„Traumata und Traumafolgestörungen“ Diagnostik und Screening Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie LVR-Klinikum Universität Duisburg-Essen

Gliederung Was bedeutet „Trauma“ im psychischen Sinne? Risiko- und Schutzfaktorenfaktoren für die Entwicklung einer Traumafolgestörung Diagnose der Traumafolgestörung - Welche gibt es? - Klinisches Interview - Screeningmethoden

Was bedeutet Trauma im psychischen Sinne?

Überfälle

Innerfamiliäre Gewalt und sexueller Mißbrauch Nährboden für Angst

Mögliche Traumatisierungen Gewalttaten (sex. Gewalt, Körperverletzung, versuchte Tötungsdelikte, Raubüberfälle, etc.) Unfälle Naturkatastrophen Berufsbedingte Traumatisierungen (Banken, Lokführer, Polizei, Feuerwehr, medizinischer Bereich etc.) Plötzlicher Tod (durch: Straftat, Unfall etc.) nahe stehender Personen Lebensbedrohliche Erkrankung, medizinische Maßnahmen Bedrohung durch Kriegsereignisse, Folter Zeugenschaft bei schwerwiegenden Ereignissen Etc.

Trauma-Begriff nach ICD-10 „ ....... ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde... “ (WHO 1994)

Trauma-Begriff nach DSM Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten A 2: Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. (bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern)

Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eine PTBS zu entwickeln? (Angaben gemäß der Leitlinie PTBS AWMF: www.awmf.org) Die Häufigkeit ist abhängig von der Art des Traumas Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung Ca. 50% Prävalenz bei Kriegs- und Vertreibungsopfern Ca. 25% nach anderen Gewaltverbrechen Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen ….. 12

Häufigkeit verschiedener Trauma und Lebenszeitprävalenz für PTBS (Kessler et al 1995) 15- bis 65-jährige Art Häufigkeit Prävalenz % % Vergewaltigung 5,5 55,5 Sex. Belästigung 7,5 19,3 Krieg 0,2 25,0 Waffengewaltandrohung 12,9 17,2 Körperliche Gewalt 9,6 1,7 Unfälle 19,4 7,6 Zeuge( Unfälle, Gewalt) 25,0 7,0 Feuer/Naturkatastrophen 17, 1 4,5 Misshandlung/sex. Gewalt in der Kindheit 4,0 35,4

Risiko und Schutzfaktoren

Schutzfaktoren (Resilienz) Widerstandsfähigkeit Psychische Robustheit Spannkraft unter der Bedingung von Risiko, Bedrohung und ungünstigen Lebensumständen

Resilienz Merkmale des Individuums (ausgeglichenes Temperament, Intelligenz, Offenheit) Merkmale der Familie (Vorhandensein einer engen Bindung) Merkmale des sozialen Umfelds (fürsorgliche Personen im erweiterten Umfeld)

Effekte eines traumatischen Stressors abhängig von: Resilienz Erlernten Bewältigungsstrategien Externalen Quellen körperlicher, emotionaler und sozialer Unterstützung Selbstwirksamkeitserleben Äußerer Sicherheit

- anhaltender Stress, Zunahme der Symptome, Aufrechterhaltung der Risikofaktoren Prätraumatische RF - soziodemographisch: weibl. Geschlecht, jüngeres Alter, Vorbestehen psychischer Erkrankungen, frühere Traumatisierungen, Peritraumatische RF - Traumaschwere, bestimmte Merkmale, plötzliches Auftreten, subjektiv wahrgenommene Bedrohung, peritraumatische Dissoziation? Posttraumatische RF - anhaltender Stress, Zunahme der Symptome, Aufrechterhaltung der Vermeidung, wahrgenommene soziale Unterstützung, Zusammenfassend: Entwicklung posttraumatischer Störungen hängt erheblich davon ab, wie der Betroffene das Ereignis wahrnimmt und bewertet (z.B. wahrgenommene Lebensgefahr) und ob der Betroffener nach dem Ereignis Umstände vorfindet, die ienr raschen psychsozialen Erholung förderlich sind

Diagnose der Traumafolgestörung

Spektrum möglicher Entwicklungswege nach einem Trauma Essstörungen Suchterkrankungen Angststörungen Depressionen PTSD TRAUMA Somatoforme St. DESNOS Pers.störungen Sonst. Psych. St. Dissoziative St. Keine Psychopath.

ICD-Diagnosen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (F43.2 Anpassungsstörung) F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung DESNOS (F43.8)

Typische Symptomatik F43.0 und F43.1 Gekennzeichnet durch 3 Symptomkomplexe Intrusionen (immer wieder einschießende Bilder, Gerüche, Gedanken etc.), Albträume.. Vermeideverhalten (Vermeidung von Orten, Personen aber auch Gefühlen ..) Hyperarousal (Schreckhaftigkeit, Konzentrations- störungen, Reizbarkeit, Schlafstörungen etc.)

F43.0 und F43.1 F43.0 F43.1 0-72 Stunden nach Ereignis Längstens 72 Stunden n.E. F43.1 > 3 Monate n. E. Innerhalb 6 Monaten n.E.

Anpassungsstörung Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung im Allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindert Treten während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen auf Die Belastung kann das soziale Netz des Betroffenen beschädigt haben (wie bei einem Trauerfall oder Trennungserlebnissen) oder das weitere Umfeld sozialer Unterstützung oder soziale Werte (wie bei Emigration oder nach Flucht) Sie kann auch in einem größeren Entwicklungsschritt oder einer Krise bestehen (wie Schulbesuch, Elternschaft, Misserfolg, Erreichen eines ersehnten Zieles und Ruhestand) Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität spielt bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine bedeutsame Rolle, es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre Die Anzeichen sind unterschiedlich und umfassen: depressive Stimmung, Angst oder Sorge, ein Gefühl bestehen, mit den alltäglichen Gegebenheiten nicht zurechtzukommen, diese nicht vorausplanen oder fortsetzen zu können. Störungen des Sozialverhaltens können insbesondere bei Jugendlichen ein zusätzliches Symptom sein.

Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F62.0) andauernde, wenigstens über zwei Jahre bestehende Persönlichkeitsänderung Die Belastung muss extrem sein, dass die Vulnerabilität der betreffenden Person als Erklärung für die tief greifende Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht in Erwägung gezogen werden muss Die Störung ist durch eine feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständigem Bedrohtsein und Entfremdungsgefühl, gekennzeichnet. Eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung vorausgegangen sein. Inkl.: Persönlichkeitsänderungen nach: andauerndem Ausgesetztsein lebensbedrohlicher Situationen, etwa als Opfer von Terrorismus andauernder Gefangenschaft mit unmittelbarer Todesgefahr Folter Katastrophen Konzentrationslagererfahrungen

DESNOS Distress after extrem stress not otherwise specified A: Strg. Der Regulierung des affektiven Erregungszustan- des ( chron. Affektdysregulation, Schwierigkeit, Ärger zu modulieren, selbstdestruktives und suizidales Ver- halten, Schwierigkeiten im Bereich des sex. Erlebens, impulsives und risikoreiches Verhalten) B: Strg. der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins ( Am- nesie, Dissoziation) C: Somatisierung

DESNOS D: chron. Persönlichkeitsveränderungen ( Selbstwahr- nehmung: Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Selbstwirk- samkeitserleben reduziert, Gefühle fortgesetzter Schä- digung E: Veränderung in Bedeutungssystemen ( Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit, Verlust der bisherigen Lebens- überzeugung

Symptome bei Kindern und Jugendlichen Somatoforme Symptome u. körperliche Krankheiten Angst (Dunkelheit, Monster, Allein sein) Aggressives und autoaggressives Verhalten Verlust von prätraumatischen Fähigkeiten Selbstschädigendes Verhalten (Drogen, SVV) Kinder unter 4 Jahren: Dysregulation es. Affektes, des Essens, des Schlafens, des Sozialverhaltens

Spezielle psychotherapeutische Diagnostik Screening und Diagnostik von Risikofaktoren Traumaspezifisches Klinisches Interview Einsatz psychometrischer Instrumente Einsatz strukturierter diagnostischer Interviews (z.B. SKID) Verlaufsbeobachtung

Traumaspezifisches Interview Symptomerhebung( Psychopathologie/ somatische Beschwerden) Bisheriger Verlauf incl. Behandlungen Kognitionen zum traumatischen Ereignis Vortraumatisierungen Soziale Unterstützungssysteme Psychische Komorbiditäten Relevante körperliche Erkrankungen Frühere psychische Erkrankungen Peritraumatische Dissoziation „Täterkontakt“ Anstehende oder laufende Gerichtsverfahren

Fragebögen/Standardisierte Interviews

Strukturierte Interviews: Kinder u. Jugendliche Instrumente Autoren ab Bemerkungen Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) Costello, Angold & Fairbank, 1998 9 Jahren Diagnostik und Schwere psychiatrischer Störungen Childhood PTSD Interview Fletscher, 1996 k. A. An DSM angelehnt Child Posttraumatic Stress Reaction Index (CPTS-RI) Frederick, Pynoos & Nader, 1992 7 Jahren Nicht an ICD oder DSM angelehnt. Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) Nader et al., 1996 An DSM-IV angelehnt Diagnostic Interview for Children and Adolescents – Revised (DICA-R) Reich, Shayka & Taibleson, 1991 6 Jahren und ab 13 Jahren Diagnose nach DSM-IIR und DSM-IV möglich Deutschsprachig Interviews zu Belastungsstörungen bei Kindern u. Jugendlichen (IBS-KJ) Steil & Füchsel, 2006 An DSM und ICD angelehnt Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS) Unnewehr et al., 1995 6 Jahren An DSM-IV und ICD-10 orientiert Essener Trauma-Inventar (ETI-KJ) Tagay et al., 2011 12-17 Jahren An DSM-IV angelehnt, erfasst Akute Belastungsstörung und PTSD.

Standardisierte Fragebögen: Kinder u. Jugendliche Instrumente Autoren ab Bemerkungen Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) Briere, 1996 8 Jahren Enthält Subskalen zu PTSD Symptomen, nicht an DSM-Kriterien angelehnt Impact of Event Scale (Modifikation) Dyregrov et al., 1996 6 Jahren Weder an ICD noch an DSM orientiert: 3 Subskalen The Children`s Impact of Traumatic Events Scale-Revised (CITES-R) Wolfe et al., (1991) Posttraumatische Symptomatik nach sexuellem Missbrauch, nicht vollständig an DSM angelehnt The Child PTSD Symptom Scale (CPSS) Foa et al., 2001 7 Jahren An DSM-IV angelehnt, N=75 Schulkinder 2 Jahre nach Erdbeben befragt, 8-15 Jahre (M=11,8 Jahre) The Cildren`s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13) Perrin et al., 2005 Weder an ICD noch an DSM angelehnt, N=63 Unfallpatienten (10-16 Jahre), N=52 körperlich Kranke (7-15 Jahre), hohe PTSD Prävalenzen Child PTSD Reaction Index (CPTS-RI) Frederick et al., 1992 Berechnung eines Summenscores, keine exakte Anlehnung an DSM bzw. ICD Deutschsprachig Landolt Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) Tagay et al., 2011 12-17 Jahren An DSM-IV angelehnt, erfasst Akute Belastungsstörung und PTSD.

Zusammenfassung Selbstbeurteilungsfragebögen sollten das A-Kriterium unbedingt berücksichtigen. Besonders wichtig ist die Erhebung des A1-Kriteriums; das A2-Kriterium hingegen besitzt nur einen geringen prädiktiven Wert für eine PTSD (Breslau & Kessler, 2001). Die geringste PTSD-Prävalenz zeigt sich dann, wenn alle DSM-IV-Kriterien (A-F) erfüllt sind (Boals & Hathaway, 2010). Die hohe Komorbidität bei Traumafolgestörungen sollte stets diagnostisch untersucht werden (Kessler et al., 2005; Maercker, 2009). „Gold-Standards“ zur Sicherstellung von Diagnosen sind Strukturierte Interviews: z.B. SKID (Wittchen et al., 1997) und für den Bereich Kinder und Jugendliche der IBS-KJ (Steil & Füchsel, 2006). Beide Interviews orientieren sich an DSM-IV.

Zusammenfassung Das Essener Trauma-Inventar (ETI) wie auch das Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) können sehr valide und reliabel traumatische Ereignisse und Traumafolgestörungen streng nach DSM-IV messen (Tagay et al., 2007; Tagay et al., 2010; Hauffa et al., 2010). Beide liegen sowohl als Interview als auch Fragebogen vor. Es gibt eine enge Beziehung zwischen körperlichen Beschwerden und Traumatisierung. Bei Menschen mit auffällig vielen somatoformen Beschwerden sollte eine mögliche Traumagenese in Betracht gezogen werden (Sack et al. 2007, J Nerv Ment Dis; Tagay et al. 2004, PPmP; Tagay, Schlegl, Senf 2010, Eur Eat Disord Rev).

Essener Trauma-Inventar (ETI) Tagay et al Essener Trauma-Inventar (ETI) Tagay et al., ZPPM Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) Tagay et al., 2011, ZKJP ETI und ETI-KJ inzwischen auch als Interview vorhanden! The ETI is a self-report measure to assess traumatic events and psychotraumatic disorders. It is designed to screen for acute stress disorder as well as for posttraumatic stress disorder and to measure the severity of both disorders. The Items of ETI are based on the DSM-IV criteria for ASD and PTSD. ETI is divided into five sections: Part 1 is a trauma checklist, where the respondents are asked weather they experienced the event personally or as a witness. Aftwerwards respondents shall define their most upsetting traumatic event. In Part 2 questions specifically ask about when it happened, if anyone was injured, perceived life threat, and whether the event resulted in helplessness or terror. Six questions (yes-no response format) covering DSM A1+A2 criteria Part 3 assesses the ASD and PTSD symptoms. Respondents are asked to rate frequency of the symptom from 0 ("not at all") to 3 ("very often"). The third part comprises four sub-scales measuring intrusion (e.g. “Has it ever happen to you that you felt like living through the event suddenly again?”), avoidance (e.g. “Have you tried not to think about the event, not to talk about it or to supress feelings about it?”) and hyperarousal (e.g. “Were you overly alert (e.g. checking to see who is around you, having a phone close-by for calling help if it was necessary)?”). The fourth subscale screens for dissociative symptoms (e.g. “Did your sense of time change, as if everything was happening in slow motion?”) which are required according to the criteria for Acute Stress Disorder (ASD; American Psychiatric Association, 1994, 308.3). Part 4 asses additionally typical physical symptoms and the respondents are asked to rate the actual stress caused by the traumatic event. Twenty-three items assessing posttraumatic symptoms (DSM IV B+C+D-Criterion) on a four-point Likert scale (0=never, 1=seldom, 2=often, 3=very often). Part 5 contains questions concerning the impairment caused by the symptoms in different areas of functioning. Nine items (yes-no response format) measuring symptom-related impairment in daily life (DSM IV F-Criterion) Additionally to the ETI adult version (18 years and older), there is a special version for children and adolescents available (aged 12-17 years). The questionnaire is recommended for use in every population group and is available in 8 different languages e.g. English and Chinese). The ETI scores are calculated by adding the item-scores of section three. Sections one, two and four are used to evaluate the trauma and the clinical relevance of the traumatic experience which is mandatory for diagnosing PTSD or ASD. Reliability (Cronbachs alpha: α=.95) was excellent (Tagay et al., 2007). ETI mittlerweile in 15 Sprachen vorhanden! ETI-KJ in 10 Sprachen!

ETI / ETI-KJ: Beschreibung und Aufbau Ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung psychotraumatischer Ereignisse und posttraumatischer Störungen (Akute Belastungsstörung und PTSD). Das ETI setzt sich aus 47 Items zusammen (ETI-KJ: 43 Items), die streng an den Kriterien des DSM-IV orientiert sind. ETI / ETI-KJ lässt sich in fünf Teile gliedern: Modul I: Traumaliste (15 Items für ETI und 12 Items für ETI-KJ) Modul II: Zeitliche Einordnung des schlimmsten Ereignisses, A-Kriterium Modul III: 23 Symptomfragen (aus 4 Bereichen) Modul IV: körperliche Symptomatik, Schwere der Gesamtsymptomatik zeitliche Einordnung der Symptome Modul V: Beeinträchtigung im Alltag (verschiedene Funktionsbereiche: z.B. sozial, beruflich)

allgemeine Besonderheiten Das gilt für Patienten und Therapeuten!