es toll, dass Sie wieder etwas unternehmen und noch eine neue Sprache lernen!”

Offene Emotionen - Unterstützung anbieten Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Offene Emotionen - Unterstützung anbieten Patient (56j.) hat am Vortag vom Operateur erfahren, dass er an einem metastasierten Prostata-Ca leidet. Er ist verzweifelt, weint. Der Stationsarzt ist nach der Visite noch einmal zu ihm gegangen. P: “....... wie soll das werden, ich bin gerade zum Rektor gewählt worden, alles umsonst?“ A: “Ja, das kommt sehr plötzlich jetzt, diese Erkran-kung. Wenn Sie mögen, will ich gerne mit Ihnen und auch mit Ihrer Frau zusammen reden, damit wir die nächste Zeit ein bisschen planen können.

Offene Emotionen - non-verbal ausgedrückt Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Offene Emotionen - non-verbal ausgedrückt Ärgerlicher Gesichtsausdruck, ungeduldige Gesten, feuchte Augen, angespannte Haltung Das Problem liegt darin, dass oft nicht klar ist, wie die Patientin diese Emotion verbal benen-nen würde, daher: Emotion i.S. eines Vorschlages benennen A: „Ich erlebe Sie als ärgerlich....?” Die körperliche Veränderung als Beobachtung zurückmelden, ohne sie zu deuten A: „Oh, mir fällt auf, dass Sie sich auf einmal anders hingesetzt haben...?

Umgang mit intensiven Emotionen Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Umgang mit intensiven Emotionen Hängt sehr stark vom Einzelnen ab (Was mag ich offen aussprechen?), von der Beziehung zum Patienten (Ist er mir sympathisch?) und von der Situation (Kann ich jetzt noch?) Art und Intensität von Gefühlsäusserungen sind Kultur-abhängig und in der Biographie vorgeformt Das Fernsehen als emotionale Schule der Nation Liebe und Abneigung werden à la mode ausgedrückt „Ich habe Angst vor der Lati-Arbeit“ - „Wenn Du richtig gelernt hättest, müsstest Du keine Angst haben“

Umgang mit intensiven Emotionen Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Umgang mit intensiven Emotionen Die Patientin soll entscheiden dürfen, ob sie jetzt, mit dieser Ärztin emotionale Dinge besprechen möchte Dazu braucht sie Zeit, also: nicht sofort beruhigen oder beschwichtigen oder Thema wechseln, sondern abwarten Wenn Patient Thema wechselt (“Was machen wir jetzt?”), sich als Experte ‚benutzen‘ lassen Keine Angst vor Offenlegen der Zeitgrenzen!

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Initiiert vom Patienten, er übergibt das Rederecht „Tja, das war‘s dann. Was machen wir jetzt?“ „... Und darum denk‘ ich, schauen Sie doch bitte mal nach, ob das was mit dem Herzen ist.“ „Und was meinen Sie, Frau Doktor?“ „Kann man da was machen?“ „... und dann bin ich in‘s Spital gekommen.“ „... und dann hat meine Frau gefunden, damit gehst Du besser zum Arzt. Der hat mich dann eingewiesen.“

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Wie würden Sie fortsetzen? „Tja, das war‘s dann. Was machen wir jetzt?“ Entweder noch mal zusammen fassen, wenn vorher sehr viel Material kam WWSZ „Sie haben mir jetzt sehr viel berichtet. Ich fasse das mal zusammen um zu schauen, ob ich alles richtig verstanden habe. Also, das Ganze fing an mit ......“ oder: „Dann sollten wir jetzt erst mal...“ (Struktur) präzise Fragen stellen: „Ich würde gerne mehr erfahren von Ihren Problemen mit der Luft. Ist das ganz plötzlich gekom-men?“ oder körperlich untersuchen oder Blut abnehmen, EKG schreiben, etc.

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Wie würden Sie fortsetzen? „... und darum denk‘ ich, schauen Sie doch bitte mal nach, ob das was mit dem Herzen ist.“ Entweder noch mal zusammen fassen, wenn vorher sehr viel Material kam und abschliessen mit:“ ... und Sie denken, dass das vom Herzen kommen könnte.“ Oder nur Herz-Hypothese aufgreifen und überleiten mit „Dann werde ich Ihnen jetzt ein paar Fragen zum Herz stellen, damit ich rauskriege, wie gut es bei Ihnen im Moment arbeitet.“ WWSZ und Strukturieren (Themenwechsel an-kündigen)

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Wie würden Sie fortsetzen? „... und was meinen Sie, Frau Doktor?“ „Kann man da was machen?“ Wenn Arzt schon eine ‚Meinung‘ hat, mitteilen! „Für mich klingt das so, als ob Sie....“ Wenn Sie noch nicht wissen, worum es geht: „ Ich bin noch nicht sicher. Ich muss Ihnen erst noch ein paar Fragen stellen/die Lungen abhören/einen Ultra-schall machen, um die Gallenblase anzuschauen, ....“ Information vermitteln (Arzt als Experte) Strukturieren

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Wie würden Sie fortsetzen? „... und dann bin ich in‘s Spital gekommen.“ „Blutiger Husten sagen Sie. War das denn viel Blut?“ ANSCHLUSSFRAGE „Da haben Sie denn richtig Angst gekriegt...?“ NAMING „Das kann ich verstehen. Das klingt ja ziemlich beunruhigend, oder?“ UNDERSTANDING. NAMING

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Wie würden Sie fortsetzen? „... und dann hat meine Frau gefunden, damit gehst Du besser zum Arzt. Der hat mich dann eingewiesen.“ Abschätziger Gesichtsausdruck könnte bedeuten: ich bin genervt. Dann vielleicht: „Sie scheinen nicht so glücklich mit der Idee, ins Spital zu gehen....?“ „Sie selber wären also gar nicht eingetreten?“ WWSZ, Geschlossene Frage

Der Übergang vom Patienten-zentrierten zum Arzt-zentrierten Teil Initiiert von der Ärztin, sie übernimmt das Rede-recht „Ich glaube, ich habe jetzt verstanden, weswegen Sie gekommen sind. Ich fasse das noch mal zusammen. ....“ „Jetzt brauche ich noch ein paar Informationen von Ihnen. Ich stelle Ihnen ein paar gezielte Fragen und ich werde mitschreiben, was Sie mir sagen.“ Struktur, WWSZ, Struktur

„Ich hatte dann so dicke Beine und konnte schlecht schlafen „Ich hatte dann so dicke Beine und konnte schlecht schlafen. Mein Mann hat gesagt, ich würde nachts so röcheln und den Hausarzt angerufen. Der hat mir mehr Wassertabletten verschrieben wegen dem Herzen und gesagt: „Wenn das nicht besser wird, müssen wir Sie einweisen!“ Und dann war‘s am Donnerstagmorgen ganz schlimm, ich konnte kaum noch sprechen. Dann hat mein Mann das 144 gerufen, und die haben mich hergebracht.* „Da waren Sie dann ziemlich beunruhigt..?“ (Naming) Oder: „Ja, das kann ich verstehen. Da wollten Sie nicht mehr lange abwarten zu Hause…?“ (Understanding) Oder „OK, dann fass‘ ich mal zusammen: Anscheinend haben Sie schon länger Probleme mit dem Herzen und deswegen auch Wassertabletten genommen? Das ist dann in letzter Zeit schlimmer geworden, Sie hatten Atemprobleme und dicke Beine. Und dann fanden Sie, dass es zu Hau-se nicht mehr weiter geht und sind ins Spital gekommen…?“ (Zusammenfassen)

„OK, dann fass‘ ich mal zusammen: Anscheinend haben Sie schon län-ger Probleme mit dem Herzen und deswegen auch Wassertabletten ge-nommen? Das ist dann in letzter Zeit schlimmer geworden, Sie hatten Atemprobleme und dicke Beine. Und dann fanden Sie, dass es zu Hau-se nicht mehr weiter geht und sind ins Spital gekommen…?“ „Ja, mit dem Herzen, das geht schon länger, da wussten wir, dass es gefährlich wird, wenn die Wassertabletten nicht mehr richtig wirken!“ „Seit wann haben Sie denn diese Probleme mit dem Herzen, können Sie mir davon ein bisschen mehr erzählen?“ Arzt-zentrierte Übernahme Oder schlicht: „Ja, genau so.“ Oder: „Es ist jetzt sehr lange gut gegangen, aber ich hab‘ wohl zu viel im Garten gearbeitet, Äpfel auflesen und Kompott kochen.“ „Also, ein bisschen viel körperliche Anstrengung?“

„Also, ein bisschen viel körperliche Anstrengung?“ „Ja, das war‘s wohl. Die Katze lässt das Mausen nicht, und wenn sie noch so alt wird.“ „Was können Sie denn noch so schaffen im Alltag, z.B. Treppen steigen oder Kommissionen machen?“ „Naja, meistens macht das mein Mann, aber wenn‘s nicht pressiert, komme ich die 3 Treppen zu unserer Wohnung noch rauf.“ „Das wäre also die Grenze? 3 Treppen? Und dann bekommen Sie schlecht Luft und müssen Pause machen?“ „Meist schon auf dem ersten Absatz.“ „Wie hat sich das denn in den letzten Monaten oder Wochen verändert. Gab es irgendetwas, was es schlimmer macht oder besser?“

Patientin, 34 jährig A: Seit wann haben Sie denn diese Beschwerden? P: Seit 6 Wochen, es wird immer schlimmer... [Pause, schaut nach unten] A: Also, seit 6 Wochen, diese beiden Hauptprobleme, Übelkeit und Schlafstö-rungen mit Alpträumen. Hatten Sie das schon früher oder ist das neu?

Patientin, 44 jährig A: Ich komme wegen der Narkose, Sie haben ja morgen eine grosse Magenoperation, ist das richtig? P: Ja. A: Das ist das erste Mal im Spital? A: Alles ein wenig neu für Sie? P: Ja, ich war immer gesund und zwäg und jetzt so etwas Schlimmes.... A: Ja, ich möchte Ihnen jetzt noch ein paar allgemeine Fragen stellen

Patientin, 84 jährig A: Sie können heute leider doch nicht nach Hause, wir haben etwas im EKG gefunden, was wir noch weiter abklären müssen und dann brauchen Sie vielleicht einen Schritt-macher... P: Aber denken Sie an mein Alter, mir ist es bis jetzt so gut gegangen, muss das sein..... A: Ja, aber wissen Sie, das ist eine kleine Operation.

Visite, Chirurgie, Patient, 46 jährig A: Wie geht es Ihnen heute? P: Ich habe immer noch Schmerzen. A: Schmerzen. P: Ja, und ich weiss nicht was los ist und wie es weiter gehen soll.... A: Ich denke, die Schmerzen sind nach dieser Operation noch normal.

Patientin, 50 jährig A: Ich stelle Ihnen noch ein paar Fragen zu den Krankheiten in ihrer Familie.... P: Ja , gut A: Gibt es Krebserkrankungen? P: Ja, meine Mutter ist vor 1 Monat an Lungenkrebs gestorben. A: Ooh, ... Ist Ihnen sonst noch etwas bekannt?

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Zwei Möglichkeiten P: Ich wäre froh,Sie würden mal mein Herz abklären. Ich merke seit einigen Wochen, dass ich Mühe habe, wenn ich mich richtig anstrenge, z.B. aufs Tram laufen oder so. Ausserdem stehe ich vor einem wichtigen privaten Entscheid, und mit 56 Jahren überlegt man sich schon, ob man beruflich noch mal was ganz Neues anfangen soll oder nicht. Arzt: Spiegeln auf Emotion Arzt: Zusammenfassen

Der Patient beginnt mit.... Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Der Patient beginnt mit.... P: Ich wäre froh,Sie würden mal mein Herz abklären. Ich merke seit einigen Wochen, dass ich Mühe habe, wenn ich mich richtig anstrenge, z.B: aufs Tram laufen oder so. Ausserdem stehe ich vor einem wichtigen privaten Entscheid, und mit 56 Jahren überlegt man sich schon, ob man beruflich noch mal was ganz Neues anfangen soll oder nicht. Arzt: Spiegeln auf Inhalt Bsp.: Ich habe den Eindruck, dass im Moment ziemlich Vieles gleichzeitig auf Sie einstürmt...?

Was der Kurs nicht soll Ein Propädeutikum für Psychotherapie-Fälle sein! Unsere Traum-Studentin hat nach einem Ge-spräch die Informationen zusammen, um auf Grund der Symptome an einen Infarkt oder eine maligne Erkrankung zu denken Sie hat aber auch gehört, dass der Patient selber glaubt, es könnte vom [Enten-]Virus kommen

Theorien zur Informationsvermittlung Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Theorien zur Informationsvermittlung Theorie 1: Die Kunst der Informationsvermittlung besteht darin, in einfachen Worten die sachlichen Informationen zu vermitteln, die für das Verständnis der Erkrankung wichtig sind.

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Theorien zur Informationsvermittlung Theorie 2: Die Kunst der Informationsvermittlung besteht darin, die Information zu vermitteln, die eine Patientin zu einem bestimmten Zeitpunkt braucht, um die für sie in diesem Moment wesentlichen Fragen beantworten zu können.

Kommunikationstraining 2003 06.10.2017 Theorien zur Informationsvermittlung Theorie 3: Die Kunst der Informationsvermittlung besteht darin, sich vorher zu entscheiden, welche Informationen die Patientin aus der Sicht der Ärztin unbedingt benötigt und den Rest der Informationen an den aktuellen Bedürfnissen der Patientin auszurichten.

Das Problem des Zeit-punktes Ein Silo voller Informationen Das Problem des Zeit-punktes Ein Patient mit be-grenzter Aufnahme- Kapazität

Das Problem der Menge Ein Silo voller Informationen Ein Patient mit be-grenzter Aufnahme- Kapazität