Landeskrankenhauskonferenz 31.5.2017 Th. Böhm Aktuelle politische Entwicklungen: Bundesratsinitiative Expertenkommission Gesetzentwurf Landeskrankenhauskonferenz 31.5.2017 Th. Böhm

Bundesratsinitiative Th.Böhm

Entschließung Bundesrat (in Ausschuss verwiesen) „Der Bundesrat bittet daher die Bundesregierung, zu veranlassen, dass auf Ebene der DRG-Kalkulation die angemessenen Personalkosten, insbesondere die der Pflege und besonders sensitiver Pflegebereiche, in ausreichender Höhe und Gewichtung berücksichtigt werden und Personalmindestanhaltszahlen entwickelt und diese verbindlich vorgegeben werden. Der Nachweis zur Erfüllung der Verpflichtung muss dabei von Seiten der Krankenhäuser gegenüber den Kostenträgern erbracht werden.“ Th.Böhm

Entschließung Bundesrat (in Ausschuss verwiesen) „Der Bundesrat bittet die Bundesregierung darüber hinaus, gesetzliche Regelungen vorzulegen, die den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verpflichten, Personalmindestanhaltszahlen als Strukturvorgaben für alle Krankenhausbereiche vorzugeben. Dabei sollte ein gestuftes Vorgehen gewählt werden und zuerst die pflegesensitiven Bereiche und Intensivstationen sowie die Besetzung des Nachtdienstes angegangen werden, in denen die Personalbesetzung unmittelbar Auswirkungen auf die Pflegequalität der Patientinnen und Patienten hat. Dies soll unter Beteiligung der Verbände der Pflege erfolgen.“ Th.Böhm

Entschließung Bundesrat (in Ausschuss verwiesen) „Der Bundesrat bittet die Bundesregierung weiter, die gesetzlichen Voraussetzungen zu schaffen, das Pflegestellenförderprogramm und den Pflegezuschlag deutlich zu erhöhen und unbefristet zu verstetigen, so dass neue und ausreichende Pflegestellen geschaffen werden können und die Personalkosten in der Pflege auskömmlich gegenfinanziert sind.“ Th.Böhm

Rede Kramp-Karrenbauer im Bundesrat „Für uns im Saarland (…) geht dieser Schritt (Gesetzentwurf Gröhe, d. Verf.) in die richtige Richtung, aber er geht nicht weit genug; denn wir sind der Auffassung, dass wir für alle Bereiche, in denen am Bett gepflegt wird, nicht nur in pflegesensitiven Bereichen, Mindestpersonalzahlen brauchen. Deswegen ist es das Ziel dieser Bundesratsinitiative, zu darüber hinausgehenden gesetzlichen Regelungen zu kommen, die insbesondere den G-BA verpflichten, für entsprechende Refinanzierungen Vorsorge zu treffen. Wir werden im Saarland, wie vereinbart, in den anstehenden Fortschreibungen des Krankenhausplanes Mindestanhaltszahlen formulieren und festschreiben … „ Th.Böhm

Bewertung landesrechtliche Vorschriften Mindestanforderungen im Landeskrankenhausgesetz, können nicht die Finanzierung regeln (Bundeszuständigkeit) Verschärfen damit die Finanzsituation der Krankenhäuser Als „Strafen“ wären möglich: Reduzierung der Patientenzahlen und Entzug der Zulassung, keine finanziellen Sanktionen Sinnvoll , um den Druck auf den Bund zu erhöhen Beispiel für weitere Druck-Möglichkeiten: In Berlin wird ein Volksentscheid vorbereitet Th.Böhm

Bewertung Entschließung Pflege wird über PPR abgebildet, das ist relativ genau Veränderungen des Werts der Pflege in bestimmten DRGs führen automatisch zur Absenkung anderer DRGs (Nullsummenspiel) Alle Änderungen innerhalb der DRGs können nicht zu einer Ausfinanzierung der notwendigen Stellen führen, wenn der Landesbasisfallwert zu niedrig ist und zu wenig ansteigt (Preissteigerungen, Tariferhöhungen) Innerhalb der DRGs gibt es keine Kontrolle des Verwendungszweckes Pflegezuschlag und Pflegeförderprogramm sind Mogelpackungen (s.u.) Positiv: Forderung nach Ausdehnung auf alle Pflegebereiche Th.Böhm

Gesetzentwurf auf Basis Expertenkommission Th.Böhm

Gesetz: Wer vereinbart was? Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die deutsche Krankenhausgesellschaft sollen pflegesensitive Bereiche festlegen und für sie verbindliche Pflegepersonaluntergrenzen vereinbaren. Die Intensiveinheiten und die Besetzung im Nachtdienst sollen berücksichtigt werden. Können sich die Vertragsparteien innerhalb der gesetzten Fristen (30.6.18) nicht einigen, entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung. Begründung: bei den Personaluntergrenzen können auch PflegehelferInnen berücksichtigt werden. die Untergrenzen sind als Fallzahl pro PflegerIn pro Schicht darzustellen Th.Böhm

Bewertung Die Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft zu beauftragen, bedeutet den Bock zum Gärtner machen: Die Kassen scheuen Mehrkosten und werden versuchen eine Minimalvariante durchzusetzen. Die Krankenhausgesellschaft ist grundsätzlich gegen Personaluntergrenzen, weil sie die unternehmerische Freiheit einschränken. Da bei Nichteinigung die Ersatzvornahme durch das BMG droht, wird man sich auf etwas möglichst unverbindliches und billiges einigen. Öffnung der Berechnung für Pflegehelferinnen: weiteres Einfallstor zählen in der Statistik, aber kein vollwertiger Ersatz. Th.Böhm

Gesetz: Beteiligung Die Wissenschaftlichkeit des Verfahrens soll durch Beauftragung fachlich unabhängiger wissenschaftlicher Einrichtungen oder Sachverständiger gewährleistet werden. Bei der Ausarbeitung sollen der Deutsche Pflegerat, die maßgeblichen Gewerkschaften und Patientenorganisationen sowie die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften beteiligt werden. Th.Böhm

Belohnung für Gefälligkeitsgutachten: möglicher Folgeauftrag Bewertung Belohnung für Gefälligkeitsgutachten: möglicher Folgeauftrag Wie sieht die „Beteiligung bei der Ausarbeitung“ aus? Th.Böhm

Gesetz: Vermeidung von Personalverlagerung Es sollen geeignete Maßnahmen vorgesehen werden, um Personalverlagerungseffekte aus anderen Krankenhausbereichen zu vermeiden. Begründung: „Von Substitutionseffekten kann beispielsweise dann nicht ausgegangen werden, wenn sich die klinikindividuellen Verhältnisse von Pflegepersonal zu Belegungstagen im Bereich der nicht pflegesensitiven Bereiche nicht wesentlich verringert hat.“ Th.Böhm

Bewertung Der Gesetzentwurf erkennt zwar das Problem der Verschiebung, ist aber in seiner Vermeidung hilflos. Tatsächlich lässt sich die Personalverschiebung nicht exakt ermitteln, weil es sich um Pflegekraft-Zahlen in der Fluktuationsbandbreite handeln wird (1-2 VK pro nicht-sensitivem Bereich) weil bei der gewählten Kennzahl (Belegungstage pro VK) eine Verweildauerverkürzung (also eine Mehrbelastung) zu einer scheinbar besseren Personalbesetzung führt. Es wird auch die Kreativität der Geschäftsleitungen unterschätzt, wenn es um die Vermeidung von Abschlägen geht (z.B. Zuordnung zu sensitiven Bereichen und „Ausleihen“ an andere Bereiche) Th.Böhm

Gesetz: Kontrolle Ab 2019 müssen die Krankenhäuser durch Bestätigung eines Wirtschaftsprüfers den Erfüllungsgrad der Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen differenziert nach Personalgruppen nachweisen. Th.Böhm

Bewertung Ein Wirtschaftsprüfer hat überhaupt nicht den notwendigen, tiefen Einblick in die Strukturen und Abläufe der Abteilungen eines Krankenhauses und zwischen ihnen. Er wird das bestätigen, was ihm die Geschäftsleitung vorlegt, wenn keine groben Rechenfehler enthalten sind. Zusätzlich zwingend notwendig : Beteiligung der betrieblichen Interessenvertretung Personalgruppen??? Th.Böhm

Gesetz: Strafen Bei Nichteinhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen sollen die Vertragsparteien Vergütungsabschläge festlegen, außer es bestehen Übergangsregelungen oder Ausnahmetatbestände Th.Böhm

Bewertung Bei weiterhin bestehender Unterfinanzierung der Kosten, führen Abschläge zu höheren Defiziten Teufelskreis: Die notwendigen Personalstellen sind nicht finanziert – es gibt Abschläge – es muss noch mehr am Personal gespart werden. Betroffen von diesen Sparanstrengungen werden alle Bereiche ohne Personaluntergrenzen sein. Folge: Noch stärkere Arbeitshetze und noch mehr Outsourcing. Wenn die „Bestrafung“ nicht die Zurückgabe der zu viel gezahlten Personalkosten ist, wird es zu ökonomischen Betrachtungen kommen, was sich eher rechnet. Eine Stelle mehr, oder ein Abschlag mehr. Übergangs- und Ausnahmeregelungen sind ein weiteres Einfallstor zur legalen Unterlaufung der Untergrenzen – gerade, wenn beide Vereinbarungsparteien kein Interesse an einer guten und wasserdichten Personaluntergrenze haben. Th.Böhm

Gesetz: Mehrkostenvereinbarung Die Vertragsparteien treffen eine Rahmenvereinbarung, welche Mehrkosten durch die Finanzierung der Pflegepersonaluntergrenzen entstehen. Die Mehrkosten sind durch krankenhausindividuelle Zuschläge zu berücksichtigen, soweit die Pflegepersonaluntergrenzen nicht bereits finanziert werden. Die krankenhausindividuellen Zuschläge sind zeitlich befristet. Th.Böhm

Gesetzesbegründung: Finanzierung „Grundsätzlich ist der für die Versorgung erforderliche Pflegepersonalaufwand bereits in der Kalkulation des DRG Systems berücksichtigt. (…) Auch die ab dem Jahr 2019 vorzunehmende Erhöhung des Pflegezuschlags um die zweckentsprechend verwendeten Mittel der des Pflegestellenförderprogramms kommt der verbesserten pflegerischen Versorgung zugute. (…) Maßgeblich für den zu vereinbaren Umfang der Zuschläge ist, inwieweit die Mehrkosten der Pflegepersonaluntergrenzen noch nicht in den bereits bestehenden Entgelten enthalten sind. (…) Es soll gewährleistet werden, „dass die Finanzierung allen Krankenhäusern zu Gute kommt und dass Krankenhäuser, die die Untergrenzen bislang nicht eingehalten haben, nicht gegenüber Krankenhäusern finanziell bevorteilt werden, die die Pflegepersonaluntergrenze bereits in der Vergangenheit erfüllt haben.“ Nach Ablauf der individuellen Vereinbarungen mit dem Krankenhaus sollen die Zuschläge erhöhend auf den Landesbasisfallwert wirken, soweit die Mittel nicht in Zusatzentgelte überführt werden. Th.Böhm

Bewertung: Finanzierung Grundlegende Fehleinschätzung: Der „Personalaufwand“ sei in den DRGs korrekt „berücksichtigt“. DRGs sind kein Kostenerstattungssystem, sondern ein Preissystem. Kein Soll, sondern ein Ist (Durchschnitt der Kalkulationshäuser) Nur als Relativgewicht Wieviel Kosten damit finanziert sind, hängt im Wesentlichen von der Höhe der Landesbasisfallwerte ab. Seit Jahren zunehmende Lücke zwischen den Preissteigerungen, insbesondere den Tariferhöhungen und der Erhöhung der Landesbasisfallwerte. Sogar gesetzlich festgelegt: nur ein Teil der Preis- und Tarifsteigerungen darf berücksichtigt werden. Th.Böhm

Bewertung: Finanzierung Vereinbarte Mehrkosten nur befristet: Zwar kostensparend aber absurd: Die Kosten fallen ja nicht irgendwann weg. Vermutlich soll wieder die Fehlkonstruktion bemüht werden, dass sie irgendwann in den DRGs berücksichtig werden. Überführung in Landesbasisfallwert: Folge: alle Krankenhäuser werden gleichmäßig bedacht, egal, ob sie mehr Personal schaffen oder nicht. Eine Zweckbindung gibt es dann ebenfalls nicht mehr. Th.Böhm

Bewertung: Finanzierung Wie soll die Vermeidung einer Bevorzugung von KHs, die die Grenzen bisher nicht eingehalten haben, funktionieren? Zuschlag für alle?? Durchschnittsbildung?? Lässt sich bei einem Mischsystem aus DRG-Vergütung und Mehrkostenzuschlag nicht sauber lösen. Geht nur, wenn man die Personalkosten für Pflege spitz abrechnet und aus der DRG-Vergütung herausnimmt. Th.Böhm

Gesetz: Pflegezuschlag und Pflegeförderprogramm Der Pflegezuschlag von 500 Millionen € wird um den Betrag der zweckentsprechend verwendeten Finanzmittel des Jahres 2018 aus den Pflegestellenförderprogramm erhöht. Th.Böhm

Bewertung Pflegezuschlag Der Pflegezuschlag ist nur eine Umbenennung des bisherigen Versorgungszuschlages in gleiche Höhe (500 Mio. €) Nur die Verteilung ist anders. Die Mittel aus dem Pflegeförderprogramm, sollten auch bisher bei den Krankenhäusern verbleiben. Keine zusätzlichen Mittel! Maximal 300 Mio. € und nicht wie behauptet 330 Mio. €, weil die Krankenhäuser 10% selber finanzieren müssen. Vermutlich aber viel weniger, weil das Pflegeförderprogramm mit großer Sicherheit nicht ausgeschöpft wird. Das Krankenhaus kann mit den Geldern machen, was es will (z.B. neue Baustellen eröffnen). Der Pflegezuschlag (ob 500 Mio. € oder 800 Mio. €) ist reiner Etikettenschwindel, (und keine Belohnung) denn das Geld wird nur entsprechend der Kosten für Pflege eines Krankenhauses verteilt. Th.Böhm

Bewertung Pflegezuschlag Rechenbeispiel: Von zwei ansonsten völlig identischen Krankenhäuser hat das eine 400, das andere 440 Pflegekräfte (Kosten je PK 60.000). Das erste Krankenhaus bekommt 1,08 Mio. € Pflegezuschlag, das andere 1,19 Mio. €. Das zweite Krankenhaus hat aber 2,4 Mio. € mehr Pflegepersonalkosten. Worin soll der Anreiz liegen für 110.000 € mehr Zuschlag, 2,4 Mio. € mehr Kosten zu akzeptieren? Im Zweifelsfall verzichtet das Krankenhaus auf die 110.000 € und spart 40 Stellen ein. Th.Böhm

„Pflegesensitive Bereiche“ Das Überraschungsei: „Pflegesensitive Bereiche“ Th.Böhm

Was sind pflegesensitive Bereiche? Gesetzesbegründung: „Als pflegesensitive Krankenhausbereiche sind aus Erwägungen des Patientenschutzes und der Qualitätssicherung in der Versorgung solche zu verstehen, für die ein Zusammenhang zwischen der Zahl an Pflegerinnen und Pflegern und dem Vorkommen pflegesensitiver Ergebnisindikatoren, sogenannter unerwünschter Ereignisse besonders evident ist. Dies bedeutet, dass pflegesensitive Krankenhausbereiche für unerwünschte Ereignisse besonders anfällig sind, soweit dort eine Pflegepersonalunterbesetzung vorliegt.“ Th.Böhm

Schreyögg: PSEI PSEI = Pflegesensitive Ergebnisindikatoren = 11 Diagnosen, die auf Pflegekomplikationen hinweisen Dekubitus, Harnwegsinfekt, Pneumonie, Thrombose, Gastritis/Geschwür/Magenblutung, Sepsis, Schock/Herzstillstand, ZNS-Komplikationen, Wundinfektionen, Lungenversagen, Mortalität Aber: Keine Unterscheidung, ob vorbestehend oder im KH erworben (außer bei Pneumonie) oder in Funktionsbereichen verursacht Viele fehlen, weil keine ICD dafür existiert: Medikamentenfehlgabe, Stürze, … Th.Böhm

Schreyögg: Sensitive Abteilungen Zuordnung PSEI zu Fachabteilungen über Abrechnungsdaten Zuordnung Personalstärke zu Abteilungen über Qualitätsberichte G-BA Besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der PSEI und der geringen Personalstärke (Pflegestunden pro Sicht) handelt es sich um eine pflegesensitive Abteilung 15 Pflegesensitive Abteilungen: Innere, Geriatrie, Hämatologie, Gastroenterologie, Allg. Chirurgie, Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Gefäßchirurgie, Herzchirurgie, Urologie, Orthopädie, Neurologie, Strahlenheilkunde, Dermatologie, Zahnheilkunde (68,5% der Patienten) Th.Böhm

Schreyögg: Zusammenhang zw. PSEI und Personalbelastungszahl Th.Böhm

Schreyögg: Personalbedarf Ermittlung des Normbereichs der Personalbelastung Belastungszahlen der „sensitiven“ Abteilungen die über der 90%-Grenze (wahlweise über der 75%- Grenze) liegen, sollen an diese Grenze herangeführt werden Th.Böhm

Schreyögg: 90% oder 75% Th.Böhm

Schreyögg: Personalbedarf Personalbedarf bundesweit: 1222 bis 1315 VK (90% Grenze) 5616 bis 6043 VK (75% Grenze) Ergebnis: je nach Abteilung und „pflegesensitiven Ergebnisindikatoren“ kann man weniger Komplikationen erwarten. In den angeführten Beispielen bewegt sich die Verringerung der Komplikationen zwischen 7% und 14%. Th.Böhm

Kritik Gutachten Schreyögg: VK-Zahl GESUNDHEITSPERSONALBERECHNUNG und Qualitätsberichte statt „Daten des Gesundheitswesens“ In beiden: Berufsgruppe Gesundheitsberufe Incl. Funktionsdienst, OTAs, Rettungsdienst, Hebammen Incl. Psychiatrie und Psychosomatik Angeblich RK-Schwestern nicht erfasst 277.676 (2014) statt 365.000 – 388.000 Pflege am Bett noch weniger Je mehr VK, umso geringer die Belastung Th.Böhm

Kritik Gutachten Schreyögg: Daten Qualitätsberichte Laut Schreyögg bestehe kein Interesse zu hohe Zahlen anzugeben. Das Gegenteil ist der Fall! Daten sind extrem ungenau Fachabteilungen sind extrem unterschiedlich organisiert Th.Böhm

Daten aus Qualitätsberichten Neurochirurgie Th.Böhm

Daten aus Qualitätsberichten (Klinikum Stuttgart) Allgemeine Innere 3572 Patienten, 54,1 VK, Belastungskennzahl: 1:66 Allg. Chirurgie: 1898 Patienten, 84 VK Belastungskennzahl: 1:22,6 Th.Böhm

Kritik Gutachten Schreyögg: Belastungskennzahl Methode der Belastungsmessung Berücksichtigt nicht: Betten Unterschied leere/belegte Betten, Mehrbelastung durch Fallzahlsteigerung bei gleichzeitiger Verweildauerverkürzung, Schweregrad, Demografie Belegte Betten/Pflegetage Mehrbelastung durch Fallzahlsteigerung bei gleichzeitiger Verweildauerverkürzung, Schweregrad, Demografie Fallzahl Schweregrad, Demografie Zähler zu niedrig, Nenner zu hoch = Ergebnis falsch niedrig Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -1 Tatsächlich fehlen 60.000-70.000 VK Erfasst nur 68,5% aller Patienten in deutschen Krankenhäuser. Umgekehrt heißt das, dass für die Pflegekräfte, die die restlichen 31,5% der Patienten versorgen (also knapp ein Drittel), weiterhin keine Personalvorgaben existieren Problem der fehlenden Pflegekräfte in überschaubaren Bahnen Natürlich auch mit einem deutlich geringeren Kostenaufwand. Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -2 Untergrenzen beziehen sich nur auf einen Teil der Kliniken, Fachabteilungen und Pflegekräfte Großteil weiterhin Sparopfer. Selbst wenn solche Anhaltszahlen verbindlich wären, und bei Unterschreitung Abschläge zurückgezahlt werden müssten, hätten die Geschäftsleitungen die Möglichkeit, durch geschickte Umverteilung der Pflegekräfte die Norm zu erfüllen. Folge wäre, dass die Arbeitsbelastung bei den Pflegekräften in den nicht pflegesensitiven Bereichen noch weiter ansteigen würde und dass die Mittelverwendung nicht wirklich kontrolliert werden könnte Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -3 Es wird nicht von einer optimalen Pflege ausgegangen wird, sondern lediglich vom Kappen von „Ausreißern“. Umgekehrt bedeutet das, dass ein Großteil der Komplikationen akzeptiert wird (zwischen 93% und 86%). Dies ist inakzeptabel! Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -4 Fokus liegt ausschließlich bei der Reduzierung von Komplikationen und ob man bei der Einführung von solchen Untergrenzen in bestimmten Abteilungen eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses erreichen kann. Tatsächlich geht es bei Personalbemessung immer auch um die Reduzierung der Belastung der Beschäftigten und um menschengerechte Arbeitsbedingungen. Hierunter leiden aber nicht nur diejenigen, die über der 90%/75%- Grenze liegen und nicht nur die in „pflegesensitiven“ Bereichen. Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -5 Wenn die VK-Zahl fixiert und die Unterschreitung mit Abzügen bestraft wird, werden sich die Einsparanstrengungen der Geschäftsleitungen auf die Lohnhöhe und den Versuch Tarife abzusenken oder zu vermeiden, richten. Das lässt sich nur vermeiden, wenn die tatsächlichen Lohnkosten der notwendigen VK-Zahlen des einzelnen Krankenhauses refinanziert werden. Th.Böhm

Zusammenfassung Kritik Gesetz/Schreyögg -6 Untergrenzen beziehen sich nur auf die Pflege und nicht auf andere Berufsgruppen nicht einmal auf die sonstigen therapeutischen Berufsgruppen, wie im PsychVVG Th.Böhm

Schlussfolgerungen -1 Insgesamt geht es mit dem Gesetzentwurf deutlich erkennbar darum, das riesige Problem der Unterbesetzung und Überlastung im Pflegebereich mit all seinen Auswirkungen auf eine gute Patientenversorgung möglichst klein zu rechnen und damit kostengünstig zu machen. Im besten Fall verschlechtert sich die finanzielle Lage der Krankenhäuser noch mehr. Im schlechtesten Fall werden den Krankenhäusern alle Möglichkeiten gegeben die Regelungen zu unterlaufen. Th.Böhm

Schlussfolgerungen -2 Es bleibt also dabei: Eine Personalbemessung muss flächendeckend sein und sie muss (außerhalb der DRGs) voll ausfinanziert sein. Maßstab müssen eine optimale Patientenversorgung und menschenwürdige Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten sein. Die einfachste Form wäre eine „PPR plus 10%“ finanziert außerhalb der DRGs Spitzabrechnung am Jahresende mit Rückzahlpflicht bei Unterschreitung der Anhaltszahlen mit Konsequenzen in Bezug auf die abgeforderte Leistung (Reduzierung der (Wahleingriffs-)Patienten Th.Böhm

Wer sich nicht wehrt, Lebt verkehrt! Macht was draus! Schlussfolgerungen -3 Wer sich nicht wehrt, Lebt verkehrt! Macht was draus! Th.Böhm